何昱

摘要：綜合醫(yī)療改革、績(jī)效考核、養(yǎng)老保險(xiǎn)變革改變了公立醫(yī)院的生存環(huán)境，推動(dòng)公立醫(yī)院走上精細(xì)化成本管理的道路，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法填補(bǔ)了傳統(tǒng)公立醫(yī)院成本管理的不足。文章從時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的應(yīng)用步驟、應(yīng)用實(shí)踐、應(yīng)用保障等方面進(jìn)行了深入探討。

關(guān)鍵詞：時(shí)間驅(qū)動(dòng)；作業(yè)成本法；公立醫(yī)院；成本管理

2017年3月28日，全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議要求全面取消公立醫(yī)院藥品加成，這是醫(yī)改的重要標(biāo)志性成果。最新醫(yī)改政策在取消藥品耗材加成的同時(shí)，還加大了對(duì)公立醫(yī)院在降低患者費(fèi)用方面的績(jī)效考核。公立醫(yī)院資金補(bǔ)償渠道的減少，國(guó)家鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，公立醫(yī)院不僅在資金補(bǔ)償上面臨壓力，周圍環(huán)境競(jìng)爭(zhēng)加劇亦迫使醫(yī)院有效降低成本并進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

一、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的內(nèi)涵

根據(jù)2012版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，醫(yī)院成本核算首先要先做好科室分類，再通過(guò)直接成本歸集及間接成本分?jǐn)傔M(jìn)行全成本核算，其中間接成本是將管理、醫(yī)輔及醫(yī)技部門的成本本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系和重要性原則選擇分配參數(shù)，形成門診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。傳統(tǒng)的成本核算方法受科室屬性劃分、間接成本分?jǐn)傁禂?shù)、門診與住院間成本的劃分等因素影響，只重視要素管理，而忽視成本動(dòng)因管理。在醫(yī)改大背景下，應(yīng)進(jìn)一步精細(xì)化成本核算，在重視要素管理的同時(shí)加強(qiáng)成本動(dòng)因管理。

時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法是最新出現(xiàn)的成本測(cè)量方法，不僅在企業(yè)中成功應(yīng)用，在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用亦較成熟。該方法基于“產(chǎn)出消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則，通過(guò)作業(yè)分析確定關(guān)鍵作業(yè)，對(duì)作業(yè)中心各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間進(jìn)行可靠估計(jì)，以時(shí)間為成本的分?jǐn)傄罁?jù)，計(jì)算出單位時(shí)間成本率和單位作業(yè)成本動(dòng)因率，然后得到各項(xiàng)作業(yè)應(yīng)分配的總成本。

該方法的優(yōu)點(diǎn)很多：計(jì)算程序簡(jiǎn)單，通過(guò)直接測(cè)定單位作業(yè)耗時(shí)來(lái)替代估測(cè)資源分?jǐn)傁禂?shù)，將資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因過(guò)程融合在一起；增強(qiáng)了成本核算結(jié)果的可比性，與傳統(tǒng)成本核算方法相比，僅以時(shí)間作為資源耗用分?jǐn)倕?shù)，減少了因選取分?jǐn)倕?shù)不同導(dǎo)致的核算結(jié)果差異；預(yù)留變動(dòng)空間，當(dāng)作業(yè)中心流程更新或增加新作業(yè)時(shí)，不需將原資源分?jǐn)傁禂?shù)推倒重新計(jì)算，直接測(cè)算作業(yè)單位耗時(shí)即可；通過(guò)分析作業(yè)中心的各個(gè)作業(yè)，測(cè)算各個(gè)作業(yè)耗費(fèi)資源，可針對(duì)各個(gè)作業(yè)進(jìn)行成本動(dòng)因分析，為管理者梳理作業(yè)簡(jiǎn)化流程提供決策依據(jù)；將時(shí)間管理納入成本管理范疇，特別是鼓勵(lì)人力資源成本支出占業(yè)務(wù)支出比例增長(zhǎng)的背景下，有利于合理調(diào)配工作流程，提高人員工作效率。

二、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的應(yīng)用步驟

時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法基本原理是測(cè)算兩個(gè)參數(shù)，即單位時(shí)間投入的資源成本和作業(yè)單位時(shí)間參數(shù)，二者相乘即為作業(yè)的成本動(dòng)因分配率，進(jìn)而計(jì)算出該項(xiàng)作業(yè)應(yīng)分?jǐn)偟某杀?。具體應(yīng)用步驟有以下幾點(diǎn)

1. 確定核算科室、核算項(xiàng)目。分析科室概況，科室的選擇是時(shí)間驅(qū)動(dòng)成本核算的基礎(chǔ)，選擇目標(biāo)科室時(shí)應(yīng)注意科室成本數(shù)據(jù)是否可準(zhǔn)確獲取，日常操作流程是否簡(jiǎn)單固定。

2. 收集核算科室數(shù)據(jù)。收入數(shù)據(jù)是指基本項(xiàng)目的收費(fèi)單價(jià)以及收費(fèi)總額，成本指科室所有成本，醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)為科室各項(xiàng)操作。

3. 確定作業(yè)并對(duì)作業(yè)進(jìn)行必要整合。作業(yè)是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟。對(duì)作業(yè)的合理整合有助于簡(jiǎn)化成本的分配和計(jì)算，注意執(zhí)行時(shí)間的作業(yè)才能進(jìn)行整合。

