程慧 黃德紅 王兵娥 鄭俊敏

【摘要】 目的：建立慢病患者用藥時間軸教育單，考察其對患者用藥依從性和有效性的影響。方法：以2018年1-10月筆者所在醫(yī)院心病科、內(nèi)分泌科患者作為研究對象，將其分為對照組（n=65）和觀察組（n=65），對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項目，觀察組在此基礎(chǔ)上增加用藥時間軸教育單，比較兩組患者入院期間和出院3個月隨訪時的用藥依從性、用藥偏差，以及6個月后的再入院次數(shù)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：觀察組出院3個月用藥依從性顯著高于對照組（P<0.01），觀察組出院3個月用藥偏差發(fā)生率和6個月后再入院次數(shù)、藥物不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)均明顯低于對照組（P<0.01）。結(jié)論：臨床藥師以用藥時間軸教育單對慢病患者開展藥學(xué)服務(wù)，顯著提高患者用藥依從性，降低用藥偏差，減少非預(yù)約再入院率和相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，用藥時間軸教育單在慢病患者管理中起著重要作用。

【關(guān)鍵詞】 用藥時間軸教育單 用藥依從性 藥學(xué)服務(wù) 用藥偏差 再入院率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.078 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To establish a medication timeline education list and investigate the influence of medication timeline education list in patients with drug safety and efficacy. Method： Taking the patients of cardiology and endocrinology in our hospital from January to October 2018 as the research object. Patients were divided into control group （n=65） and experimental group （n=65）. The control group received the traditional medical service program. On the basis of this， the experimental group increased the medication timeline education list. We compared medication adherence， medication bias， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions in the two groups at the time of admission and at the 3-month follow-up. Result： The medication adherence of the experimental group during admission and discharge for 3 months was significantly higher than that of the control group （P<0.01）. The incidence of medication deviation in the observation group， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions were significantly lower than the control group （P<0.01）. Conclusion： Clinical pharmacists use the medication timeline education list to provide pharmacy services to patients with chronic diseases， significantly improve patient compliance， reduce medication bias， and reduce non-reserved readmission rate. The medication timeline education list plays an important role in the management of chronically ill patients.

[Key words] Medication timeline education list Medication compliance Pharmaceutical service Medication bias Readmission rate

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiangyang， Xiangyang 441000， China

伴隨人口老齡化的進(jìn)展，慢性疾病發(fā)病人數(shù)和患病率均逐年上升，慢性病疾病已經(jīng)成為危害人類健康的主要問題，慢性疾病包括多個病種如高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等多種疾病[1]。慢性疾病患者需要長期口服藥品，隨著治療時間的增長以及多種藥物的聯(lián)合使用，使得患者特別是老年患者容易混淆導(dǎo)致用藥依從性降低，從而達(dá)不到臨床治療效果。

研究表明，臨床藥師參與慢病管理，提供藥學(xué)服務(wù)可以改善患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，對患者慢性病的發(fā)展有著極大的益處[2]。本院臨床藥師通過參與慢病管理，設(shè)計用藥時間軸教育單，將患者所用藥品以時間軸進(jìn)行展示，時間軸以一天時間為橫坐標(biāo)，坐標(biāo)軸主要分布5個坐標(biāo)點即：晨起（6：00）、早餐前后（8：00）、中餐前后（12：00）、晚餐前后（18：00）、睡前（21：00），臨床藥師將患者使用藥品按時間進(jìn)行排序并在時間軸對應(yīng)位置列出藥品名稱與劑量，在整個時間軸下方以表格形式添加備注，備注按藥品功效進(jìn)行分類，簡潔注釋患者所用藥品注意事項，如他汀類藥品不與西柚汁同服等。為證實用藥時間軸教育單對慢病管理有效性，本研究通過設(shè)計一項臨床試驗，探討用藥時間軸教育單對于慢性疾病患者的用藥依從性、用藥偏差、非預(yù)約再入院次數(shù)指標(biāo)的影響，以期為臨床藥師參與慢病管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-10月在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院心病科、內(nèi)分泌科住院接受治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有冠心病合并糖尿病等慢性疾病，接受4種或4種以上藥物治療患者;（2）可以識字，有一定溝通理解能力;（3）排除交流障礙、腫瘤及非慢性疾病患者。共納入130例患者，患者隨機(jī)分配，分為對照組（n=65）和觀察組（n=65），對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項目，患者主要治療藥物包括心血管（降壓、抗凝、抗血小板）、糖尿病（注射用胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖）等長期服用藥品，觀察組在此基礎(chǔ)上增加用藥時間軸教育單。其中觀察組65 例包括男36例，女29例，男女比例為1.24︰1，平均年齡（63.7±10.51）歲;對照組65 例中包括男34例，女31例，男女比例為1.09︰1，平均年齡（63.1±11.01）歲，兩組在性別、年齡、慢病種類（糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂）、服藥種類、各時間段服藥例次方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究方案經(jīng)襄陽市中醫(yī)醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 用藥時間軸教育單

