陳輝 黃小林 趙金藝等

【摘 要】上消化道出血在臨床中較為常見，并且往往發(fā)病土壤，病情進(jìn)展非常迅速，對于臨床診治有著較高的要求。在文中就肝硬化上消化道出血1例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，為同類患者的護(hù)理提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血;護(hù)理體會;肝硬化

【中圖分類號】 R539

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-144-02

上消化道出血在臨床中常見，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，臨床以黑便、嘔血及循環(huán)血容量減少為主，可引起急性周圍循環(huán)衰竭、失血性休克，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害，死亡率高，迅速、有效、安全地止血是挽救患者生命、降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。我科近日發(fā)生肝硬化上消化道出血一例，經(jīng)積極救治、有效護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

病例匯報(bào)：患者男性，發(fā)現(xiàn)肝硬化7年，黑便10天，嘔血3小時(shí)。既往病史：乙肝病史8年，無過敏史，無煙酒嗜好。

入院查體：T：36.7° P：89次/分 R：20次/分 BP：107/43mmHg，癥狀與體征：神志清楚，家屬扶入院，口唇、面色、球結(jié)膜蒼白，腹軟，上腹部無明顯壓痛，無肌緊張、反跳痛，病理征未引出，心肺查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞（RBC）1.47*1012/L（4.3-5.8）血紅蛋白（HGB）29g/L（130-175） 血小板（PLT）32*109/L（125-350）凝血五項(xiàng)檢查：纖維蛋白原（Fi b）1.03g/L（1.8-3.7）凝血酶原時(shí)間（PT）17.7sec（10-14）D-二聚體（D-Di）2.22mg/L（FEU）（0-0.55）腎功Ⅱ號+肝功Ⅱ號+心肌酶譜Ⅱ號：總蛋白51.7g/L（63-82）白蛋白22.7g/L（35-50）影像學(xué)檢查：提示：肝硬化，門脈高壓，脾大，腹水;肝脾強(qiáng)化不均勻，考慮缺血性改變;腸管壁及腸系膜水腫增厚，腸管內(nèi)高密度影，積血？

患者排便情況：

護(hù)理評估：患者舒張壓在43-52mmHg，脈壓差52-55mmHg，收縮壓基本正常，皮膚、結(jié)膜、口唇、甲床顏色蒼白，精神不振，乏力，說話聲音低，主動活動少。患者下腹有輕微的墜痛，頻繁解出暗紅色稀便，11月6日16：40分轉(zhuǎn)為黃色稀便，次數(shù)仍多，肛周微紅，有輕度不適感。

護(hù)理診斷：

1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，體液攝入不足有關(guān)

2.排便異常：腹瀉，上消化道出血有關(guān)

3.活動無耐力：與血容量減少、肝功能減退、腹水有關(guān)

4.焦慮：與突然大量嘔血、便血、病情危重有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：出血、窒息、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂

6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、與禁食、肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減 退、消化和吸收障礙有關(guān)

7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、腹瀉及長期臥床有關(guān)

8.知識缺乏：對上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識不了解

護(hù)理措施：

1.一般護(hù)理措施：絕對臥床休息，床頭抬高30°;禁食水;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.病情觀察：2.1.定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量;2.2.觀察意識、瞳孔的變化，注意預(yù)防肝性腦病的發(fā)生;2.3.準(zhǔn)確觀察和記錄嘔血和黑便的顏色、性狀、量;2.4.觀察輸血前后的生命體征及輸血后有無輸血反應(yīng);2.5.觀察皮膚彈性、溫度、顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量;2.6.觀察血常規(guī)、血鉀、血糖、血?dú)獾戎笜?biāo)的動態(tài)變化。

3.皮膚護(hù)理：3.1.觀察患者皮膚鞏膜是否出現(xiàn)黃染;3.2.給予減壓床墊和減壓貼的使用;3.3.每兩小時(shí)協(xié)助患者有效翻身;3.4.口腔護(hù)理，每日協(xié)助患者刷牙、用噴壺濕潤口腔、唇膏潤唇;3.5.肛周皮膚護(hù)理：保持患者的肛周皮膚干燥，每次排便結(jié)束給予溫水沖洗，輕柔擦拭，給予皮膚粘膜保護(hù)劑外用。

4.潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：4.1.出血：觀察消化道出血情況。出血量大時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師，妥善處理;4.2.肝性腦病：觀察患者有無輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發(fā)熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現(xiàn)。出現(xiàn)躁動時(shí)應(yīng)設(shè)專人看護(hù)，加床檔，必要時(shí)使用約束帶;4.3.感染：注意觀察患者是否有發(fā)熱、腹痛等癥狀。加強(qiáng)管道的護(hù)理，注意無菌操作原則，禁食期間注意口腔護(hù)理，如有感染遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。

5.心理護(hù)理：患者存在焦慮，護(hù)理人員因加強(qiáng)患者與家屬的溝通，耐心解釋疾病相關(guān)知識，操作前對患者進(jìn)行解釋，取得患者配合，安慰鼓勵患者。

6.健康宣教：6.1.出血停止后先給半冷流質(zhì)飲食，食溫以35℃為宜;6.2.根據(jù)病情變化，可以給予過渡飲食、軟食。進(jìn)食勿過快過量，避免引起門脈系統(tǒng)血容量突增而致門脈壓增高;6.3、給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物，糾正負(fù)氮平衡;促進(jìn)恢復(fù)的效果，仍同時(shí)加強(qiáng)靜脈營養(yǎng);6.4。指導(dǎo)患者及家屬做好肝炎的隔離防護(hù)。

效果評價(jià)：患者休克糾正，未再發(fā)出血。

護(hù)理體會：

大出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥及主要的死亡原因之一，做好搶救前準(zhǔn)備是肝硬化合并大出血搶救成功的關(guān)鍵，密切觀察病情、準(zhǔn)確及時(shí)地處理對緩解病情、搶救生命起著重要作用，護(hù)士應(yīng)針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做在癥狀發(fā)生之前，可有效減少并發(fā)癥，并確保治療方案順利進(jìn)行[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]楊素玲.優(yōu)化護(hù)理流程在提高肝硬化合并上消化道大出血急救效率中的應(yīng)用效果.國際護(hù)理學(xué)雜志.2016年10月第35卷第19期.2661-2663頁.

[2]顧綿紅.肝硬化大出血的護(hù)理.臨床護(hù)理.2013年11月.1672-5085（2013）47-0216-01.