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        微信干預(yù)對(duì)患者健康行為依從性的研究進(jìn)展

        2019-05-13 09:19:26
        關(guān)鍵詞:依從性微信文獻(xiàn)

        世界衛(wèi)生組織對(duì)患者依從性的定義是患者的用藥、飲食、生活方式等行為與臨床醫(yī)囑的符合程度?;颊咭缽男圆钜殉蔀槁圆≈委熜Ч患训囊淮筇魬?zhàn)。已有研究[1-2]采用集中授課、電話或短信等形式干預(yù)患者依從性,但因?yàn)榧惺谡n受時(shí)間和地點(diǎn)限制,電話和短信干預(yù)存在信息傳遞形式單一、成本較高的問(wèn)題,使得干預(yù)效果受到嚴(yán)重影響。隨著智能手機(jī)的普及,互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療戰(zhàn)略的推進(jìn),微信因其便捷性、互動(dòng)性和成本低等優(yōu)勢(shì),近年來(lái)成為健康教育的重要技術(shù)手段,逐漸應(yīng)用于健康行為干預(yù)研究[3-4],并取得一定的干預(yù)效果。本研究將系統(tǒng)綜述微信干預(yù)患者依從性的干預(yù)方案構(gòu)建方式、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評(píng)價(jià)指標(biāo),以期為今后相關(guān)研究設(shè)計(jì)提供參考借鑒。

        1 資料和方法

        1.1 檢索策略

        計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、SCIE、Embase、CHINAL complete、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等8個(gè)中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為2012年1月—2017年6月。英文檢索詞包括“wechat,intervention,adherence/compliance/follow-up”,中文檢索詞包括“微信,依從性”。

        1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)文獻(xiàn)類(lèi)型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究;(2)研究對(duì)象:需要遵照醫(yī)囑的患者;(3)研究?jī)?nèi)容:微信干預(yù)依從性;(4)語(yǔ)種:中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)文獻(xiàn)類(lèi)型:個(gè)案報(bào)告、述評(píng)、會(huì)議摘要等;(2)研究?jī)?nèi)容:微信聯(lián)合其他干預(yù)或綜合干預(yù)措施包含微信。

        1.3 文獻(xiàn)篩選

        初步檢索獲得586篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得337篇文獻(xiàn),閱讀文題、摘要及全文后,獲得51篇文獻(xiàn),通過(guò)閱讀文獻(xiàn)追溯納入有價(jià)值的參考文獻(xiàn)2篇,故納入53篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。其中3篇英文,50篇中文。文獻(xiàn)類(lèi)型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇,類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究52篇。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2014—2017年。

        圖1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程示意圖

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:(1)是否真正采用隨機(jī)分組方法;(2)是否對(duì)分組者采用分配隱藏;(3)各組基線資料是否具有可比性;(4)是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法;(5)除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否相同;(6)是否描述失訪對(duì)象的結(jié)局;(7)是否采用意向性分析;(8)各組結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否相同;(9)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信;(10)資料分析方法是否恰當(dāng)。類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括:(1)各組基線資料是否具有可比性;(2)除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否相同;(3)是否有對(duì)照組;(4)結(jié)果測(cè)評(píng)是否采用多種方法前后測(cè)量;(5)是否描述分析失訪對(duì)象的結(jié)局;(6)各組結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否相同;(7)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信;(8)資料分析方法是否恰當(dāng)。每項(xiàng)內(nèi)容均用“是”、(否)、“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),發(fā)生偏倚的可能性?。徊糠譂M足為B級(jí),發(fā)生偏倚可能性為中度;完全不滿足為C級(jí),發(fā)生偏倚的可能性大。

        2 結(jié)果

        2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        有6篇文獻(xiàn)評(píng)為B級(jí),47篇文獻(xiàn)評(píng)為C級(jí)。本研究最終納入6篇[6-11]質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)的文獻(xiàn)。

        2.2 微信干預(yù)方案構(gòu)建方式

        納入的6篇文獻(xiàn)均未報(bào)告構(gòu)建微信干預(yù)方案的指導(dǎo)理論,也未報(bào)告選擇干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評(píng)價(jià)指標(biāo)的循證依據(jù),包括選擇微信干預(yù)方式、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的支持性證據(jù)。僅3篇文獻(xiàn)報(bào)告了干預(yù)內(nèi)容的可靠來(lái)源,其中1篇[7]文獻(xiàn)干預(yù)內(nèi)容依據(jù)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)行的教育手冊(cè)編寫(xiě),2篇[9,11]由護(hù)士編寫(xiě)后醫(yī)生審核。

