潘春燕++李飛燕++吳紹萍

【摘 要】目的：探討品管圈活動(dòng)在提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性中的作用。方法：組建品管圈，以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性為選題，對(duì)患者用藥依從性情況進(jìn)行調(diào)查，分析用藥依從性差的原因，制訂相應(yīng)對(duì)策并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果：與品管圈活動(dòng)實(shí)施前相比，活動(dòng)后患者服藥依從率由55.80%提高到83.73%；目標(biāo)達(dá)成率為84.51%，改善幅度為50%。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)能夠提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服藥依從性，減少反復(fù)就診及疾病折磨帶來(lái)的痛苦，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；品管圈；用藥依從性

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種發(fā)病緩慢，主要累及外周關(guān)節(jié)，以多關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫性、全身性疾病，臨床上早期癥狀為受累關(guān)節(jié)紅脹、疼痛、晨僵，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形及功能障礙[1]。在我國(guó)，RA患病率為0.35%～0.40%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的RA患者2年致殘率為50%，3年致殘率為70%，與同齡人相比，平均壽命縮短10～15年[2]。目前早期、聯(lián)合、合理用藥是治療RA的主流[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，RA患者用藥不依從率高達(dá)65%[4]，這無(wú)疑導(dǎo)致患者延誤治療，病情反復(fù)，且加重自身及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低療效和護(hù)理質(zhì)量。依從性也稱順應(yīng)性，指患者遵守醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行的一致性行為；反之則稱之為不依從性。用藥不依從性的表現(xiàn)形式包括減藥、停藥、換藥、漏服等。品管圈是近年來(lái)興起的一種有效的管理方法和質(zhì)量改善機(jī)制，20世紀(jì)90年代開(kāi)始逐漸引入我國(guó)內(nèi)地，目前在國(guó)內(nèi)眾多領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[5-7]，尤其是護(hù)理領(lǐng)域。針對(duì)RA患者用藥依從性差的問(wèn)題，本院風(fēng)濕科于2014年7月至

2014年12月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2014年7月至2014年8月在本院住院的RA患者43例作為對(duì)照組（實(shí)施品管圈前），男4例，女39例；年齡32～73歲，平均（47.50±5.21）歲；病程1～12年，平均（6.50±5.54）年。選取2014年11月至2014年12月在本院住院的RA患者45例作為觀察組（實(shí)施品管圈后），男5例，女40例；年齡27～70歲，平均（41.25±5.90）歲；病程1～14年，

平均（6.50±7.51）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 組 圈 本活動(dòng)邀請(qǐng)護(hù)理人員自愿參加，共有10名圈員，年齡22～34歲；?？?名，本科7名，研究生2名；主管護(hù)師2名，護(hù)師7名，護(hù)士1名。其中圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的整體管理和質(zhì)量把控；輔導(dǎo)員為科室護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)輔導(dǎo)與監(jiān)督；剩余圈員負(fù)責(zé)圈活動(dòng)的具體實(shí)施，包括整理、分析

資料。

2.2 選定主題 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴列出科室急需解決的4個(gè)主題，根據(jù)可行性、迫切性、圈能力及上級(jí)政策4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，最終將得分最高的“提高RA患者用藥依從性”作為本次活動(dòng)主題。圈名為“晴雨圈”，設(shè)計(jì)圖案寓意是通過(guò)品管圈活動(dòng)給患者帶去陽(yáng)光和希望，RA患者常因天氣變化病情易反復(fù)，晴天好轉(zhuǎn)，陰雨加重；同時(shí)，晴、雨又反映了中醫(yī)陰陽(yáng)的對(duì)立觀念，且“晴”可音譯為“情”，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)情志護(hù)理的重要性。

