徐占領(lǐng)

冠心病是臨床常見心血管疾病，病死率、致殘率居高不下，已成為危害中老年生命健康的主要疾病。早期進(jìn)行冠心病冠脈病變診斷對治療方案的確定具有十分重要的意義，Bezerra HG等[1]認(rèn)為冠狀動脈造影(CAG)已作為“金標(biāo)準(zhǔn)”在冠心病冠脈病變的診斷中廣泛運用，但有報道認(rèn)為CAG具有一定的局限，例如其僅能對填充造影劑的管腔進(jìn)行顯示，對病變性質(zhì)的診斷效果較差[2]。近年冠狀動脈血管內(nèi)超聲(IVUS)在血管病變診斷領(lǐng)域得到了成熟運用，有報道指出IVUS圖像質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，空間分辨率較好，能夠作為CAG有效的補充，能夠提供病變血管管徑、管腔面積、斑塊形態(tài)、性質(zhì)、狹窄程度等眾多信息[3-4]。同時有學(xué)者認(rèn)為，IVUS還能判斷冠脈病變是否影響血運重建，為冠心病的治療提供相關(guān)依據(jù)[5]。為此，選取68例冠心病病人開展分組對照研究，旨在探討冠心病冠脈病變IVUS表現(xiàn)以及IVUS對冠脈支架置入術(shù)的指導(dǎo)價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年9月至2017年3月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的68例冠心病病人，采用隨機數(shù)字表法分組，各34例。對照組病人女性9例，男性25例；年齡范圍為42～69歲，年齡(54.11±10.43)歲；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死分別為15例、10例、9例。研究組病人女性9例，男性25例；年齡范圍為41～65歲，年齡(54.67±9.98)歲；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死分別為14例、8例、12例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=1.023，P=0.223；年齡：t=0.341，P=0.719；疾病類型：χ2=0.764，P=0.420)，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)冠心病符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)(第8版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)病人知情并簽署相關(guān)文件。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并腦卒中、精神病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；(2)合并冠狀動脈慢性完全性閉塞；(3)合并嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克者；(4)對既定治療藥物有過敏史者；(5)存在禁忌證不適合介入治療者。

1.4方法

1.4.1檢查方法 所有病人采用IVUS檢查：由冠脈導(dǎo)絲引導(dǎo)，將美國Volcano IVUS探頭(20 MHz，3.2 F)置入狹窄病變血管遠(yuǎn)端，并緩慢撤回到病變血管近端，同時觀察IVUS圖像。

1.4.2治療方法 術(shù)前3 d均給予阿司匹林口服，300毫克/次，1次/天；口服氯吡格雷75毫克/次，1次/天；口服地爾硫30毫克/次，3次/天；對照組病人采用常規(guī)橈動脈路徑開始檢查，研究組采用IVUS血管內(nèi)超聲儀檢查，成像導(dǎo)絲規(guī)格為3.6 F×135 cm；導(dǎo)絲導(dǎo)引至靶血管遠(yuǎn)端，向冠狀動脈注入200 μg硝酸甘油，再沿導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管推送至病變血管遠(yuǎn)端，隨后將超聲導(dǎo)管緩慢撤回以獲得病變部位的360°血管橫截面圖像；根據(jù)兩種檢查方法選擇適宜支架；選定支架后填充、覆蓋在管腔周邊，并嚴(yán)格堅檢查管腔與遠(yuǎn)近端支架的匹配效果。

1.5觀察指標(biāo)(1)記錄IVUS檢查冠心病冠脈病變的特征。(2)治療前后進(jìn)行IVUS檢查，測定治療前后病變血管最狹窄處直徑狹窄率(DS)、斑塊負(fù)荷以及斑塊負(fù)荷以及最小血管直徑(MLD)。(3)評價支架置入達(dá)標(biāo)率與置入率，支架置入達(dá)標(biāo)：①置入支架后狹窄殘留≤20%，支架腔最小橫截面積/管腔面積×100%>80%；②支架內(nèi)腔最小徑/最大徑>0.7；③支架小梁與血管壁完全貼附，無空隙[7]。(4)隨訪1年記錄心臟事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1冠心病冠脈病變IVUS檢查結(jié)果分析IVUS檢查顯示68例病人中8例冠狀動脈狹窄程度>70%,比例11.76%，34例病人最小管腔面積<4 mm2，比例50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.034，P=0.028)；病變類型：32例病人存在薄纖維帽斑塊，7例病人存在病理性內(nèi)膜增厚，7例病人存在纖維鈣化斑塊，5例病人存在纖維斑塊；IVUS檢查冠心病冠脈病變特點如圖1。

