王萍 劉宗蘭 陳旭輝 劉莉 姚興鳳

[摘要]目的 分析入組為低風險死亡病例存在的問題，找出改進工作的方法，從而提高工作質(zhì)量。方法 將2015年度某院出院患者的病案首頁信息通過DRGs分組器處理后，對2015年度入組低風險死亡病例進行入組原因分析，找出其中原因并針對這些問題制定改進措施后于2017年進行實踐研究。結(jié)果 通過加強病案管理和醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院總死亡人數(shù)由528例下降到504例，總死亡人數(shù)占比由0.739%下降到0.616%;入組低風險死亡病例由8例下降到3例，入組低風險死亡病例占比由0.011%下降到0.004%。結(jié)論 分析入組低風險死亡病例情況，能快速、有效發(fā)現(xiàn)病案管理及醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題，并及時實施改進措施，從而提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]疾病診斷相關(guān)組;低風險死亡;醫(yī)院管理;入組原因

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0168-04

醫(yī)療質(zhì)量可以在醫(yī)療結(jié)果中的住院死亡率上得到反映。國外經(jīng)常在采用疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）等風險調(diào)整手段保證病例之間具有可比性的基礎(chǔ)上，以住院病死率作為醫(yī)療質(zhì)量的評價指標[1]。而醫(yī)療安全評價指標可以使用低風險組死亡率，用來反映那些病情并不嚴重病例發(fā)生死亡的概率[2]。低風險組死亡病例提示臨床或管理過程可能存在問題，是一個反映醫(yī)療質(zhì)量的敏感指標[3]。本研究分析入組低風險死亡病例存在的病案管理及醫(yī)療管理問題，從而實施改進措施，降低入組低風險組住院死亡率，提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究資料為某院2015年度和2017年度病案首頁信息并經(jīng)上海申康DRGs分組器分組，運用DRGs系統(tǒng)監(jiān)測某院入組低風險死亡病例的原因，從而提高工作質(zhì)量的研究。低風險組死亡率是DRGs分組器利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風險分級，通過對各組住院病例死亡率進行標準化處理，將住院死亡率低于均值負1倍標準差的DRGs組定義為低風險死亡病例組，這些組總的住院病例死亡率即為低風險組死亡率[4]。由于2016年度的數(shù)據(jù)正在實驗研究初始階段，2017年度的監(jiān)測數(shù)據(jù)更具有代表性，因此將2017年度作為研究對象。

1.2研究方法

將某院2015年度出院患者病案首頁信息通過DRGs分組器處理后，對2015年度入組低風險死亡病例進行入組原因分析，找出其中原因并針對這些問題制定改進措施后于2017年進行實踐研究，并用百分率對數(shù)據(jù)進行分析。

2結(jié)果

2.1 2015年度和2017年度某院出院患者情況及死亡情況

某院2015年度總出院患者為71 442例，總死亡人數(shù)528例，占比0.739%，DRGs平臺顯示低風險死亡人數(shù)8例，占比0.011%;2017年總出院患者為81 777例，總死亡人數(shù)504例，占比0.616%，DRGs平臺顯示低風險死亡人數(shù)3例，占比0.004%（表1）。

2.2 2015年度DRGs平臺顯示的低風險死亡病例情況

低風險死亡病例共8例，其中男3例，女5例，死亡年齡0～67歲，術(shù)后死亡人數(shù)3例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術(shù)及操作名稱、DRGs組情況詳見表2。

2.3 2017年度DRGs平臺顯示的低風險死亡病例情況

低風險死亡病例3例，其中男2例，女1例，死亡年齡51～73歲，無術(shù)后死亡病例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術(shù)及操作名稱、DRGs組情況詳見表3。

