潘覃 劉安國 郭亮

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下留置針置入在動靜脈內(nèi)瘺溶栓中的臨床效果，提高內(nèi)瘺溶栓成功率。方法：選擇筆者所在科2016年8月-2018年12月收治的40例動靜脈內(nèi)瘺閉塞24 h內(nèi)的患者，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（20例）和研究組（20例）。對照組采用留置針盲穿法，研究組采用超聲引導(dǎo)下留置針置入。比較兩組患者一次性留置針穿刺成功率、穿刺平均時間，溶栓過程中留置針并發(fā)癥發(fā)生率、溶栓成功率。結(jié)果：研究組一次性穿刺成功率高于對照組，穿刺平均時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組溶栓過程中留置針并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在溶栓過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。研究組內(nèi)瘺溶栓成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下留置針置入在動靜脈內(nèi)瘺溶栓中，操作簡單，一次性穿刺成功率高，穿刺時間短，可減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，并發(fā)癥少，溶栓效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下留置針置入 動靜脈內(nèi)瘺 溶栓治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.025 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasound guided indwelling needle in thrombolysis of arteriovenous fistula and improve the success rate of thrombolysis of arteriovenous fistula. Method： A total of 40 patients with arteriovenous fistula occlusion within 24 h admitted in our department from August 2016 to December 2018 were selected， and they were divided into the control group （20 cases） and the study group （20 cases） according to the order of admission. The control group was treated with blind puncture of indwelling needle， while the study group was treated with ultrasound-guided indwelling needle. The success rate of one-time indwelling needle puncture， the average puncture time， the incidence of complication of indwelling needle during thrombolysis and the success rate of thrombolysis were compared between the two groups. Result： The success rate of one-time puncture in the study group was higher than that in the control group，and the average time of puncture was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of indwelling needle during thrombolysis in the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious complications occurred during thrombolysis in the two groups. The success rate of thrombolysis in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided indwelling needle placement in thrombolysis of arteriovenous fistula is simple in operation， high success rate of one-time puncture and short puncture time. It can reduce the pain caused by repeated puncture， with fewer complications and remarkable thrombolytic effect. It is worth popularizing.

[Key words] Ultrasound-guided indwelling needle placement Arteriovenous fistula Thrombolytic therapy

First-authors address： Zigong First Peoples Hospital， Zigong 643000， China

自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最佳的血管通路，被稱為透析患者的生命線[1]。動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是最常見的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道，自體動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率高達(dá)14%～36%，給透析患者的通路使用年限、生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[2]。美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（NTK-K/DOQZ）指出，24 h內(nèi)血栓形成可行緊急溶栓治療[3]。筆者所在醫(yī)院血液凈化中心應(yīng)用超聲引導(dǎo)下留置針置入內(nèi)瘺血栓配合尿激酶、低分子肝素鈣、手法按摩，治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科2016年8月-2018年12月收治的40例動靜脈內(nèi)瘺閉塞24 h內(nèi)的患者，其中男24例，女16例;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎12例，高血壓10例，糖尿病8例，腎病綜合征5例，多囊腎4例，狼瘡性腎病1例;平均年齡（57.0±12.3）歲;平均透齡（62.0±12.3）個月;平均內(nèi)瘺使用年限（2.88±1.20）年。所有患者均診斷為內(nèi)瘺血栓形成，聽診雜音消失，未能捫及震顫，超聲可見內(nèi)瘺血栓形成[4]。評估閉塞時間，患者無明顯出血傾向，所有患者均無溶栓禁忌證。按照入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（留置針盲穿）20例，男11例，女9例;年齡（59.21±12.23）歲;內(nèi)瘺血栓形成時間（6.0±2.4）h。研究組（超聲引導(dǎo)下留置針置入）20例，男13例，女7例;年齡（59.36±12.34）歲;內(nèi)瘺血栓形成時間（5.5±1.8）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。告知患者及家屬溶栓風(fēng)險及注意事項，簽署內(nèi)瘺溶栓知情同意書。

1.2 方法

溶栓前患者平臥，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)肢體。觀察組：（1）采用西門子S3000 B超機，探頭分辨率為6～18 MHz，BD型22G留置針，安必潔無菌耦合劑，透明敷貼。（2）本研究穿刺由相同兩名N3護(hù)士進(jìn)行操作，穿刺前用超聲評估內(nèi)瘺血管及血栓情況，探查需要穿刺的血管及穿刺點，標(biāo)記穿刺點的位置。（3）用安爾碘消毒預(yù)穿刺部位，消毒面積大于10 cm×10 cm。（4）超聲探頭用無菌保護(hù)罩保護(hù)，在穿刺血管上涂抹無菌耦合劑，避開穿刺點。（5）護(hù)士于穿刺點緊鄰探頭邊緣（平面內(nèi)穿刺法），當(dāng)看到屏幕上穿刺針進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域后，停止進(jìn)針，以常規(guī)的留置針手法送軟管，直至全部送到位，抽出針芯，再次用超聲確認(rèn)軟管位置[5]。用棉簽擦凈耦合劑，再次消毒穿刺局部，待干，用透明敷貼固定留置針。（6）將尿激酶20萬或40萬單位加0.9%氯化鈉注射液40 ml以20 ml/h泵入，配以手法按摩，低分子肝素鈣根據(jù)患者的干體重進(jìn)行使用，根據(jù)內(nèi)瘺溶栓情況適時終止[6-8]。（7）溶栓過程中密切觀察患者的生命體征，穿刺點有無出血及腫脹，每30 min聽診動靜脈內(nèi)瘺1次，觸摸有無震顫[9]。對照組采用肉眼評估，常規(guī)留置針盲穿法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次性穿刺成功率、穿刺平均時間、留置針并發(fā)癥發(fā)生率、溶栓成功率。并發(fā)癥包括滲血滲液、藥物外滲、留置針堵塞等。內(nèi)瘺溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：觸摸有震顫，可聞及雜音，或超聲監(jiān)測有連續(xù)的血流通過，溶栓后至少能完成一次透析，血流量大于200 ml/min[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率、穿刺平均時間比較