1.2.1 用藥數(shù)據(jù)庫的建立 臨床藥師對本院藥品進(jìn)行梳理、歸納，將臨床常用藥品按功效、藥品用法用量、用藥時間、注意事項、禁忌、相關(guān)藥物不良反應(yīng)錄入Excel表格，建立本院用藥數(shù)據(jù)庫，用藥數(shù)據(jù)庫與HIS系統(tǒng)對接，臨床藥師查閱HIS系統(tǒng)，根據(jù)患者用藥情況快速建立并生成個體化用藥時間軸教育單。

1.2.2 用藥時間軸教育單的發(fā)放 臨床藥師將個體化用藥時間軸教育單在觀察組中患者進(jìn)行發(fā)放，并在床邊予以用藥指導(dǎo)，藥師向患者闡述用藥時間軸教育單的使用方法，直到患者理解并接受。

1.3 觀察指標(biāo)

主要考察指標(biāo)為患者的用藥依從性、用藥偏差，以及6個月后再入院率，次要指標(biāo)為藥品不良反應(yīng)（ADR）。用藥依從性評估，采用患者實際服用藥物量占處方藥物總量的百分比進(jìn)行[3-4]。用藥偏差的判定是患者實際用藥品種和用法用量與現(xiàn)行醫(yī)囑不相符的用藥行為，包括使用醫(yī)囑外藥物、用藥劑量/次數(shù)或方法錯誤等[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

臨床藥師采用電話、微信和調(diào)查問卷相結(jié)合隨訪模式，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性

兩組患者入院時用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院3個月后隨訪，觀察組用藥依從性顯著高于本組入院時，且顯著高于同時期的對照組（P<0.01），見表2。

2.2 用藥偏差

觀察組入院時用藥偏差為14例（21.54%），對照組為13例（20%），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多數(shù)為自行購買調(diào)整劑量、漏服藥物等。出院3個月后隨訪，觀察組用藥偏差下降至5例（7.69%），顯著低于本組入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），該5例患者用藥偏差為：1例患者自行停服阿司匹林腸溶片，2例患者感冒后自行購買抗菌藥物服用，1例患者將硝苯地平控釋片換為緩釋片，1例患者停用胰島素;對照組隨訪發(fā)現(xiàn)用藥偏差增長至18例，兩組患者用藥偏差在3個月后隨訪差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 6個月后非預(yù)約再入院率與ADR

試驗組6個月非預(yù)約再次入院率為6例（9.23%），對照組為18例（27.69%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組發(fā)生3例不良反應(yīng)事件，具體表現(xiàn)為：1例冠心病心絞痛患者服用單硝酸異山梨酯緩釋片出現(xiàn)頭痛;1例高血壓患者口服依那普利時出現(xiàn)干咳;1例糖尿病患者口服阿卡波糖片出現(xiàn)腹痛、腹脹，與對照組（11例）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

3.1 用藥時間軸教育單對慢病患者用藥依從性影響

患者取藥后最關(guān)心的是怎么服用藥品，每日服用幾次，每次服用幾粒，是飯前還是飯后諸如此類問題。但目前約有30%的藥品說明書未注明服藥時間，且有66.8%的藥品說明書未注明藥物是否受進(jìn)餐影響，患者通過閱讀藥品說明書不能完全掌握用藥信息，從而會造成用藥依從性降低[6]。其次，用藥依從性也與服藥品種數(shù)量、服藥次數(shù)、用藥劑型等有關(guān)[7]。本研究中臨床藥師在觀察組中開展用藥教育幫助患者正確的理解用藥原因以及藥物治療作用，梳理患者藥物品種和服用時間，制定個體化用藥時間軸教育單，患者按教育單上時間軸順序服用藥物。出院3個月隨訪顯示觀察組患者用藥依從性由入院時76.13%提高到98.15%，且與同期對照組的78.27%相比均有顯著性差異。

