劉長菊++夏大珍++尹雪++姚芳

摘要：目的 探討護(hù)理延伸服務(wù)對提高老年糖尿病患者用藥依從性的影響。方法 2015年1月～12月我科出院的老年糖尿病患者120例，出院時(shí)為其建立個(gè)案管理手冊，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，對照組按照醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，出院后1個(gè)月內(nèi)對其進(jìn)行一次電話回訪，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上為其提供護(hù)理延伸服務(wù)，干預(yù)6個(gè)月后，比較兩組患者用藥的依從性及糖代謝指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組用藥的依從性明顯高于對照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對老年糖尿病患者提供護(hù)理延伸服務(wù)，可提高其用藥的依從性，有助于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理延伸服務(wù)；老年糖尿病；用藥依從性

糖尿病是一種臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[1]。目前糖尿病在全球呈流行趨勢，成為繼腫瘤、心血管病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病[2]。我國目前人口老齡化日趨嚴(yán)重，由于糖尿病治療時(shí)間長，藥物種類繁多，用藥方式較為復(fù)雜，老年患者存在對自身疾病認(rèn)識不足，智力減退，記憶力下降等因素，導(dǎo)致很多患者病情反復(fù)，治療效果差。如何提高患者的遵醫(yī)行為、延緩并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的重大難題[3]。糖尿病患者住院周期短，周轉(zhuǎn)快，僅僅靠院內(nèi)的護(hù)理和照顧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了讓護(hù)理得以延續(xù)，我院對出院后的老年糖尿病患者實(shí)施了護(hù)理延伸服務(wù)，將護(hù)士的健康指導(dǎo)從醫(yī)院延伸到家庭，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～12月我科出院的老年2型糖尿病患者120例，其中男68例，女52例，年齡（65.5±3.17）歲，文化程度小學(xué)及以下33例，初中49例，高中及以上38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年2型糖尿病患者，T2DM診斷參照WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡符合WHO規(guī)定的發(fā)展中國家老年人≥60歲；②病程超過3個(gè)月；③出院后繼續(xù)服用口服降糖藥或注射胰島素；④本地區(qū)常住人口，近1年內(nèi)無搬遷；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、腎病變的患者；②有精神異常的患者；③有認(rèn)知障礙者；④正在參加其他研究課題的患者。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者的年齡、性別、文化程度、血糖等方面進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 住院期間按護(hù)理常規(guī)對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者口服降糖藥或胰島素注射的方法，出院時(shí)為其建立個(gè)案管理手冊，內(nèi)容包括患者的一般情況，伴發(fā)病及并發(fā)癥，相關(guān)檢查，治療（藥物）及自我管理情況，詳細(xì)記錄在手冊之中，交待患者隨訪時(shí)間，隨訪負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)6個(gè)月，具體如下。

1.2.2.1人員選擇 選擇4名有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人員承擔(dān)延伸服務(wù)工作，1名江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士，2名技術(shù)骨干，均經(jīng)過3個(gè)月的培訓(xùn)并考核合格，1位護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2.2護(hù)理延伸服務(wù)方法 針對患者不同的基礎(chǔ)條件，我們采取了不同的回訪方式并指派專門的護(hù)士進(jìn)行回訪。①電話回訪：第1個(gè)月1次/w，第2個(gè)月開始1次/2w，回訪內(nèi)容：出院后服藥情況、有無漏服、錯(cuò)服，胰島素注射情況，針頭多長時(shí)間更換、皮下有無硬結(jié)、胰島素如何儲存、血糖監(jiān)測頻次、有無低血糖等；②面訪：預(yù)約患者到內(nèi)分泌科病房，專門負(fù)責(zé)面訪的護(hù)士根據(jù)患者的糖化血紅蛋白值決定面訪頻次，以7%為界限，HbA1c<7%，每2月面訪1次，HbA1c>7%，每月面訪1次，面訪時(shí)患者需攜帶口服藥及外包裝、胰島素注射筆、血糖儀、血糖監(jiān)測記錄本等，患者先自行操作，護(hù)士觀看，檢驗(yàn)患者服用口服藥、注射胰島素及血糖監(jiān)測的方法是否正確并給予指導(dǎo)，查看患者的血糖記錄本，觀察藥物療效，必要時(shí)邀請醫(yī)生協(xié)助調(diào)整治療方案，酌情增加面訪次數(shù)，隨時(shí)保持電話聯(lián)系，以便及時(shí)了解糖尿病患者用藥依從性情況；③因各種原因不能參加面訪的患者直接進(jìn)入家庭訪視環(huán)節(jié)，頻次同面訪。