2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 圈員于2014年9月4日對(duì)2014年

7月至8月住院的43例RA患者用藥依從情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中19例RA患者未按醫(yī)囑規(guī)范服藥，用藥依從率為55.80%。研究發(fā)現(xiàn)患者用藥依從性低的原因主要為以下幾點(diǎn)：①首要原因：患者認(rèn)為本病為慢性病，一般情況下不會(huì)導(dǎo)致殘疾、死亡等嚴(yán)重后果，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及重視不夠；②次要原因：擔(dān)心各種藥物的副作用，如非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致患者胃腸道、內(nèi)分泌紊亂，各種臟器的損害及外觀上的改變等；③費(fèi)用原因：由于本病為慢性病，且藥物起效時(shí)間較長(zhǎng)，而長(zhǎng)期、規(guī)律服藥對(duì)患者尤為重要，但一般家庭難以承受如此負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分患者延誤甚至停止服

藥；④認(rèn)識(shí)誤區(qū)：有些RA患者認(rèn)為自身關(guān)節(jié)臨床癥狀得到緩解、疼痛不明顯時(shí)，可不需繼續(xù)服藥。不同性別、年齡、文化和收入水平的患者中都普遍存在以上4種原因影響用藥依從性的情況。圈員共同討論，制作魚(yú)骨圖，針對(duì)上述原因，運(yùn)用80/20法則得出自行增減藥物8例，患者擔(dān)心藥物副作用7例，共15例，為本次活動(dòng)改善要因，改善重點(diǎn)為78.90%。對(duì)每個(gè)要因再次進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，同樣運(yùn)用80/20法則得出每個(gè)要因的真因。對(duì)其歸納總結(jié)如下：醫(yī)護(hù)人員宣教不到位，患者知識(shí)缺乏。

2.4 建立目標(biāo) 根據(jù)目前現(xiàn)狀測(cè)得的數(shù)據(jù)，將改進(jìn)目標(biāo)確定為：目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值+改善值（現(xiàn)況值×

累計(jì)百分比×圈能力）= 55.80%+（55.80%× 78.90%×60%）= 82.22%，我們的目標(biāo)值由55.80%提高到83.73%。

3 對(duì) 策

3.1 針對(duì)醫(yī)護(hù)人員宣教不足 制訂個(gè)體化的健康宣教方案：①實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)在院患者的健康宣教，患者入院首先熱情接待，掌握溝通技巧，了解患者對(duì)RA疾病知識(shí)以及風(fēng)濕病用藥的認(rèn)知情況，責(zé)任護(hù)士在患者住院期間，針對(duì)各種藥物的用法、作用、副作用、用藥方案，生活起居，飲食指導(dǎo)等各方面做詳細(xì)的介紹，同時(shí)加強(qiáng)出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)出院規(guī)范用藥的重要性。②醫(yī)護(hù)人員在患者治療過(guò)程中關(guān)注藥物不良反應(yīng)，認(rèn)真宣教，同時(shí)考慮不同患者的消費(fèi)水平，根據(jù)實(shí)際情況與醫(yī)生一起構(gòu)建合理的服藥方案，并觀察藥物的不良反應(yīng)情況，根據(jù)個(gè)體治療效果及時(shí)調(diào)整服藥方案，可降低患者用藥醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間。③建立微信群、QQ群，同時(shí)邀請(qǐng)患者、醫(yī)生及護(hù)士加入群中，及時(shí)在線解答患者提出的疑問(wèn)，定期在微信公眾平臺(tái)發(fā)表健康知識(shí)，加強(qiáng)院內(nèi)院外醫(yī)患溝通。④增加出院患者電話回訪的次數(shù)，特別是對(duì)新確診的RA患者，由原來(lái)出院后1個(gè)月內(nèi)1次電話回訪，增加為2周1次，對(duì)有特殊情況如癥狀緩解不明顯，對(duì)治療方案有疑惑等的患者，與主管醫(yī)生溝通，尋求合理的解決方法，特別是增加回訪次數(shù)。