2.4 2015年度某院入組低風險死亡病例問題分析

2015年度某院主要存在問題具體如下。①主要診斷選擇錯誤4例：其一如入組“宮頸、陰道、外陰惡性腫瘤的子宮、附件手術(shù)，伴有并發(fā)癥和伴隨癥”病例應將本次治療的“絨癌”作為主要診斷;其二如入組“循環(huán)系統(tǒng)疾患不伴有急性心肌梗死，有心導管操作，不伴有其他復雜的經(jīng)皮血管操作”病例應將本次治療的“急性下壁右心室心肌梗死”作為主要診斷;其三如入組為“新生兒，入院體重>2499 g不伴有重要的手術(shù)室手術(shù)，不伴有疾患”這例病例應選擇導致新生兒膿毒血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、內(nèi)臟出血、急性腎衰竭的“新生兒肺炎”作為主要診斷;其四如入組為“其他損傷、中毒和毒性作用的診斷，年齡<60歲不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”這例病例，原主要診斷為“溺水”，因為“溺水”是死亡的外因，不能作為主要診斷，應選擇溺水引起的“吸入性肺炎”作為主要診斷。這4例病例因主要診斷選擇錯誤導致入組低風險死亡組。②編碼錯誤1例：如多發(fā)性肌炎，編碼人員編成G72.401，正確編碼為M33.200。③其他診斷和操作填寫缺項1例：如急性下壁心肌梗死這例患者，操作缺氣管插管，其他診斷缺心源性休克等。④診療過程存在不足2例：其中1例主要是術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測不足;另1例如宮頸惡性腫瘤（腺癌），患者因進行了陰道后穹隆穿刺術(shù)，而陰道后穹隆穿刺術(shù)是惡性腫瘤禁忌證，因此分組器會認為主要手術(shù)操作編碼與主要疾病診斷編碼不相關(guān)，因此誤入組為“其他女性生殖系統(tǒng)手術(shù)室手術(shù)，年齡>64歲無惡性腫瘤或伴有并發(fā)癥和伴隨癥”組，被歸類于低風險死亡組。

2.5 2017年度某院入組低風險死亡病例問題分析

2017年度入組低風險死亡病例3例，主要存在問題如下。①主要診斷選擇錯誤1例：如入組“童年期精神障礙”病例，此患者因進行性認知功能下降，懷疑“CJD”入院，患者在住院期間出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭、肺部感染，但死亡時“CJD”仍未能確診。根據(jù)主要診斷選擇原則，當住院過程中突發(fā)其他更為嚴重疾病或并發(fā)癥時，且新的疾病或并發(fā)癥較入院時的疾病更為嚴重，則選擇后者為主要診斷。此病例因主要診斷選擇錯誤而誤入低風險死亡組;②編碼錯誤1例：如入組“肌神經(jīng)接點和肌肉疾病”組病例，經(jīng)核對編碼得知，肌無力危象的疾病編碼為G70.007，而編碼人員誤編為G70.003，因此誤入低風險死亡組;③其他診斷缺項1例：如入組“結(jié)直腸鏡治療性操作”病例，其他診斷缺惡病質(zhì)、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥和伴隨癥，因此誤入低風險死亡組。

3討論

病案首頁是DRGs分析的數(shù)據(jù)來源[5]，住院病案首頁質(zhì)量的提高不僅標志著一個醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，2015年度入組低風險死亡共8例，其中主要診斷選擇錯誤4例，病案編碼錯誤1例，其他診斷和操作填寫缺項1例，診療過程存在不足2例;2017年度入組低風險死亡病例下降至3例，其中主要診斷選擇錯誤1例，病案編碼錯誤1例，其他診斷填寫缺項1例，診療過程存在不足0例。提示加強醫(yī)療管理、科學進行主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇及規(guī)范病案首頁填寫是關(guān)鍵。

國家衛(wèi)生健康委也提出“加強行業(yè)規(guī)范化標準的‘四統(tǒng)一”，旨在統(tǒng)一病案首頁的書寫規(guī)范，統(tǒng)一疾病的分類編碼，統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼，統(tǒng)一醫(yī)學名詞術(shù)語。這將較大地解決DRGs在編碼不統(tǒng)一造成入組率低的問題，同時也有助于病案首頁更好表達醫(yī)療過程，使得DRGs更加科學與規(guī)范[7]。病案編碼是對病案信息數(shù)據(jù)深度加工的過程，包括疾病編碼和手術(shù)操作編碼，編碼是病案數(shù)據(jù)分類匯總、深度利用的基礎(chǔ)[8]，加強編碼人員的業(yè)務素質(zhì)，提高疾病和手術(shù)操作編目的精準度。

DRGs指標評估在醫(yī)療績效考核管理當中具有重要的應用價值，可以縮短患者的住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，減少患者藥費，也能夠有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療管理的效率，降低患者死亡的風險，臨床治療的安全性相對較高[9-10]。同時DRGs指標評價在醫(yī)療績效考核管理當中能夠有效提高醫(yī)療服務的可靠性、科學性與持續(xù)性[11-16]。加強住院患者的監(jiān)測與管理，改進醫(yī)療服務質(zhì)量，建立各項規(guī)章制度，對相關(guān)人員進行規(guī)范化培訓，規(guī)范診療行為，加強各項手術(shù)、操作及化療前的評估，做好手術(shù)、操作及化療等治療的全程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行及時處理，避免低風險死亡發(fā)生。

綜上所述，分析入組低風險死亡病例情況，能快速、有效發(fā)現(xiàn)病案管理及醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題，并及時實施改進措施，從而提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-11-20? 本文編輯：任秀蘭）