4. 確定產(chǎn)能成本率。產(chǎn)能是指執(zhí)行作業(yè)所消耗資源的成本，通常為人力資源成本、房屋設(shè)備折舊、物資消耗、物業(yè)費(fèi)等。其計(jì)算公式為：產(chǎn)能成本率=部門所需的產(chǎn)能/實(shí)際產(chǎn)能所需的資源。

5. 估計(jì)作業(yè)時(shí)間。對(duì)相關(guān)專家進(jìn)行訪談獲取。

6. 確定成本動(dòng)因率。在時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中一個(gè)作業(yè)的成本動(dòng)因率是一個(gè)作業(yè)單元的產(chǎn)能成本率和所估計(jì)的時(shí)間的乘積。

7. 分配作業(yè)成本到成本目標(biāo)。作業(yè)成本通過(guò)成本動(dòng)因率乘以成本動(dòng)因單元的實(shí)際數(shù)量來(lái)分配到成本目標(biāo)中。

三、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的應(yīng)用案例分析

珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院在2017年引入時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法管理工具，經(jīng)過(guò)近兩年的探索應(yīng)用，取得了一定的成效，下面結(jié)合在超聲科的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1. 科室概況

超聲科成本數(shù)據(jù)可準(zhǔn)確獲取，日常操作流程簡(jiǎn)單固定。該科室現(xiàn)有?？漆t(yī)生11人，分診人員2人。根據(jù)相關(guān)專家意見(jiàn)，將超聲科作業(yè)流程劃分為大概三個(gè)作業(yè)，分別為預(yù)約登記并分診、檢查及出具報(bào)告。

2. 時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本核算應(yīng)用

（1）超聲科某月人力資源成本137，728元，衛(wèi)生材料費(fèi)1，769元，固定資產(chǎn)折舊、維修（護(hù)）費(fèi)18，602元，水電、物業(yè)費(fèi)6，816元，辦公用品費(fèi)用11，764元，其他費(fèi)用240元，合計(jì)176，919元。其中衛(wèi)生材料消耗與檢查例數(shù)有直接關(guān)系，每例檢查均需消耗一次性手套、一次性床墊、一定量耦合劑等。因此衛(wèi)生材料消耗可以直接計(jì)入該科室的三個(gè)檢查大類，即常規(guī)超聲分配1477元、產(chǎn)科超聲分配232元、心臟超聲分配60。其余資源消耗175，150元通過(guò)三個(gè)作業(yè)分?jǐn)偤笤儆?jì)入各醫(yī)療項(xiàng)目中。

鑒于醫(yī)院服務(wù)的特殊性，超聲科全年24小時(shí)均需有值班人員，在計(jì)算理論工作時(shí)間時(shí)還應(yīng)考慮非正常上班時(shí)間。超聲科工作人員每天上班時(shí)間平均約8.5小時(shí)，平均每月工作22天。則可計(jì)算出該科室的理論產(chǎn)能為：

理論產(chǎn)能=13×8.5×22×60=145，860（分鐘）

實(shí)際產(chǎn)能為116，688分鐘（145，860×80%）

產(chǎn)能成本率=176，919÷116，688=1.52（元/分鐘）

（2）確定單位作業(yè)耗時(shí)及成本動(dòng)因量。經(jīng)過(guò)深入調(diào)研，檢查和出具報(bào)告均由同一檢查醫(yī)生完成，故將打印作業(yè)單位耗時(shí)歸入檢查作業(yè)，超聲科作業(yè)所需的平均時(shí)間及各個(gè)作業(yè)成本動(dòng)因量如表1所示。

（3）計(jì)算各個(gè)作業(yè)的成本動(dòng)因率，確定超聲科各作業(yè)最終成本，如表2所示。

時(shí)間驅(qū)動(dòng)成本核算可以更明細(xì)地呈現(xiàn)科室各個(gè)環(huán)節(jié)的成本，有助于科室梳理作業(yè)流程，減少不必要的作業(yè)。以上案例可以看出超聲科在預(yù)約、分診環(huán)節(jié)消耗較大，預(yù)約、分診可借助信息化減少員工負(fù)荷，現(xiàn)有人員可協(xié)助醫(yī)生出具報(bào)告，提高超聲科工作效率。

四、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的應(yīng)用保障

1. 提高醫(yī)院管理層對(duì)相關(guān)工作的認(rèn)識(shí)。隨著醫(yī)改工作的深入，公立醫(yī)院面臨巨大壓力，首先醫(yī)院管理層面要意識(shí)到醫(yī)院高速發(fā)展時(shí)代已成過(guò)去，新形勢(shì)下，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理上更應(yīng)具備新思維，要加強(qiáng)精細(xì)化成本管理的意識(shí)，以成本管理為著力點(diǎn)提高公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

2. 信息系統(tǒng)配合。醫(yī)院資源計(jì)劃系統(tǒng)（HRP）是一套支持醫(yī)院整體運(yùn)行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺(tái)。可運(yùn)用時(shí)間作業(yè)驅(qū)動(dòng)成本思想開(kāi)發(fā)成本管理模塊，即通過(guò)信息化手段高效運(yùn)用時(shí)間作業(yè)成本法。以手術(shù)室為例，還可輔助手麻系統(tǒng)提取各個(gè)作業(yè)時(shí)間，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

3. 分步推進(jìn)實(shí)施時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法對(duì)醫(yī)院的信息化水平、財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有較高的要求，在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況有選擇的使用，由簡(jiǎn)入繁，逐步推進(jìn)實(shí)施時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院）