周宏 郝志梅

[摘要] 近年來(lái)，醫(yī)患糾紛數(shù)量呈急劇上升的趨勢(shì)，甚至升級(jí)演變成醫(yī)鬧。其不僅嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)療秩序與社會(huì)和諧安定，而且使醫(yī)患關(guān)系更加惡化。因此，如何預(yù)防與解決醫(yī)鬧成為一個(gè)亟待解決的重點(diǎn)。該研究對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)鬧的發(fā)生情況以及解決策略的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)與分析，以期更加全面地了解醫(yī)鬧問(wèn)題，改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系，并為預(yù)防醫(yī)鬧的發(fā)生提供思路。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)鬧;國(guó)內(nèi)外研究;醫(yī)患糾紛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（b）-0113-03

[Abstract]? In recent years， the number of doctor-patient disputes has risen sharply， and some of them have even evolved into "medical disturbance". It not only seriously affects the normal medical order and social harmony， but also worsenes the doctor-patient relationship. Therefore， how to prevent and solve "medical disturbance" has become an urgent focus. This study summarizes and analyzes the relevant researches on the occurrence and resolution strategies of domestic and foreign "medical disturbance" .We can have a more comprehensive understanding of the "medical disturbance" problem， with a view to improving the current medical environment and the relationship between doctors and patients， and providing some ideas for preventing the occurrence of "medical disturbance".

[Key words] Medical disturbance; Domestic and foreign studies; Doctor-patient dispute

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)鬧事件頻發(fā)，覆蓋了多個(gè)省市地區(qū)，方式多種，影響惡劣?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，截止2016年底我國(guó)醫(yī)療糾紛總數(shù)達(dá)3933萬(wàn)件。另?yè)?jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)鬧事件高達(dá)27次。醫(yī)鬧問(wèn)題一直是各領(lǐng)域?qū)＜谊P(guān)注的焦點(diǎn)，該文就其概念、方式、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1? 醫(yī)鬧的概念及方式

醫(yī)鬧一般指患者、家屬和其他有關(guān)人員利用醫(yī)療事故或?qū)︶t(yī)療服務(wù)的不滿，以暴力或威脅方式尋求賠償?shù)男袨?。其方式可概括?種，分別是傷害、擾亂秩序、殺害以及其他?！皞Α笔侵感袨槿藢?duì)醫(yī)務(wù)人員使用暴力，如毆打和侮辱醫(yī)生，但并未造成人員死亡?！皵_亂秩序”是指實(shí)施者阻礙了醫(yī)院的工作進(jìn)程，例如擺放尸體，燃燒紙錢(qián)等。“殺害”是指造成醫(yī)務(wù)人員死亡?！捌渌笔侵干厦嫖刺岬降呐e動(dòng)[1]。

2? 醫(yī)鬧的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.1? 醫(yī)鬧發(fā)生情況

近20年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟與醫(yī)鬧事件都呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。陳奇策等[2]對(duì)溫州市兩所綜合性醫(yī)院的醫(yī)療場(chǎng)所暴力發(fā)生情況進(jìn)行了了解，結(jié)果顯示醫(yī)療場(chǎng)所心理暴力發(fā)生率為60.2%，身體暴力為18.5%，總體發(fā)生率達(dá)65%。而在另一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員遭受過(guò)謾罵和身體暴力的比例分別為80%和25%[3]。姚澤麟等[4]對(duì)收集到的“醫(yī)鬧”新聞案例進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)56.7%的“醫(yī)鬧”事件出現(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院。在實(shí)施者性別方面，男性施暴率較高，為61.4%。方露等整理分析了2013-2016年媒體報(bào)道典型傷醫(yī)事件，發(fā)現(xiàn)傷醫(yī)事件主要集中在中東部，5～8月為事件高發(fā)期，等級(jí)較高的醫(yī)院和急診室為傷醫(yī)主要場(chǎng)所[5]。

2.2? 醫(yī)鬧成因和解決策略

對(duì)于醫(yī)鬧的成因以及如何解決醫(yī)鬧的研究方向較為廣泛，包括醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)等方面，不同專(zhuān)家學(xué)者研究醫(yī)鬧問(wèn)題的視角也有所不同。綜合文獻(xiàn)的觀點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：

2.2.1 法律方面? 從法律角度一般將醫(yī)鬧稱(chēng)為“非理性的維權(quán)行為”。由于法律自身存在滯后于現(xiàn)實(shí)的特點(diǎn)，致使用法律來(lái)解決醫(yī)鬧問(wèn)題容易出現(xiàn)無(wú)法全部對(duì)應(yīng)的情況。時(shí)樂(lè)平認(rèn)為，完善醫(yī)療糾紛法律建設(shè)是治理醫(yī)鬧對(duì)策之一，其中包括對(duì)法治觀念的強(qiáng)化，制定新法律，完善衛(wèi)生法律體系，同時(shí)還包括醫(yī)療糾紛的鑒定、解決和賠償制度的完善[6]。