3.2 用藥時間軸教育單對慢病患者用藥偏差和非預(yù)約再入院率影響

相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查，慢病患者以老年人居多[8]，老年患者的平均文化水平和理解能力偏低、記憶功能下降，對服用藥物的名稱、時間、劑量與服用方式等模糊，其在治療時極易出現(xiàn)用藥偏差，具體表現(xiàn)為：漏藥與錯誤用藥、不規(guī)范搭配藥物等，這些用藥偏差不僅干擾治療方案，還會降低藥物治療效果，不能有效防治疾病，增加其再次入院次數(shù)[9]。本研究中臨床藥師通過用藥時間軸教育單規(guī)范了觀察組患者服藥時間和品種，與同期對照組相比減少了大部分患者漏服/忘服藥物比例，使患者血糖、血壓控制穩(wěn)定，減少了并發(fā)癥，顯著降低了6個月后非預(yù)約再入院率。

3.3 用藥時間軸教育單對慢病患者ADR影響

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者擔(dān)心服用藥物品種過多，或閱讀說明書后發(fā)現(xiàn)描述嚴(yán)重不良反應(yīng)而自行停止用藥。觀察組入院時1例冠心病PCI術(shù)后患者，服用阿司匹腸溶片和氯吡格雷，患者擔(dān)心引起消化道出血，自行減少用藥次數(shù);另2例肺心病合并慢阻肺患者，患者長期使用沙美特羅氟替卡松吸入劑時常發(fā)生口腔潰瘍，臨床藥師詢問得知患者用藥后未漱口。通過臨床藥師床邊教育指導(dǎo)，詳細(xì)分析服用藥物的利與弊，強(qiáng)調(diào)接受藥物治療的必要性和發(fā)生不良反應(yīng)的治療方案，并在用藥時間軸教育單上備注了用藥注意事項，隨訪發(fā)現(xiàn)患者未再自行停藥，2例吸入劑使用患者也未再發(fā)生口腔潰瘍，用藥時間軸教育單降低了潛在ADR的發(fā)生。

據(jù)報告顯示，中國所有死亡人數(shù)85%是由慢性疾病造成，超過50%的患者對所用藥物存在問題，如藥物用法不規(guī)范、藥物選擇與適應(yīng)證不適宜、使用療程過短或過長[10-11]。隨著藥物治療管理（MTM）實施以來，臨床藥師參與治療團(tuán)隊，可以減少藥物相關(guān)問題，提高依從性，有效改善患者身心健康和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本課題用藥時間軸教育單在慢病患者中的開展和效果評價看出，臨床藥師參與慢病管理可有效提高患者依從性，減少用藥偏差、非預(yù)約入院率及藥物不良反應(yīng)，用藥時間軸教育單值得在慢病患者管理中推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]閻玉梅，王雯.慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（1）：95-96.

[2]張帆，宋滄桑，付強(qiáng)，等.臨床藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)高血壓、冠心病慢病患者的影響[J].中國藥師，2017，20（8）：1396-1399.

[3]李妍，高玉霞，劉麗亞，等.藥學(xué)干預(yù)對于接受多藥治療的2型糖尿病住院患者的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（1）：81-83.

[4] Wei L，Yang X Y，Li J，et al.Effect of pharmaceutical care on medication adherence and hospital admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）：a randomized controlled study[J].J Thorac Dis，2014，6（6）：656-662.

[5] Gleason K M，McDaniel M R，F(xiàn)einglass J，et al.Results of the Medications At Transitions and Clinical Handoffs（MATCH） Study：An Analysis of Medication ReconciliationErrors and Risk Factors at Hospital Admission[J].J GenIntern Med，2010，25（5）：441-447.

[6]鄧淑貞，謝杏苗.醫(yī)院藥物咨詢工作實踐分析與技能探討[J].中國藥業(yè)，2018，27（1）：94-96.

[7]潘志斌，崔俊麗.內(nèi)分泌科患者實施用藥教育后依從性調(diào)查[J].中國藥師，2013，16（2）：267-268.

[8]國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心.第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告[R].2016-10-26.

[9]周穎，謝曉慧，路敏，等.北京大學(xué)第一醫(yī)院慢病藥學(xué)管理體系建設(shè)初探[J].中國醫(yī)院，2014，18（10）：55-56.

[10]劉伊，管曉東，信梟雄，等.藥物治療管理綜述[J].中國藥事，2015（11）：1172-1180.

[11] Alan J Zillich，Heather A W.Evaluation of Specialized Medication Packaging Combined With Medication Therapy Management： Outcomes and Costs Among Medicaid Patients[J].Medical Care，2012（6）：485-493.

[12]蔣媛，李玲，孫秀穎，等.某院風(fēng)濕免疫科以藥師為主導(dǎo)的患者慢性疾病藥物治療管理模式的建立與實踐[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（3）：301-305.

（收稿日期：2019-05-30） （本文編輯：張亮亮）