陳俊杰，楊洋，周莉莉，梅厚東

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年最常見的一種關(guān)節(jié)的退行性疾病，其病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的漸進(jìn)和不可逆的損害并伴隨關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是臨床上引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響著老年人群的健康與生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。良好的自我管理是減輕KOA癥狀、預(yù)防失能的有效措施。在規(guī)律用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的健康教育則是KOA病人成功自我管理和病癥控制的前提[2]。因此，如何通過有效的健康教育，使病人在專業(yè)人員指導(dǎo)下掌握自我管理知識(shí)和技能，形成良好的自我管理行為，是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。目前的就醫(yī)環(huán)境是臨床醫(yī)生的診療時(shí)間有限，加之護(hù)士的工作量大，他們不可能對(duì)每一位病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥、健康宣教、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，臨床藥師的介入干預(yù)則成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中一個(gè)有益的補(bǔ)充。因此，當(dāng)今新醫(yī)改背景下，充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用好藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高老年慢性病的治療、用藥、康復(fù)及預(yù)后具有重要的意義?，F(xiàn)將臨床藥師參與KOA的治療管理效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病人入選標(biāo)準(zhǔn)及方法選取2015年1月至2016年1月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院收治的KOA病人62例，所有病人均符合骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[3]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎；合并有嚴(yán)重疾病及精神病病人；語言表達(dá)不清或治療不能合作者。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組：干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組配有專職的臨床藥師，另一組為對(duì)照組，未接受藥師干預(yù)，每組各31例。病人及其近親屬知情并同意參與，醫(yī)師對(duì)調(diào)查保密，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2藥學(xué)干預(yù)方法

1.2.1入院時(shí)的健康檔案和用藥檔案的建立 病人入院時(shí)，藥師首先對(duì)其病情、過敏史、生活習(xí)慣、用藥情況等進(jìn)行調(diào)查記錄建立健康檔案，記錄病人使用藥物品種、用法用量、用藥依從性等，然后進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估、重整。制定健康教育宣傳手冊(cè)對(duì)其進(jìn)行宣教，告知KOA的病因、特點(diǎn)、規(guī)范化治療的重要性、發(fā)病誘因，常用治療藥物和用藥注意事項(xiàng)。

1.2.2住院期間的用藥全程監(jiān)護(hù)、干預(yù)及功能鍛煉指導(dǎo) 藥師參與臨床查房，根據(jù)最新國內(nèi)外KOA治療指南、共識(shí)協(xié)助醫(yī)生制訂和調(diào)整病人用藥方案；監(jiān)護(hù)病人用藥全過程，必要時(shí)提出調(diào)整意見，防治潛在不良反應(yīng)和藥物相互作用，同時(shí)藥師也會(huì)協(xié)同康復(fù)治療師幫助病人掌握正確有效的功能鍛煉技能，給予一些有針對(duì)性鍛煉肌肉的指導(dǎo)和其他方面的干預(yù)督促等。

1.2.3開展個(gè)體化的出院用藥教育、生活指導(dǎo)等 病人出院時(shí)，制訂出院用藥教育清單，告知出院后要規(guī)律、按時(shí)、按量、長(zhǎng)期規(guī)范服藥，切忌隨意增減藥量、漏服及自行停藥；提醒病人合理膳食，進(jìn)高鈣食品；避免關(guān)節(jié)受涼，注意保暖，多曬太陽，增加鈣質(zhì)的吸收，避免蹲或跪得過久，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)病人定期門診復(fù)查等。出院2周內(nèi)電話回訪，對(duì)部分重點(diǎn)病人進(jìn)行藥學(xué)隨訪。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1滿意度評(píng)價(jià) 采用問卷調(diào)查的形式，由病人根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從治療效果、醫(yī)院服務(wù)、藥師的藥學(xué)指導(dǎo)、儀表、態(tài)度、人文關(guān)懷及恢復(fù)情況等方面綜合評(píng)價(jià)病人干預(yù)后的滿意度，共包括20個(gè)問題，每題5分共100分。①滿意:評(píng)分在85分以上者；②一般滿意:評(píng)分在60～85分之間者；③不滿意:評(píng)分低于60分者?？倽M意率=滿意率+一般滿意率。問卷由課題組成員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收，以確保問卷質(zhì)量。