3.2 針對(duì)患者知識(shí)缺乏 ①科室每月開(kāi)展健康教育講座，邀請(qǐng)?jiān)谠杭俺鲈夯颊?、家屬參加，講座以授課的方式，以通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬開(kāi)展RA相關(guān)知識(shí)小講座，其中包含RA的病因、誘因及發(fā)展過(guò)程、常見(jiàn)臨床特征表現(xiàn)、規(guī)律服藥及定期復(fù)查的重要性等，接受患者的各種咨詢、提問(wèn)；同時(shí)，邀請(qǐng)療效好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②科室制作RA健康宣傳手冊(cè)、健康教育處方發(fā)放給患者，病區(qū)走廊設(shè)書(shū)報(bào)架，放置各種健康教育資料，專供患者閱讀，定期補(bǔ)充，定期更換。科室開(kāi)設(shè)微信公眾號(hào)，定期更新發(fā)布與疾病相關(guān)的各種健康、飲食、用藥指導(dǎo)。

③針對(duì)文化層次高的患者，還可鼓勵(lì)其積極利用網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍、報(bào)刊等資源獲取有關(guān)自身疾病相關(guān)的信息。④患者出院前發(fā)放紙質(zhì)的健康教育指導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出院后定期復(fù)查及按時(shí)服藥的重要性，住院醫(yī)生在出院證上詳細(xì)寫(xiě)明出院用藥的種類及服藥方法，復(fù)診時(shí)間。每一份出院證上貼上科室微信二維碼，供患者及家屬關(guān)注科室微信公眾號(hào)。

4 結(jié) 果

4.1 有形成果 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的改進(jìn)，2014年12月

31日統(tǒng)計(jì)2014年11月至12月住院的RA患者，與活動(dòng)實(shí)施前相比，活動(dòng)實(shí)施后患者用藥依從率由55.80%上升到83.73%，目標(biāo)達(dá)成率（下轉(zhuǎn)第65頁(yè)）

（上接第61頁(yè)）為84.50%，改善幅度為50%。實(shí)施后用藥依從率高于實(shí)施前，實(shí)施前后患者用藥依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

4.2 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)后圈員對(duì)品管圈工具的應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、溝通能力、活動(dòng)信心、責(zé)任心、積極性、和諧度、解決問(wèn)題能力的自評(píng)得分由138分提高到372分。

5 結(jié) 論

5.1 品管圈活動(dòng)提高患者的用藥依從性 我國(guó)醫(yī)院品管圈活動(dòng)發(fā)展迅速，涉及面廣，主題內(nèi)容側(cè)重護(hù)理質(zhì)量與管理，已被證實(shí)是提升護(hù)理質(zhì)量和管理的有效手段。RA為慢性遷延性疾病，一旦確診，需長(zhǎng)期治療，終身服藥，長(zhǎng)期、規(guī)范服藥對(duì)RA患者至關(guān)重要。本次品管圈活動(dòng)成功地將RA患者用藥依從性從55.80%提升到83.73%。與此同時(shí)，通過(guò)品管圈活動(dòng)的實(shí)踐，科室制訂了健康宣教細(xì)則，規(guī)范了在院及出院患者的服藥方案，加強(qiáng)了護(hù)士健康宣教的精細(xì)化程度，并最終提高了護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量及工作效率；同時(shí)，也加強(qiáng)了對(duì)在院與出院患者的溝通與回訪，及時(shí)了解患者的關(guān)注點(diǎn)及關(guān)于藥物服用的疑問(wèn)，及時(shí)糾正與講解，獲得了患者及家屬的滿意。

5.2 護(hù)士素質(zhì)得到整體性提高 此項(xiàng)品管圈活動(dòng)開(kāi)展后，為了充當(dāng)更好、更合格的實(shí)施者，護(hù)士作為健康教育的主要傳播者，主動(dòng)學(xué)習(xí)了疾病及藥物相關(guān)知識(shí)，豐富自己知識(shí)體系的同時(shí)，也向患者傳遞了正確的疾病和用藥知識(shí)；其次，在圈活動(dòng)的大家庭中，護(hù)士也切實(shí)感受到了團(tuán)隊(duì)的意義及重要性，并主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)事宜及實(shí)施，在此過(guò)程學(xué)習(xí)及掌握了查檢表、流程圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等工具的使用。總之，品管圈活動(dòng)不僅鍛煉了護(hù)士解決問(wèn)題、溝通與協(xié)調(diào)、使用品管圈工具的能力，還調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，提高了護(hù)士的自信心。

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收稿日期：2016-06-28；修回日期：2016-08-12