陳俊杰，楊洋，周莉莉，梅厚東

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)的退行性疾病，其病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的漸進(jìn)和不可逆的損害并伴隨關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是臨床上引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響著老年人群的健康與生活質(zhì)量[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。良好的自我管理是減輕KOA癥狀、預(yù)防失能的有效措施。在規(guī)律用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的健康教育則是KOA病人成功自我管理和病癥控制的前提[2]。因此，如何通過(guò)有效的健康教育，使病人在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下掌握自我管理知識(shí)和技能，形成良好的自我管理行為，是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。目前的就醫(yī)環(huán)境是臨床醫(yī)生的診療時(shí)間有限，加之護(hù)士的工作量大，他們不可能對(duì)每一位病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥、健康宣教、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，臨床藥師的介入干預(yù)則成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中一個(gè)有益的補(bǔ)充。因此，當(dāng)今新醫(yī)改背景下，充分發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用好藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高老年慢性病的治療、用藥、康復(fù)及預(yù)后具有重要的意義?，F(xiàn)將臨床藥師參與KOA的治療管理效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病人入選標(biāo)準(zhǔn)及方法選取2015年1月至2016年1月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院收治的KOA病人62例，所有病人均符合骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[3]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎；合并有嚴(yán)重疾病及精神病病人；語(yǔ)言表達(dá)不清或治療不能合作者。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組：干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組配有專(zhuān)職的臨床藥師，另一組為對(duì)照組，未接受藥師干預(yù)，每組各31例。病人及其近親屬知情并同意參與，醫(yī)師對(duì)調(diào)查保密，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2藥學(xué)干預(yù)方法

1.2.1入院時(shí)的健康檔案和用藥檔案的建立 病人入院時(shí)，藥師首先對(duì)其病情、過(guò)敏史、生活習(xí)慣、用藥情況等進(jìn)行調(diào)查記錄建立健康檔案，記錄病人使用藥物品種、用法用量、用藥依從性等，然后進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估、重整。制定健康教育宣傳手冊(cè)對(duì)其進(jìn)行宣教，告知KOA的病因、特點(diǎn)、規(guī)范化治療的重要性、發(fā)病誘因，常用治療藥物和用藥注意事項(xiàng)。

1.2.2住院期間的用藥全程監(jiān)護(hù)、干預(yù)及功能鍛煉指導(dǎo) 藥師參與臨床查房，根據(jù)最新國(guó)內(nèi)外KOA治療指南、共識(shí)協(xié)助醫(yī)生制訂和調(diào)整病人用藥方案；監(jiān)護(hù)病人用藥全過(guò)程，必要時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，防治潛在不良反應(yīng)和藥物相互作用，同時(shí)藥師也會(huì)協(xié)同康復(fù)治療師幫助病人掌握正確有效的功能鍛煉技能，給予一些有針對(duì)性鍛煉肌肉的指導(dǎo)和其他方面的干預(yù)督促等。

1.2.3開(kāi)展個(gè)體化的出院用藥教育、生活指導(dǎo)等 病人出院時(shí)，制訂出院用藥教育清單，告知出院后要規(guī)律、按時(shí)、按量、長(zhǎng)期規(guī)范服藥，切忌隨意增減藥量、漏服及自行停藥；提醒病人合理膳食，進(jìn)高鈣食品；避免關(guān)節(jié)受涼，注意保暖，多曬太陽(yáng)，增加鈣質(zhì)的吸收，避免蹲或跪得過(guò)久，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)病人定期門(mén)診復(fù)查等。出院2周內(nèi)電話(huà)回訪(fǎng)，對(duì)部分重點(diǎn)病人進(jìn)行藥學(xué)隨訪(fǎng)。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，由病人根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從治療效果、醫(yī)院服務(wù)、藥師的藥學(xué)指導(dǎo)、儀表、態(tài)度、人文關(guān)懷及恢復(fù)情況等方面綜合評(píng)價(jià)病人干預(yù)后的滿(mǎn)意度，共包括20個(gè)問(wèn)題，每題5分共100分。①滿(mǎn)意:評(píng)分在85分以上者；②一般滿(mǎn)意:評(píng)分在60～85分之間者；③不滿(mǎn)意:評(píng)分低于60分者?？倽M(mǎn)意率=滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率。問(wèn)卷由課題組成員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收，以確保問(wèn)卷質(zhì)量。