1.2.2.3集體授課 研究開始時(shí)對患者用藥知識進(jìn)行系統(tǒng)的評估，了解患者存在的問題。針對患者存在的主要問題進(jìn)行每季度1次大課堂教育，包括認(rèn)識糖尿病、降糖藥物及常見誤區(qū)解析等，結(jié)束之后給予15～20 min分享與討論。

1.2.2.4心理護(hù)理 糖尿病病程長，老年人易產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理等，訪視時(shí)要與患者多溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者感受到被關(guān)注，減少一些不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合治療。

1.2.2.5評估患者的自我管理能力 教會患者自我監(jiān)測血糖及注射胰島素方法，根據(jù)患者的用藥種類和血糖值指導(dǎo)其血糖監(jiān)測的頻次及時(shí)間，指導(dǎo)患者藥物常見的不良反應(yīng)及處理方法，與患者共同制定用藥計(jì)劃。

1.2.2.6讓患者的照顧者共同參與健康教育，照顧者對糖尿病知識的了解更多，能夠彌補(bǔ)患者遺忘的內(nèi)容[4-5]，督促患者正確執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)照顧者可以鼓勵、照顧、陪伴患者，讓患者保持良好的心態(tài)，對疾病的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。

1.2.2.7溫馨服務(wù)舉措 ①在口服藥外包裝盒子上張貼服用方法、頻次、劑量，字體要大且醒目；②針對服用過藥物記不住的患者，提供專用的"一周用藥擺放盒"，將一周的口服藥按時(shí)間、劑量擺放在指定的格子中，若藥已吃，格子就空了，解決患者的苦惱；③注射胰島素的患者建議使用諾和筆5，有記憶功能，可以觀看自己是否注射及注射劑量；④將胰島素注射時(shí)間及劑量寫在布膠帶上，貼在注射筆盒子上端，提醒患者不要將劑量打錯(cuò)或早晚劑量打反；⑤為患者提供胰島素注射流程圖，必要時(shí)觀看；⑥建議患者將口服藥或胰島素筆放在餐桌或床頭柜等醒目位置，免費(fèi)為患者提供"愛心提示卡"，內(nèi)容：您吃口服藥、打胰島素了嗎？

1.3評價(jià)方法 研究開始時(shí)均填寫個(gè)案管理手冊，干預(yù)6個(gè)月后分別通過電話邀請患者再次到病房抽靜脈血查空腹血糖、糖化血紅蛋白，再次完成相關(guān)資料的填寫，比較兩組干預(yù)前后對糖化血紅蛋白及用藥依從性的影響。用藥依從性采用問卷形式，包括是否規(guī)律服藥、有無隨意增減藥量、有無漏服現(xiàn)象、有無自行停藥、胰島素注射劑量、時(shí)間、方法是否準(zhǔn)確，有無皮下脂肪增生、有無發(fā)生低血糖等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，比較實(shí)驗(yàn)組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)差異，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者用藥依從性比較，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白比較，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

三級醫(yī)院出院患者居家護(hù)理模式的構(gòu)建旨在通過居家護(hù)士或者社區(qū)護(hù)士提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，利于住院患者在病情穩(wěn)定后可以及時(shí)出院，縮短無效住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[6-7]，而老年糖尿病患者存在智力減退，記憶力差，信息來源受限，遵醫(yī)行為差等問題，如何對院外老年糖尿病患者進(jìn)行管理顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)從親情呵護(hù)方面能夠維持患者的心理舒適度，提高患者的家庭歸屬感，提高患者的社會功能以及自我護(hù)理水平，提高了患者的治療依從性[8]，保證糖尿病患者健康教育的完整性和連續(xù)性。

本研究顯示，對老年糖尿病患者實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理延伸服務(wù)后，患者的用藥依從性顯著提高，空腹血糖及糖化血紅蛋白明顯改善，歸屬感增強(qiáng)，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。

總之，針對患者的不同情況，采取不同的回訪方式，既節(jié)約護(hù)理人力資源，又能滿足患者的健康需求，患者易于接受，有利于長期開展，值得應(yīng)用和推廣。

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編輯/金昊天