趙龍 楊清文

重癥患者組織、器官功能和機體代謝常處于失代償狀態(tài)，疾病嚴重程度高，病情復(fù)雜，需要通過靜脈補液、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及給藥治療[1]，因此靜脈輸液是ICU患者首要給藥方法[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，90%～95%的住院患者進行靜脈輸液治療[3]，輸液滲出是輸液護理常見問題之一[4]，為預(yù)防藥物滲出發(fā)生，幫助臨床護理人員規(guī)避輸液風(fēng)險，減少輸注藥物時發(fā)生藥物滲出導(dǎo)致局部組織損傷壞死的不良事件發(fā)生，提高靜脈治療質(zhì)量，2017年3—9月重癥醫(yī)學(xué)科開展以“降低外周靜脈輸液藥物滲出發(fā)生率”為主題的品管圈（QCC）活動，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般性資料 我院是一所綜合性三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，編制床位1 000張。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）編制床位10張，護理人員30人，年齡21～45歲，平均年齡（28.24±2.07）歲。學(xué)歷：本科10人，?？?7人，中專3人；職稱：主管護師5人，護師14人，護士11人，床護比為1：3?？剖页袚何Ｖ鼗颊叩木戎渭叭閺?fù)蘇患者的護理。

1.1.2 品管圈數(shù)據(jù)資料 采用方便取樣的方法，選取本科2017年3—9月收治入院的患者為研究對象。制定ICU外周靜脈輸液藥物滲出（下稱滲出）查檢表，統(tǒng)一培訓(xùn)圈員，由圈員進行滲出發(fā)生情況數(shù)據(jù)收集。分別收集2017 年4月2日—28日（改善前）、6月1日—29日（改善中）和8月3日—27 日（改善后）ICU外周靜脈輸液滲出資料，統(tǒng)計分析品管圈活動前、中、后的有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 組圈 遵循品管圈“自愿參加、上下結(jié)合”的原則[5]，科室10名護理人員自愿報名，于2017年3月15日成立QCC小組，平均年齡（29.25±4.60）歲。投票選出圈長1 人，負責整個小組活動的策劃和組織，輔導(dǎo)員由護士長擔任。為增強組織凝聚力，QCC小組內(nèi)設(shè)立秘書1名，組織委員1名，宣傳委員1名。向全科室人員征集圈名圈徽，經(jīng)過全體圈員投票確定圈名為互助圈，并設(shè)計圈徽。

1.2.2 主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合臨床護理實際工作，采用親和圖法共匯總提出5 個備選主題，利用評價法，每位圈員分別從上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個方面予以評分（1分、3分、5分），分別計算每項平均分并計算總分，最終確定得分最高（18.2分）的“降低ICU外周靜脈輸液藥物滲出發(fā)生率”為品管圈第三期活動的主題。

1.2.3 衡量指標 藥物滲出[6]是指靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 品管圈第三期活動衡量指標：藥物滲出發(fā)生率=外周靜脈輸液藥物滲出發(fā)生例數(shù)/外周靜脈輸液總例數(shù)×100%。

1.2.4 計劃擬定 實施周期為2017年3—9月，共28周。按照品管活動P階段30%，D階段40%，C階段20%，A階段10%時間分布原則，制定活動甘特圖。每1～2 周活動一次，每月召開圈會一次。

1.2.5 現(xiàn)況把握 （1）明確工作流程。將科室現(xiàn)行外周靜脈輸液治療工作流程進行歸納總結(jié)，繪制成流程圖，便于查找原因和制定對策[7]。

（2）制定查檢表。采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合靜脈輸液治療臨床實際工作，參考相關(guān)文獻，形成“ICU外周靜脈輸液藥物滲出查檢表”，進行數(shù)據(jù)收集。