        2.3 微信干預(yù)內(nèi)容

        分析6篇文獻(xiàn)的干預(yù)內(nèi)容,整理歸納為三個(gè)主題,即微信健康教育,微信咨詢和微信提醒。微信健康教育[6-11]是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)微信向患者宣教疾病知識(shí),對(duì)患者用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食及自我護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo),以及告知患者自我管理癥狀和調(diào)節(jié)情緒的方法。微信咨詢[7,9-11]指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)微信為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和咨詢服務(wù),幫助患者解決執(zhí)行醫(yī)囑和健康建議過(guò)程中的問(wèn)題。微信提醒[6-8,10]指醫(yī)務(wù)人員用微信提醒患者定時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診和堅(jiān)持實(shí)施各項(xiàng)健康行為。

        2.4 微信干預(yù)結(jié)構(gòu)形式

        涉及微信干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)方式和干預(yù)頻率。微信干預(yù)時(shí)長(zhǎng)各不相同,干預(yù)方式有微信公眾號(hào)、微信群和一對(duì)一微信,干預(yù)頻率一般為1~3次/周。詳情見(jiàn)表1。

        2.5 微信干預(yù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

        2.5.1 依從性 有6篇(100%)[6-11]文獻(xiàn)采用依從性進(jìn)行評(píng)價(jià),具體包括:(1)服藥依從性:2篇[7,11]文獻(xiàn)采用Morisky服藥依從性量表中文版(8條目),該量表由Morisky等[12]于2008年編制,其中,1篇[10]文獻(xiàn)報(bào)告了該研究中量表的Cronbach's α系數(shù)為0.64,另一篇未報(bào)告在該研究中的信度(解釋?zhuān)豪钕泔L(fēng)的研究雖報(bào)告了中文版量表信度,這代表別人研究中的信度,而在作者本人的研究中沒(méi)有分析和報(bào)告)[7]。1篇[8]文獻(xiàn)采用藥片計(jì)數(shù)法,即通過(guò)計(jì)數(shù)患者的剩余藥量判斷其服藥依從性,計(jì)算公式為:服藥依從率=(處方藥量—剩余藥量)/處方藥量。(2)治療依從性:2篇文獻(xiàn)[9,11]通過(guò)自設(shè)問(wèn)卷評(píng)價(jià)服藥、復(fù)診、生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)和自我護(hù)理等項(xiàng)目的依從性,其中,1篇[9]文獻(xiàn)報(bào)告了自設(shè)問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.85,內(nèi)容效度為0.908,另1篇[11]文獻(xiàn)未檢驗(yàn)問(wèn)卷的信效度。(3)就診依從性:1篇文獻(xiàn)[6]通過(guò)查看醫(yī)療記錄,計(jì)算患者預(yù)約后按時(shí)就診、遲到就診和未就診次數(shù)。

        2.5.2 健康狀況水平 有 4 篇(66.7%)[6-8,11]文獻(xiàn)采用健康狀況水平進(jìn)行評(píng)價(jià),具體包括化療不良反應(yīng)[11],矯牙治療總時(shí)長(zhǎng)、口腔衛(wèi)生狀況及牙套脫落故障次數(shù)[6],疼痛強(qiáng)度評(píng)分(采用數(shù)字評(píng)分法)[7],鼻腔內(nèi)癥狀(采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分法)、生活質(zhì)量(采用SNOT-20量表)[8]。

        2.5.3 知識(shí)水平 僅1篇(16.7%)[9]文獻(xiàn)采用知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià),該文獻(xiàn)報(bào)告了知識(shí)水平調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.87,內(nèi)容效度為0.912。

        2.6 微信干預(yù)的效果

        納入文獻(xiàn)結(jié)果均顯示,微信干預(yù)提高了患者的依從性。僅有的1項(xiàng)[9]研究結(jié)果顯示微信干預(yù)提高了患者疾病知識(shí)水平。但不同研究的健康狀況干預(yù)效果不一致,一項(xiàng)[11]微信干預(yù)鼻咽癌放療患者的研究顯示,干預(yù)后微信組的健康狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組。但另有3項(xiàng)[6-8]研究表明,干預(yù)后部分健康狀況指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,比如口腔衛(wèi)生狀況、疼痛強(qiáng)度評(píng)分和生活質(zhì)量等指標(biāo)。