1.3.2自我管理行為量表 采用美國(guó)Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測(cè)量表》中的自我管理行為量表[4]，主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通三個(gè)子量表。采用該院專(zhuān)家自主設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。自我管理行為部分的認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐指標(biāo)包括6個(gè)條目，與醫(yī)生的交流指標(biāo)包括3個(gè)條目，其評(píng)分以1～5分表示，1分為從來(lái)沒(méi)有，2分為很少有，3分為有時(shí)，4分為經(jīng)常，5分為一直都是，得分越高說(shuō)明病人的認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐技巧掌握的越好，與醫(yī)生交流的效果越好。該量表的中文版已被廣泛應(yīng)用于慢性病病人自我管理的研究中，具有較高的信度和效度。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用WHO推薦的“健康調(diào)查簡(jiǎn)易表”(the MOS item short from health survey)，簡(jiǎn)稱(chēng)SF-36測(cè)評(píng)問(wèn)卷[5]觀察并記錄生活質(zhì)量的變化情況，該量表是一個(gè)通用的、多方面的、可靠的和易于管理的問(wèn)卷，由36個(gè)單項(xiàng)組成，包括8個(gè)維度，均按百分制進(jìn)行評(píng)分:①體能；②精神影響；③社會(huì)活動(dòng)；④心理健康；⑤體能影響；⑥精力；⑦身體疼痛；⑧總體健康。各維度的評(píng)分方法由原始分計(jì)算轉(zhuǎn)換分，各維度評(píng)分為計(jì)分采用累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再以標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換系數(shù)，各維度得分為0～100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組病人的基線(xiàn)比較兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程及文化程度等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2兩組病人滿(mǎn)意度對(duì)比由表2可知，干預(yù)組總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示臨床藥師參與KOA治療管理可以提升病人滿(mǎn)意度，提高治療效果。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人基線(xiàn)比較

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人滿(mǎn)意度比較/例(%)

注：兩組比較，aZ=-3.970，P<0.001

2.3兩組病人自我管理總體水平評(píng)分比較經(jīng)過(guò)臨床藥師的各種方式干預(yù)后，干預(yù)組病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理及與醫(yī)生溝通得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4兩組病人SF-36生活質(zhì)量各維度評(píng)估指標(biāo)比較治療前兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后干預(yù)組病人的生活質(zhì)量各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

3 討論

3.1藥師參與慢病管理的必要性在中國(guó)，慢病估計(jì)是80%死亡的原因，已成為危害人們健康的主要問(wèn)題[6]。我國(guó)慢病現(xiàn)狀決定了慢病管理工作刻不容緩，而慢病管理主要是指組織慢病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、藥師、護(hù)士等給慢病病人提供一個(gè)全面、主動(dòng)、有效的管理，從而使病人得到更好的治療，以促進(jìn)其康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[7-8]，世界范圍內(nèi)，藥師已廣泛參與到慢病治療和管理的服務(wù)中，美國(guó)學(xué)者Wagner在1998年提出了慢病照護(hù)模式，該模式中藥師與醫(yī)生、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，制定慢病管理計(jì)劃，幫助病人發(fā)揮自我管理的作用，提高慢病照護(hù)的水平[9]，至2011年，美國(guó)共44個(gè)州通過(guò)合作藥物治療管理草案給予臨床藥師慢病管理所需要的處方權(quán)限。目前，我國(guó)慢病管理的參與人員仍主要以醫(yī)生及護(hù)士為主，尚缺少藥學(xué)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，合理用藥提上議程，加上醫(yī)療工作的不斷細(xì)化，醫(yī)師和護(hù)士為病人提供指導(dǎo)服務(wù)的時(shí)間越來(lái)越少，這就為藥師參與慢病的綜合治療提供了契機(jī)和條件。藥師可以利用自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、時(shí)間及藥學(xué)思維與醫(yī)師、護(hù)士形成專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)，相互協(xié)作，從而優(yōu)化治療方案，強(qiáng)化病人的自我管理能力，提高病人用藥的依從性，最終降低慢病的發(fā)病率及病死率，減少醫(yī)療成本。大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[9]顯示:藥師在哮喘、糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)炎、精神疾病等慢病防治中同非藥師參與組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，藥師參與慢病管理對(duì)于治療指標(biāo)改善和病人生活質(zhì)量提高發(fā)揮著重要的作用。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎自我管理總體水平比較/(分，