（3）明確改善重點。利用查檢表收集2017 年4月2日—28日ICU外周靜脈輸液滲出數(shù)據(jù)，利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），根據(jù)“80/20”原理，確定本次活動改善重點為患者血管彈性差、護士巡視不到位、長期輸液。

1.2.6 目標設(shè)定 品管圈活動改善前ICU外周靜脈輸液滲出發(fā)生率為13.64%，目標值計算：目標值＝現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點比例×圈能力＝13.64%-（13.64%×80.95%×65%）=6.46%。

圖1 ICU外周靜脈輸液滲出發(fā)生情況柏拉圖分析

1.2.7 要因解析 根據(jù)確定的改善重點，運用“頭腦風(fēng)暴法”，從設(shè)備、人員、環(huán)境、方法等方面分析為何患者血管彈性差滲出發(fā)生率高、為何護士巡視不到位滲出發(fā)生率高、為何持續(xù)長期輸液滲出發(fā)生率高，按照重要5分，一般3分，不重要1分，對各原因進行評價，根據(jù)“80/20”原理，制作特性要因圖（如圖2）。

圖2 為何持續(xù)長期輸液滲出發(fā)生率高特征性要因圖

1.2.8 真因驗證 根據(jù)確定的要因，在病區(qū)再次進行數(shù)據(jù)收集，根據(jù)“80/20”原理，制作柏拉圖，確定為何患者血管彈性差滲出發(fā)生率高、為何護士巡視不到位滲出發(fā)生率高、為何持續(xù)長期輸液滲出發(fā)生率高的5項真因。

1.2.9 對策擬定 針對驗證的真因，運用頭腦風(fēng)暴，擬定相應(yīng)對策，按照可行性、經(jīng)濟性、圈能力等指標評價，評價方式：“優(yōu)”5 分，“可”3 分，“差”1 分。選出針對性最明顯、執(zhí)行性最強、有一定創(chuàng)新性并可長期操作的對策內(nèi)容，做到有的放矢，集中力量解決問題，以達到最佳效果。根據(jù)評分，合并同類，共確定3項對策。

1.2.10 對策實施與檢討 （1）加強培訓(xùn)，制定留置針使用指南、高危藥物使用指導(dǎo)手冊。護士培訓(xùn)以崗位需求為導(dǎo)向、崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，適應(yīng)臨床護理發(fā)展的需要[8]。調(diào)查科室護理人員對留置針和高危藥物應(yīng)用需求情況，根據(jù)需求制定留置針使用指南和高危藥物使用指導(dǎo)手冊，留置針使用指南包括留置針組成、型號、選擇要求、使用前評估、穿刺操作和日常維護規(guī)程、常見并發(fā)癥處理及預(yù)防規(guī)程；高危藥物使用指導(dǎo)手冊包括高危藥物定義、分類、高危藥物使用流程、高危藥物使用注意事項及處理方法，進行小組制培訓(xùn)和量化考核，使規(guī)范應(yīng)用高危藥物落實到臨床護理工作中，長期輸液導(dǎo)致滲出發(fā)生率由改善前的2.60%降為1.14%。

（2）正確評估患者滲出風(fēng)險，合理及時留置中心靜脈或PICC。設(shè)計制定《外周靜脈輸液滲出風(fēng)險評估表》，見表1。該表包括10項內(nèi)容，每項均為單選，累計各條目總分，＜15 分為低度風(fēng)險，15～21分為中度危險，≥21 分為高度危險。分值越高，發(fā)生滲出的風(fēng)險越大。＞30分，建議進行中心靜脈置管或PICC。通過滲出風(fēng)險評估表的應(yīng)用方便護士快速有效識別滲出風(fēng)險，及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

（3） 嚴格交接班，加強留置針重點交接。制定《ICU外周靜脈輸液交接班查檢表》，重點交接患者的年齡、病況、輸液量、輸注藥物性質(zhì)、穿刺部位等，對于輸注高危、高滲性及血管活性藥物每15分鐘重點查看，疑似滲出等并發(fā)癥及時干預(yù)和處理。護士巡視不到位導(dǎo)致滲出發(fā)生率由改善前的3.90%降為1.70%，做好交接班[9]，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