        3 討論

        3.1 提高微信干預(yù)研究的方法學(xué)質(zhì)量

        健康行為是指與健康的保持、恢復(fù)和促進(jìn)有關(guān)的明顯的行為模式、過(guò)程或習(xí)慣[13]。本綜述發(fā)現(xiàn),微信干預(yù)健康行為的文獻(xiàn)發(fā)表量逐年增加,但文獻(xiàn)質(zhì)量卻不容樂(lè)觀,缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì),這與任湘等[14]的研究結(jié)果一致。干預(yù)性研究在驗(yàn)證干預(yù)措施的有效性、指導(dǎo)臨床實(shí)踐上有著重要的價(jià)值,但其研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性決定了結(jié)果的可靠性和推廣性。目前多數(shù)微信干預(yù)研究在研究對(duì)象的基線可比性、控制混雜因素和結(jié)果測(cè)評(píng)實(shí)施可信性等方面存在較大的問(wèn)題。因此,今后研究者應(yīng)從以下方面提高研究的方法學(xué)質(zhì)量,如確?;€的可比性,識(shí)別并控制可能的混雜因素,采用多種指標(biāo)前后測(cè)的設(shè)計(jì),真實(shí)描述隨訪情況、分析失訪原因及處理措施,確保結(jié)果測(cè)評(píng)實(shí)施可信和準(zhǔn)確描述統(tǒng)計(jì)分析方法。

        3.2 加強(qiáng)微信干預(yù)方案構(gòu)建的理論依據(jù)

        本綜述顯示,已有研究在構(gòu)建微信干預(yù)方案時(shí),缺少理論指導(dǎo),缺少可靠的證據(jù)支持,缺少專(zhuān)家論證和預(yù)實(shí)驗(yàn)等驗(yàn)證環(huán)節(jié),提示未來(lái)研究應(yīng)加強(qiáng)這些薄弱環(huán)節(jié)管理,提高干預(yù)方案的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。首先,采用健康行為領(lǐng)域常見(jiàn)理論作為方案構(gòu)建的指導(dǎo),如健康信念模型(health belief model,HBM)、計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)、社會(huì)認(rèn)知理論(social cognitive theory,SCT)等[15]。其次,在設(shè)計(jì)微信干預(yù)方案時(shí),研究者應(yīng)根據(jù)最新指南和最佳證據(jù)制定干預(yù)方案,尤其是干預(yù)方案關(guān)鍵部分的設(shè)計(jì),包括微信干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)等。最后,微信干預(yù)方案最好通過(guò)專(zhuān)家論證和預(yù)實(shí)驗(yàn)研究,以確立干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性和可推廣性。

        3.3 遵循微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式的證據(jù)支持

        本綜述對(duì)微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式進(jìn)行分析,認(rèn)為微信健康教育通過(guò)微信公眾號(hào)每周發(fā)送1~3次,微信咨詢通過(guò)微信群每天群發(fā),而微信提醒的發(fā)送方式和頻率視情況而定,可能是一種實(shí)用的微信干預(yù)方法。從微信干預(yù)時(shí)長(zhǎng)可見(jiàn),目前研究根據(jù)患者疾病特征不同,有的短期干預(yù)2個(gè)月,有的長(zhǎng)期干預(yù)15個(gè)月,提示微信干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不能一概而論,要根據(jù)疾病的具體情況具體分析。從干預(yù)頻率而言,不同研究的微信發(fā)送頻率差異較大,有可能跟患者疾病的輕重緩急有關(guān),也有可能跟研究者的時(shí)間和精力投入程度有關(guān)。因此,對(duì)于不同疾病、不同病程和不同治療方法的患者,如何確定其最佳微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式,需要深入研究。

        表1 微信干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)方式及干預(yù)頻率

        3.4 提升微信干預(yù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的精準(zhǔn)性

        依從性作為主要結(jié)局指標(biāo),其評(píng)價(jià)工具包括問(wèn)卷調(diào)查和真實(shí)行為記錄。本綜述顯示多數(shù)研究采用問(wèn)卷調(diào)查患者健康行為依從性,缺乏客觀的行為監(jiān)測(cè)方法,提示未來(lái)研究應(yīng)結(jié)合客觀的醫(yī)療記錄或健康行為日記來(lái)評(píng)價(jià)。本綜述發(fā)現(xiàn)有研究選擇健康狀況水平作為干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo),但是多數(shù)研究顯示干預(yù)后患者的健康狀況并未改善,所以健康狀況水平是否適合作為研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)有待商榷,建議未來(lái)研究者應(yīng)選擇關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。關(guān)于如何選擇結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),有學(xué)者指出,評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇應(yīng)根據(jù)研究的目的、指標(biāo)的代表性、敏感性等,采用多種方法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)選,抓住主要指標(biāo),剔除次要指標(biāo),提高測(cè)量的精度與準(zhǔn)確度[16]。

        4 小結(jié)

        綜上,目前微信干預(yù)患者依從性研究的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性有待提高,希望今后研究者使用理論指導(dǎo)微信干預(yù)方案的構(gòu)建,依據(jù)最佳證據(jù)和最新指南制定干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評(píng)價(jià)指標(biāo),以期獲得科學(xué)可靠的研究結(jié)果。

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