1.3.2自我管理行為量表 采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測(cè)量表》中的自我管理行為量表[4]，主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通三個(gè)子量表。采用該院專家自主設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。自我管理行為部分的認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐指標(biāo)包括6個(gè)條目，與醫(yī)生的交流指標(biāo)包括3個(gè)條目，其評(píng)分以1～5分表示，1分為從來沒有，2分為很少有，3分為有時(shí)，4分為經(jīng)常，5分為一直都是，得分越高說明病人的認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐技巧掌握的越好，與醫(yī)生交流的效果越好。該量表的中文版已被廣泛應(yīng)用于慢性病病人自我管理的研究中，具有較高的信度和效度。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用WHO推薦的“健康調(diào)查簡(jiǎn)易表”(the MOS item short from health survey)，簡(jiǎn)稱SF-36測(cè)評(píng)問卷[5]觀察并記錄生活質(zhì)量的變化情況，該量表是一個(gè)通用的、多方面的、可靠的和易于管理的問卷，由36個(gè)單項(xiàng)組成，包括8個(gè)維度，均按百分制進(jìn)行評(píng)分:①體能；②精神影響；③社會(huì)活動(dòng)；④心理健康；⑤體能影響；⑥精力；⑦身體疼痛；⑧總體健康。各維度的評(píng)分方法由原始分計(jì)算轉(zhuǎn)換分，各維度評(píng)分為計(jì)分采用累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再以標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換系數(shù)，各維度得分為0～100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組病人的基線比較兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程及文化程度等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2兩組病人滿意度對(duì)比由表2可知，干預(yù)組總滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示臨床藥師參與KOA治療管理可以提升病人滿意度，提高治療效果。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人基線比較

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人滿意度比較/例(%)

注：兩組比較，aZ=-3.970，P<0.001

2.3兩組病人自我管理總體水平評(píng)分比較經(jīng)過臨床藥師的各種方式干預(yù)后，干預(yù)組病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理及與醫(yī)生溝通得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4兩組病人SF-36生活質(zhì)量各維度評(píng)估指標(biāo)比較治療前兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后干預(yù)組病人的生活質(zhì)量各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

3 討論

3.1藥師參與慢病管理的必要性在中國，慢病估計(jì)是80%死亡的原因，已成為危害人們健康的主要問題[6]。我國慢病現(xiàn)狀決定了慢病管理工作刻不容緩，而慢病管理主要是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師、護(hù)士等給慢病病人提供一個(gè)全面、主動(dòng)、有效的管理，從而使病人得到更好的治療，以促進(jìn)其康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[7-8]，世界范圍內(nèi)，藥師已廣泛參與到慢病治療和管理的服務(wù)中，美國學(xué)者Wagner在1998年提出了慢病照護(hù)模式，該模式中藥師與醫(yī)生、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，制定慢病管理計(jì)劃，幫助病人發(fā)揮自我管理的作用，提高慢病照護(hù)的水平[9]，至2011年，美國共44個(gè)州通過合作藥物治療管理草案給予臨床藥師慢病管理所需要的處方權(quán)限。目前，我國慢病管理的參與人員仍主要以醫(yī)生及護(hù)士為主，尚缺少藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，合理用藥提上議程，加上醫(yī)療工作的不斷細(xì)化，醫(yī)師和護(hù)士為病人提供指導(dǎo)服務(wù)的時(shí)間越來越少，這就為藥師參與慢病的綜合治療提供了契機(jī)和條件。藥師可以利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、時(shí)間及藥學(xué)思維與醫(yī)師、護(hù)士形成專業(yè)互補(bǔ)，相互協(xié)作，從而優(yōu)化治療方案，強(qiáng)化病人的自我管理能力，提高病人用藥的依從性，最終降低慢病的發(fā)病率及病死率，減少醫(yī)療成本。大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[9]顯示:藥師在哮喘、糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)炎、精神疾病等慢病防治中同非藥師參與組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，藥師參與慢病管理對(duì)于治療指標(biāo)改善和病人生活質(zhì)量提高發(fā)揮著重要的作用。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎自我管理總體水平比較/(分，