表1 外周靜脈輸液滲出風(fēng)險評估表

1.2.11 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動前中后ICU患者外周靜脈輸液滲出發(fā)生率比較

品管圈活動前ICU患者外周靜脈輸液滲出21例，外周靜脈輸液總數(shù)為154例，發(fā)生率為13.64%；活動中外周靜脈輸液滲出13例，外周靜脈輸液總數(shù)為165例，發(fā)生率為7.88%；活動后外周靜脈輸液滲出10例，外周靜脈輸液總數(shù)為176例，發(fā)生率為5.68%。活動前后ICU外周靜脈輸液滲出發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.11，P=0.013）

2.2 無形成果

以問卷形式，從團隊凝聚力、自信心、責任心、溝通協(xié)調(diào)、品管手法、積極性、幸福感及解決問題能力等方面，對圈員進行無形成果調(diào)查，結(jié)果活動開展后，各項指標評分均有提高，團隊凝聚力及解決問題能力增長最明顯，個人自信心及責任心次之。如圖3。

圖3 品管圈活動前后無形成果對比圖

3 討論

3.1 品管圈活動可有效降低ICU外周靜脈輸液滲出發(fā)生率

ICU是醫(yī)院危重患者最集中的治療單位，對危重患者實施24小時全方位的監(jiān)護和治療，而靜脈治療與患者的生命密切相關(guān)。通過品管圈活動，充分利用品管方法把握現(xiàn)況，查找ICU靜脈輸液存在重點問題，尋找真因，制定具有針對性的有效對策，不斷完善和修訂靜脈輸液工作流程，形成標準化作業(yè)流程，進一步將靜脈治療工作流程科學(xué)化、規(guī)范化，通過流程來加強安全管理。結(jié)果顯示，ICU外周靜脈輸液滲出發(fā)生率由活動前13.64%降為5.68%，進步率58.33% ，目標達標率110.86%，說明品管圈活動對降低ICU靜脈輸液滲出有明顯效果，與郭惠麗[10]等研究結(jié)果一致。

3.2 品管圈活動可有效提高靜脈治療質(zhì)量

有調(diào)查研究[8]顯示75.29%的護理人員需要繼續(xù)進行系統(tǒng)靜脈治療培訓(xùn)，本次品管活動制定《高危藥物使用指導(dǎo)手冊》《留置針使用指南》和《外周靜脈輸液滲出風(fēng)險評估表》，并對科室護理人員進行培訓(xùn)，讓護理人員學(xué)會主動評估藥物性質(zhì)、患者病情、血管條件等，掌握高危藥物使用及并發(fā)癥處理方法，使護士能夠規(guī)范選擇血管通道，準確及時判定患者滲出風(fēng)險程度，使存在的風(fēng)險能得到持續(xù)關(guān)注，出現(xiàn)問題即刻處置，從而有效提高ICU靜脈治療質(zhì)量。

3.3 品管圈活動可提高員工工作積極性

QCC 是一種自下而上、自主和人性化的管理方法，已被日漸應(yīng)用于護理臨床實踐管理，取得了良好的效果[11]。品管圈倡導(dǎo)以一線部門為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題，最終形成自動自發(fā)、自下而上、卓有成效的質(zhì)量持續(xù)改進機制[12]。9名臨床一線護士自下而上，由“要我改”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙摹?，圈員自發(fā)地運用頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并運用PDCA 方式解決問題，自我管理意識增強，開拓了護理管理的新理念。品管圈活動開展，圈員們不僅學(xué)習(xí)各種品管手法，而且更收獲了許多無形成果，團隊凝聚力、幸福感明顯增強，圈員自身價值得到了自我實現(xiàn)，激發(fā)了工作積極性。