2.2兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較治療后兩組DS、斑塊負(fù)荷顯著降低，MLD顯著增加，且研究組DS、斑塊負(fù)荷顯著低于對照組，MLD顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 冠心病行冠脈支架置入手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

2.3兩組支架置入率及達(dá)標(biāo)率比較研究組支架置入率與達(dá)標(biāo)率分別為94.12%與87.50%，顯著高于對照組的70.59%與70.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病行冠脈支架置入率及達(dá)標(biāo)率比較/例(%)

2.4兩組心臟事件發(fā)生率比較兩組心血管事件發(fā)生率比較，研究組(11.76%)與對照組(20.58%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 冠心病行冠脈支架置入術(shù)后心臟事件發(fā)生率比較/例(%)

注：與對照組比較，aχ2=0.976，P=0.323

3 討論

冠心病發(fā)病與冠狀動脈血管動脈粥樣硬化具有直接關(guān)系，其引起血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺氧、壞死、缺血，是最常見的心臟病類型[8]。對病人的生活質(zhì)量與生命健康均造成巨大影響。對冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行明確診斷，在臨床治療中具有指導(dǎo)意義。因此探討安全、高效的診斷方法成為心內(nèi)科重要的研究課題。

既往對于冠心病冠脈病變的診斷以CAG診斷為主，但隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為CAG僅能觀察血管腔徑，對血管壁結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)效果較差，幾乎無法檢測病變動脈狹窄程度不明的中間部分，由于透射方位等的作用，通過CAG表現(xiàn)出來的血管狹窄程度可不一致，因此無法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[9]。同時，白延平等[10]報道,對于冠狀動脈彌漫性病變病人，CAG對冠脈狹窄的評估以周邊正常血管參考為主，故對血管病變嚴(yán)重程度的判斷通常偏低。近年隨著微型導(dǎo)管超聲換能器以及聲學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，以導(dǎo)管的腔內(nèi)成像技術(shù)為基礎(chǔ)的IVUS逐漸用于心血管疾病的診斷。Jm等[11]稱，IVUS具有較高的分辨度，能在活體內(nèi)檢查管腔及血管壁，對粥樣斑塊組織學(xué)特征能夠進(jìn)行有效辨別，故而可對CAG難以檢出的病變等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。并且IVUS對血管的成像為360°橫斷面成像，不但可以準(zhǔn)確地計算血管截面積與截直徑，定量分析動脈病變的中間部分，且能清晰地觀察血管管腔的形態(tài)，進(jìn)而確定冠脈病變類型及血管狹窄程度。另外，本研究結(jié)果中冠心病冠脈病變的IVUS表現(xiàn)進(jìn)一步表明IVUS在冠心病冠脈病變診斷的重要價值，為臨床治療方案的制定提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

同時，正因為IVUS對病變范圍、性質(zhì)、血管直徑、狹窄程度的準(zhǔn)確反映，使其能指導(dǎo)適宜治療方案及介入治療相關(guān)器械的選取[12]。尤其對于臨界病變，若最小管腔面積低以及狹窄率較高、重要血管的重要節(jié)段斑塊不穩(wěn)定，即使不存在心肌缺血癥狀也應(yīng)及時開展介入治療。有研究表明[13-14]，因IVUS能夠明確斑塊病變長度、負(fù)荷程度及參考血管管徑大小，對介入治療中適宜支架的選取具有指導(dǎo)作用，有助于提升支架置入的準(zhǔn)確性，保障支架置入后膨脹完全、貼壁良好、完全覆蓋病變部位。此外，有研究[15-16]指出，支架置入后可采用IVUS觀察支架位置、大小、有無夾層、貼壁程度等，防止支架置入后過度擴張、貼壁不良等，可能夠降低再狹窄、血栓形成等風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示研究組DS、斑塊負(fù)荷顯著低于對照組，MLD顯著高于對照組(P<0.05)，支架達(dá)標(biāo)率、置入率均高于對照組(P<0.05)，表明經(jīng)IVUS輔助下開展冠脈支架置入術(shù)治療能夠減小斑塊負(fù)荷，增加血管直徑，提升支架置入效果。此外，李瓊和黃鶴[17]研究了血管支架對血管內(nèi)皮細(xì)胞活化及纖維蛋白原的影響，為本研究結(jié)合相關(guān)的診斷指標(biāo)提供借鑒。今后，仍需加大臨床樣本量并延長隨訪時間，進(jìn)一步研究證實。

(本文圖1見插圖4-2)