2.2.2 法經(jīng)濟(jì)學(xué)角度? 寧鈺欣[7]認(rèn)為經(jīng)濟(jì)利益的沖突是醫(yī)療糾紛的根源，同時(shí)我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療資源的扶持力度不夠，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，患者就醫(yī)成本過(guò)高等多種因素導(dǎo)致目前的醫(yī)鬧事件頻繁發(fā)生。除了要加大政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的資金支持，從根源上緩和經(jīng)濟(jì)利益沖突外，還可以學(xué)習(xí)國(guó)外在處理醫(yī)鬧問(wèn)題上的治理成果，引入ADR模式、設(shè)立獨(dú)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，不斷發(fā)展我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)，緩和醫(yī)患矛盾和金錢(qián)糾紛。

2.2.3? 社會(huì)學(xué)角度? 從社會(huì)學(xué)角度解釋醫(yī)鬧的成因，趙盼盼利用社會(huì)燃燒理論對(duì)醫(yī)患暴力沖突進(jìn)行了分析，認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)利益表達(dá)渠道不暢通以及現(xiàn)有糾紛解決機(jī)制不完善，弱勢(shì)群體的不滿得不到表達(dá)，只能隱藏在心里，形成“抽象憤怒”，若長(zhǎng)期集聚得不到化解，就會(huì)帶來(lái)大爆發(fā)。而當(dāng)前我國(guó)的自我協(xié)商、行政調(diào)解、司法援助3種方式都不夠完善，機(jī)制的不完善與患者對(duì)機(jī)制的不信任是醫(yī)患暴力沖突產(chǎn)生的重要“燃燒物質(zhì)”[8]。其次，大眾媒體的不實(shí)報(bào)道對(duì)醫(yī)鬧發(fā)生有很大影響。陳麗娜等認(rèn)為，部分新聞媒體為了追求轟動(dòng)效應(yīng)，進(jìn)行的往往是一些較為片面的報(bào)道，誤導(dǎo)社會(huì)輿論，造成醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重化。作為解決策略，大眾媒體應(yīng)該首先征得衛(wèi)生行政部門(mén)的同意，查清事實(shí)后再進(jìn)行報(bào)道[9]。

3? 國(guó)外研究現(xiàn)狀

3.1? 醫(yī)鬧發(fā)生情況

醫(yī)鬧不僅是中國(guó)的難題，也是世界性的問(wèn)題。國(guó)外關(guān)于衛(wèi)生工作場(chǎng)所暴力的研究較早，始于80年代。據(jù)調(diào)查顯示西班牙、意大利等國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員遭受非身體暴力的年發(fā)生率為38%～90%，遭受身體暴力的比例在11%～25%[10-11]。2018年的“Doctor Watch”報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2017年，德國(guó)醫(yī)生共遭受到288次醫(yī)鬧事件，遭到患者毆打的醫(yī)生達(dá)到總數(shù)的1/4，此外約有2 600宗精神侮辱方式的醫(yī)鬧。由此可見(jiàn)，醫(yī)鬧事件發(fā)生頻繁，醫(yī)生的工作環(huán)境存在繼續(xù)惡化的趨勢(shì)。

3.2? 醫(yī)鬧解決策略

在如何深入了解和解決這些問(wèn)題，國(guó)外研究一般圍繞醫(yī)患雙方關(guān)系模式、患者安全、醫(yī)療糾紛處理機(jī)制等方面展開(kāi)。

3.2.1? 醫(yī)患雙方關(guān)系模式? 依據(jù)醫(yī)療過(guò)程中兩方主動(dòng)性的差異，薩斯和荷德倫將醫(yī)方與患者之間的關(guān)系劃分為3種類(lèi)型：主動(dòng)-被動(dòng)、指導(dǎo)-合作、共同參與。在診療過(guò)程中，雙方的關(guān)系會(huì)隨著情況的變化而改變。Kaba R也指出，醫(yī)患關(guān)系將向以患者為中心發(fā)展，強(qiáng)調(diào)患者的掌控權(quán)，減少醫(yī)生的主導(dǎo)性。他主張醫(yī)生應(yīng)站在患者的角度去感知，維護(hù)和尊重患者，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