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎SF-36生活質(zhì)量各維度評(píng)估指標(biāo)比較/(分，

3.2藥學(xué)服務(wù)在KOA病人自我管理中的應(yīng)用KOA是一種對(duì)病人生活質(zhì)量和社會(huì)均有嚴(yán)重影響的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，被稱為老年人“下半生病”及“不死的癌癥”，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。研發(fā)發(fā)現(xiàn)，通過有效的管理，建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效KOA管理的首要措施10]。自我管理是指病人在應(yīng)對(duì)慢病疾病的過程中，逐漸發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力[11]。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦的骨性關(guān)節(jié)炎病人疾病控制的有效辦法也是提高病人的自我管理行為[12]。如何在老年KOA自我管理中充分發(fā)揮藥師作用，應(yīng)用好藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高治療和病人自我管理行為具有重要意義。本研究中采用的藥學(xué)服務(wù)模式主要為:入院的疾病宣教、藥學(xué)評(píng)估和重整；住院間的用藥全程監(jiān)護(hù)、干預(yù)及功能鍛煉指導(dǎo)；出院后的藥物、生活方式、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，這與2017年臨床藥師骨關(guān)節(jié)炎的管理實(shí)踐指南[13]推薦方法一致。不同之處是本研究增加了對(duì)病人、家屬的心理干預(yù)，消除了他們對(duì)疾病的焦慮、緊張等負(fù)面情緒，同時(shí)利用家庭互助，讓家屬共同參與并實(shí)施督導(dǎo)，提高了病人尊醫(yī)行為，降低病人疼痛水平，這對(duì)于提升其臨床療效尤為必要。另外，出院后我們也對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行了電話、微信等多種方式隨訪，督促其保持在院時(shí)的用藥依從性或運(yùn)動(dòng)依從性等，這對(duì)疾病的治療或改善有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過臨床藥師有效干預(yù)后，病人對(duì)疾病的自我管理水平、依從性及生活質(zhì)量水平明顯高于非藥師干預(yù)組，同時(shí)問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，干預(yù)組對(duì)治療效果、醫(yī)院服務(wù)、藥師的專業(yè)水平等滿意度高于非藥師干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示藥師參與KOA的慢病管理，能夠讓病人對(duì)KOA有更全面的認(rèn)識(shí)，克服不良心理，加強(qiáng)對(duì)用藥、飲食的合理性和依從性，有效的提高病人的自我管理能力，讓病人在自我管理疾病的過程中獲取良好的情緒體驗(yàn)，增強(qiáng)對(duì)自身疾病的控制，更好的配合醫(yī)生的治療，從而改善病人的生活質(zhì)量。

3.3藥師參與慢病管理的展望及課題存在的局限性長(zhǎng)期以來，對(duì)于病人的疾病管理和用藥教育多由醫(yī)生、護(hù)士主導(dǎo)，但隨著新醫(yī)改的深化，臨床藥師制度的完善，專業(yè)藥師進(jìn)入臨床，與醫(yī)生、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)。其可以利用自身的專業(yè)、時(shí)間優(yōu)勢(shì)嵌入到慢病的治療管理中，將藥學(xué)干預(yù)與公共衛(wèi)生工作中慢病病人的管理結(jié)合起來，使藥學(xué)干預(yù)始終貫穿其中，這樣可以優(yōu)化治療方案，規(guī)范醫(yī)生、病人的用藥行為，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高病人對(duì)疾病的自我管理能力，從而改善預(yù)后，提高臨床藥物治療水平。本課題對(duì)臨床藥師參與KOA病人的自我管理的藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行了有益的探索，取得了一定的效果，為臨床藥師參與KOA慢病的管理工作提供了一定的參考。但仍存在很多的不足:由于時(shí)間較短，納入的樣本數(shù)較少，觀察的指標(biāo)有限，有一定的局限性，部分信息由病人描述，主觀性較強(qiáng)，可能存在一定的偏差。接下來我們將進(jìn)一步研究臨床藥師進(jìn)入社區(qū)通過多角度、多渠道方式開展社區(qū)KOA慢病自我管理干預(yù)，為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，也是擴(kuò)大臨床藥學(xué)影響的有效路徑，具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重收益。