研究組一次性穿刺成功率高于對照組，穿刺平均時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組留置針并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均穿刺成功，溶栓過程中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組溶栓成功率比較

研究組內(nèi)瘺溶栓成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

內(nèi)瘺失敗的原因中，動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是最主要的原因之一，其直接影響內(nèi)瘺的使用壽命和透析患者的生存質(zhì)量。有關(guān)文獻(xiàn)報道，尿激酶在治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的成功率為30%～70%[11]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)或開放性手術(shù)的取栓成功率高，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，給患者帶來了痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

動靜脈內(nèi)瘺血栓形成初期，大部分不能觸及震顫，無血流，采用溶栓治療是關(guān)鍵。常規(guī)的留置針盲穿進(jìn)入內(nèi)瘺血管以后因血栓形成，穿刺成功以后無回血、生理鹽水推注回抽過程中因血栓形成有阻力不能判定留置針是否進(jìn)入血管，一次性穿刺成功率低，所耗費的時間比較長，反復(fù)穿刺給患者帶來巨大的痛苦。留置針反復(fù)穿刺容易刺破血管，溶栓過程中容易導(dǎo)致血腫的形成。相對傳統(tǒng)盲穿而言，本研究采用超聲引導(dǎo)下留置針置入，精準(zhǔn)定位所需要的溶栓部位，穿刺前定位好穿刺部位、評估血管局部癥狀體征，穿刺后超聲判定留置針在血管內(nèi)，配合尿激酶溶栓、皮下注射低分子肝素鈣、局部手法按摩的非手術(shù)法治療。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白系統(tǒng)，通過分解與凝血有關(guān)的纖維蛋白堆積物、降解前凝血因子Ⅴ和Ⅷ、纖維蛋白原及纖維蛋白凝塊，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶達(dá)到治療效果，但其藥物半衰期短，在對抗陳舊性血栓效果欠理想;低分子肝素鈣藥物半衰期較長，在抗凝及溶栓中效果較好;尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣能顯著增加溶栓效果[12]。血栓局部涂擦黏多糖乳膏后，血栓形成部位近心端扎止血帶，雙手放置在內(nèi)瘺側(cè)肢體下，拇指置于血栓形成部位，用拇指在血栓范圍加壓按摩，按壓程度為患者能夠承受中等程度疼痛為佳，按摩持續(xù)10～15 s/次，按摩順序為血栓形成部位及血栓周圍血管（如血栓發(fā)生在內(nèi)瘺吻合口，則按摩范圍為吻合口、吻合口附近動脈及靜脈），1次按摩結(jié)束停止后則松止血帶。同時聽診內(nèi)瘺雜音及觸摸震顫，按此操作重復(fù)數(shù)次，內(nèi)瘺再次出現(xiàn)明顯雜音及震顫，則停止[13]。溶栓過程注意觀察留置針穿刺處有無腫脹、出血，密切觀察患者生命體征的變化。

總之，患者做好自我保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺是預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的關(guān)鍵，護(hù)理人員做到有效的宣教，教會患者自我評估，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，同時提高留置針的穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高動靜脈內(nèi)瘺血栓形成溶栓成功率，減輕患者的痛苦，保證透析治療的有效和順利進(jìn)行，提高患者的生存質(zhì)量和生存周期。

參考文獻(xiàn)

[1]劉宗旸，謝毅，陳彥，等.內(nèi)瘺取栓在自體動靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞患者中的療效研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（22）：75-78.

[2] Brahmbatt A，Misra S.The Biology of Hemodialysis Vascular Actess Failure[J].Semin Intervnt Radiol，2016，33（1）：15-20.

[3] Nkf-Doqi.Clinical Practice Guidelines for hemodialysis vascular actess[J].Am J Kidney Dis，1997，30（S3）：S152-S191.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10-13.

[5]孫建華，李欣，張紅彩，等.超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺的臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（12）：1487-1488.

[6]萬梓鳴.尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（6）：1548-1549.

[7]許鳳英，李琴，夏立，等.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞的效果觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2016，15（6）：40-43.

[8]邱均玉，黃素芬，黃少芳，等.尿激酶使用不同部位對早期動靜脈內(nèi)瘺再通的效果[J].國際護(hù)理學(xué)志，2014，33（6）：1550-1552.

[9]石歲芳.雙針法局部尿激酶溶栓術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺血栓的效果觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（12）：105-106.

[10]肖光輝，王玉柱.手法按摩聯(lián)合低分子肝素治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者療效觀察[J].護(hù)理實踐與研究，2014，11（1）：25-26.

[11] Pollo V，Dionizio D，Bucuvic E M，et al.Aiteplase vs.urokinase for occluded hemodialysis cateeter：a randomizer trial[J].Hemodial Int，2016，20（3）：378-384.

[12]程聰琴.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞的效果觀察[J].北方藥學(xué)，2017，14（4）：112-113.

[13]紀(jì)娜.留置針動脈穿刺對動靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2017，14（18）：41-42.

（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：桑茹南）