郭飛，陳志祥，居來(lái)提·艾尼瓦爾，吳天山，肖開(kāi)提·伊布拉音

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem based learning，PBL)在目前醫(yī)學(xué)教育中較為流行，在多個(gè)國(guó)家多學(xué)科的教學(xué)應(yīng)用中，都取得了良好效果。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)體系中，急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)非常重要并且實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。因?yàn)樵谡n堂教學(xué)中，教師不僅要讓學(xué)生對(duì)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)有足夠的認(rèn)識(shí)，還需要給學(xué)生帶來(lái)更多的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。因此，如何在課堂教學(xué)中使學(xué)生掌握急診科基本知識(shí)并用于臨床，是目前醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)和重點(diǎn)。就急診醫(yī)學(xué)教育而言，單純使用PBL教學(xué)模式，仍有不足，結(jié)合急診科教學(xué)特點(diǎn)，我們嘗試使用PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.1教學(xué)對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科四年級(jí)學(xué)生300人為研究對(duì)象。該類(lèi)學(xué)生已完成人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，具備初步的醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)，能夠完成病例分析任務(wù)。將6個(gè)班級(jí)通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分成兩組，一組為PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組，另一組為單純PBL教學(xué)組。在授課時(shí)每班分為5個(gè)小組，每組10人左右。

1.2教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容：提供一份急診科急腹癥病人的病歷；教學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)。

1.3教學(xué)目標(biāo)及重難點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)：掌握急腹癥的基本查體、初步診斷、緊急處理。重難點(diǎn)：急腹癥病人主訴較多，典型癥狀臨床常不多見(jiàn)，需考慮初步診斷及鑒別診斷較多，且需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查、必要時(shí)行有創(chuàng)性操作及相關(guān)輔助檢查。

1.4教學(xué)流程

1.4.1PBL課前準(zhǔn)備 提前下發(fā)急腹癥病人的病例，讓學(xué)生熟悉病例。并將PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組班級(jí)學(xué)生分小組，使課前小組復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)病例，明確查找資料的方向。可利用圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)、請(qǐng)教專(zhuān)業(yè)人士等多種途徑；查閱相關(guān)材料，包括課本、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)(中英文)、視頻等；根據(jù)以上所得，思考分析病歷，制作完成PPT。了解視頻制作、表演、病情進(jìn)展等，最終小組成員通力合作完成情景模擬劇的制作。單純PBL教學(xué)組班級(jí)課前準(zhǔn)備相同，但不進(jìn)行模擬劇的制作。

1.4.2課堂PPT和情景模擬劇的匯報(bào) 由各小組成員進(jìn)行PPT和情景模擬劇的展示，時(shí)間10～15 min。

單純PBL教學(xué)組成員只進(jìn)行PPT的展示。

1.4.3課堂提問(wèn)對(duì)抗環(huán)節(jié) 一組學(xué)生提出與病例內(nèi)容相關(guān)的問(wèn)題，要求另一組學(xué)生回答。若回答正確，將對(duì)答題組予以加分；若不能回答，在提問(wèn)組揭曉答案后，分?jǐn)?shù)加給提問(wèn)組。學(xué)生擔(dān)任PBL教學(xué)記錄員，由學(xué)生自由討論歸納整理討論內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題；自覺(jué)推進(jìn)討論進(jìn)程，分享學(xué)習(xí)信息和研究結(jié)果；教師做好引導(dǎo)和反饋評(píng)價(jià)。

1.4.4課后評(píng)價(jià) PBL討論結(jié)束后，進(jìn)行課后總結(jié)。使學(xué)生明確急腹癥各種相關(guān)疾病必須掌握的知識(shí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生仍存在的疑問(wèn)進(jìn)行解答。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 教學(xué)效果初步評(píng)價(jià)

2.1問(wèn)卷調(diào)查PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)結(jié)束后，馬上發(fā)放教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷；學(xué)生填寫(xiě)完畢后，當(dāng)堂回收。共發(fā)出206份問(wèn)卷，回收206份?；厥章?00%。結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)的各項(xiàng)效果表示認(rèn)同(表1)。

表1 學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)的效果評(píng)價(jià)/人(%)