Reedert提出今后醫(yī)務(wù)人員的絕對(duì)權(quán)威地位會(huì)下降，醫(yī)療行業(yè)向“買(mǎi)方市場(chǎng)”邁進(jìn)，醫(yī)患之間的關(guān)系會(huì)越發(fā)類(lèi)似于“供應(yīng)商-消費(fèi)者”的形式，醫(yī)患兩邊的地位會(huì)慢慢趨向于對(duì)等。Smith指出，醫(yī)生需要全力履行其在專(zhuān)業(yè)的多個(gè)維度的義務(wù)，包括患者、社區(qū)和自身。通過(guò)授權(quán)醫(yī)生和患者，以實(shí)現(xiàn)尊重和自主，使衛(wèi)生系統(tǒng)的道德有效性最大化，從而減少醫(yī)療場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生。

3.2.2 注重患者安全、保障患者權(quán)益 1999年，美國(guó)的一項(xiàng)研究列出了美國(guó)公民主要死亡原因的排名，醫(yī)療差錯(cuò)排名第八，此項(xiàng)排名引起了美國(guó)大眾的熱議，2001年美國(guó)成立了質(zhì)量改進(jìn)和患者安全中心，同時(shí)建立了差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)。提倡提高醫(yī)療質(zhì)量，保證病人安全，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的發(fā)生。日本成立醫(yī)療事故信息研究委員會(huì)，該委員會(huì)包括醫(yī)生、律師和民間組織代表，協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)本國(guó)的醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，降低事故發(fā)生率，保障患者的各項(xiàng)權(quán)利。英國(guó)成立National Patient Safety Agency，制定并實(shí)施患者安全計(jì)劃。此外，還建立了國(guó)家不良事件，差錯(cuò)分析處理系統(tǒng)。對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在醫(yī)鬧的萌芽期阻止其發(fā)生。

世界衛(wèi)生組織2004年建立了“患者安全世界聯(lián)盟”，倡導(dǎo)全球行動(dòng)起來(lái)維護(hù)患者安全，保障其權(quán)益。同時(shí)，希望患者積極參與一切相關(guān)工作，患者常常是悲劇性醫(yī)療失誤的受害者，他們自己的親身經(jīng)歷更具有發(fā)言權(quán)，更能為衛(wèi)生保健工作者、管理者和決策者提供建設(shè)性的改進(jìn)意見(jiàn)。這類(lèi)改進(jìn)意見(jiàn)的提出和實(shí)施能有效解決一部分醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系，減少暴力事件的發(fā)生。

3.2.3 醫(yī)療糾紛處理機(jī)制? 從世界各國(guó)醫(yī)療問(wèn)題的實(shí)踐來(lái)看，各國(guó)在解決機(jī)制方面有著共同點(diǎn)，即協(xié)商，行政調(diào)解，法律訴訟等方式。美國(guó)采取雇主自愿選擇是否為雇員購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)以及私人購(gòu)買(mǎi)構(gòu)成。醫(yī)生自愿決定是否購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)以備不時(shí)之需。當(dāng)醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾甚至發(fā)生沖突后，可通過(guò)第三方調(diào)解、仲裁、最后采取審前委員會(huì)篩查制度，避免了濫訟和纏訟的發(fā)生。英國(guó)采取政府為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)是的形式，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)利用醫(yī)療服務(wù)組織獨(dú)立審查和啟動(dòng)醫(yī)療巡視員投訴系統(tǒng)。如需索賠，則將案件提交法院，由保險(xiǎn)公司支付。日本醫(yī)生會(huì)為參會(huì)醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體專(zhuān)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。如果醫(yī)患之間發(fā)生沖突，雙方當(dāng)事人會(huì)采取對(duì)話協(xié)商、法院解決、醫(yī)師協(xié)會(huì)三種解決方式。大部分醫(yī)療糾紛是由醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付的方式解決的。在此過(guò)程中，醫(yī)師協(xié)會(huì)將對(duì)醫(yī)療損害的賠償責(zé)任和賠償進(jìn)行審查和評(píng)估。新加坡解決途徑主要有采取訴訟的方式以及調(diào)解方式。

4? 結(jié)論

綜上所述，國(guó)外對(duì)醫(yī)鬧的發(fā)生狀況研究較多，醫(yī)鬧的成因以及解決策略一般從醫(yī)患雙方關(guān)系模式、患者安全等方面討論。我國(guó)關(guān)于醫(yī)鬧的研究多為某醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)鬧現(xiàn)狀、影響因素。并從經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面歸納醫(yī)鬧的原因，并提出了解決辦法。然而醫(yī)鬧是一種社會(huì)現(xiàn)象，其誘發(fā)原因是多方面的，今后應(yīng)該在體制機(jī)制層面，法律規(guī)制層面，其解決也應(yīng)圍繞體制建設(shè)、政策制定方面進(jìn)行進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2018-10-18）