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎SF-36生活質(zhì)量各維度評(píng)估指標(biāo)比較/(分，

3.2藥學(xué)服務(wù)在KOA病人自我管理中的應(yīng)用KOA是一種對(duì)病人生活質(zhì)量和社會(huì)均有嚴(yán)重影響的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，被稱(chēng)為老年人“下半生病”及“不死的癌癥”，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。研發(fā)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)有效的管理，建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效KOA管理的首要措施10]。自我管理是指病人在應(yīng)對(duì)慢病疾病的過(guò)程中，逐漸發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力[11]。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦的骨性關(guān)節(jié)炎病人疾病控制的有效辦法也是提高病人的自我管理行為[12]。如何在老年KOA自我管理中充分發(fā)揮藥師作用，應(yīng)用好藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高治療和病人自我管理行為具有重要意義。本研究中采用的藥學(xué)服務(wù)模式主要為:入院的疾病宣教、藥學(xué)評(píng)估和重整；住院間的用藥全程監(jiān)護(hù)、干預(yù)及功能鍛煉指導(dǎo)；出院后的藥物、生活方式、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，這與2017年臨床藥師骨關(guān)節(jié)炎的管理實(shí)踐指南[13]推薦方法一致。不同之處是本研究增加了對(duì)病人、家屬的心理干預(yù)，消除了他們對(duì)疾病的焦慮、緊張等負(fù)面情緒，同時(shí)利用家庭互助，讓家屬共同參與并實(shí)施督導(dǎo)，提高了病人尊醫(yī)行為，降低病人疼痛水平，這對(duì)于提升其臨床療效尤為必要。另外，出院后我們也對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行了電話(huà)、微信等多種方式隨訪(fǎng)，督促其保持在院時(shí)的用藥依從性或運(yùn)動(dòng)依從性等，這對(duì)疾病的治療或改善有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)臨床藥師有效干預(yù)后，病人對(duì)疾病的自我管理水平、依從性及生活質(zhì)量水平明顯高于非藥師干預(yù)組，同時(shí)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也顯示，干預(yù)組對(duì)治療效果、醫(yī)院服務(wù)、藥師的專(zhuān)業(yè)水平等滿(mǎn)意度高于非藥師干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示藥師參與KOA的慢病管理，能夠讓病人對(duì)KOA有更全面的認(rèn)識(shí)，克服不良心理，加強(qiáng)對(duì)用藥、飲食的合理性和依從性，有效的提高病人的自我管理能力，讓病人在自我管理疾病的過(guò)程中獲取良好的情緒體驗(yàn)，增強(qiáng)對(duì)自身疾病的控制，更好的配合醫(yī)生的治療，從而改善病人的生活質(zhì)量。

3.3藥師參與慢病管理的展望及課題存在的局限性長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于病人的疾病管理和用藥教育多由醫(yī)生、護(hù)士主導(dǎo)，但隨著新醫(yī)改的深化，臨床藥師制度的完善，專(zhuān)業(yè)藥師進(jìn)入臨床，與醫(yī)生、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)。其可以利用自身的專(zhuān)業(yè)、時(shí)間優(yōu)勢(shì)嵌入到慢病的治療管理中，將藥學(xué)干預(yù)與公共衛(wèi)生工作中慢病病人的管理結(jié)合起來(lái)，使藥學(xué)干預(yù)始終貫穿其中，這樣可以?xún)?yōu)化治療方案，規(guī)范醫(yī)生、病人的用藥行為，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高病人對(duì)疾病的自我管理能力，從而改善預(yù)后，提高臨床藥物治療水平。本課題對(duì)臨床藥師參與KOA病人的自我管理的藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行了有益的探索，取得了一定的效果，為臨床藥師參與KOA慢病的管理工作提供了一定的參考。但仍存在很多的不足:由于時(shí)間較短，納入的樣本數(shù)較少，觀察的指標(biāo)有限，有一定的局限性，部分信息由病人描述，主觀性較強(qiáng)，可能存在一定的偏差。接下來(lái)我們將進(jìn)一步研究臨床藥師進(jìn)入社區(qū)通過(guò)多角度、多渠道方式開(kāi)展社區(qū)KOA慢病自我管理干預(yù)，為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，也是擴(kuò)大臨床藥學(xué)影響的有效路徑，具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重收益。