2.2教學(xué)考核情況急診醫(yī)學(xué)考核采用基礎(chǔ)知識(shí)考核及病例分析考核，考核內(nèi)容為基礎(chǔ)知識(shí)以紙質(zhì)考卷形式考核；病例分析內(nèi)容為急癥醫(yī)學(xué)相關(guān)病例口述分析，時(shí)間5 min，考試需口述給出該病例初步診斷，治療方案，鑒別診斷等。將基礎(chǔ)知識(shí)考核于病例分析考核各占取50%成績(jī)，將兩者考核成績(jī)總和確定為最終有效成績(jī)。成績(jī)顯示，PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組0～59分區(qū)間有17人(8.25%)，60～84分區(qū)間有119人(57.76%)，85～100分區(qū)間有70人(33.99%)；單純PBL教學(xué)組0～59分區(qū)間有11人(11.70%)，60～84分區(qū)間有55人(58.51%)，85～100分區(qū)間有28人(29.79%)。經(jīng)分析PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組病例分析得分明顯高于單純PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 學(xué)生急診醫(yī)學(xué)考核結(jié)果兩組比較/(分，

3 討論

PBL，1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，1993年在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到推薦，是以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，并能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方法[1-2]。PBL的前提為新知識(shí)是建立在已知的基礎(chǔ)之上的。教師作為學(xué)生學(xué)習(xí)的推動(dòng)者，在學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，以及適當(dāng)?shù)膯?wèn)題的設(shè)計(jì)過(guò)程中，都將扮演重要的角色[3]。在教學(xué)過(guò)程中，多由驅(qū)動(dòng)問(wèn)題引發(fā)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究，最終制定出問(wèn)題的解決方案，從而完成學(xué)習(xí)[4-5]。目前國(guó)內(nèi)該教學(xué)方法已在高校醫(yī)學(xué)教育中普遍應(yīng)用，并且靳俊峰等[6-7]學(xué)者經(jīng)綜合課堂內(nèi)容以及PBL教學(xué)特點(diǎn)，提出PBL結(jié)合情景模擬劇在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用嘗試，并且取得了較好的效果。

在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)體系中，急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中怎樣提高學(xué)生的主動(dòng)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的急救知識(shí)水平和臨床處置能力顯得十分重要[8-9]。在過(guò)往的實(shí)踐中，初入急診的學(xué)生在急診的復(fù)雜環(huán)境中，往往不能保證思路清晰導(dǎo)致漏診、誤診，進(jìn)而對(duì)課堂中教師的教學(xué)成果缺乏自信，甚至充滿懷疑。因此，如何在有限的課堂教育中盡可能的提高學(xué)生的綜合素質(zhì)與處理問(wèn)題的能力成為重中之重。

針對(duì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，并結(jié)合相關(guān)學(xué)者在教學(xué)探索中的應(yīng)用，我們嘗試在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中將PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)應(yīng)用其中。首先班級(jí)學(xué)生均已在課堂通過(guò)理論課程學(xué)習(xí)，并通過(guò)班級(jí)聊天工具提前將急腹癥病例發(fā)布。其次，激發(fā)學(xué)生課外學(xué)習(xí)興趣，目前電子設(shè)備的發(fā)展，很多學(xué)生喜歡自拍，而情景模擬劇就是教學(xué)式“自拍”；學(xué)生在整理病例及拍攝模擬劇的過(guò)程中，都能積極參與其中，發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的專(zhuān)長(zhǎng)、興趣和愛(ài)好。通過(guò)課后調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，本次教學(xué)達(dá)到了調(diào)動(dòng)大多數(shù)學(xué)生課堂及課外學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，76.21%的被調(diào)查者喜歡該形式，83.98%的學(xué)生參與了情景模擬劇的制作和拍攝過(guò)程。而對(duì)于情景模擬劇是否幫助了學(xué)生自己，79.61%的被調(diào)查者認(rèn)為是有幫助的，并且有72.33%的學(xué)生希望還能參加類(lèi)似活動(dòng)。而在課后的成績(jī)考核中，PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組病例分析得分明顯高于單純PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)閷W(xué)生在課堂已完成課本的理論教學(xué)，故學(xué)生考核中，基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)生總成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但此次為教學(xué)嘗試，同一課程班級(jí)人數(shù)有限，總樣本量過(guò)少。

對(duì)急腹癥病人的診斷必須有條理而且全面，即使病人僅有輕度或非典型癥狀，也應(yīng)考慮急腹癥的可能。病史和體格檢查可提示可能的病因，并能指導(dǎo)選擇診斷方法[10]。此次PBL教學(xué)中，發(fā)布課堂的病例相同，但因其臨床表現(xiàn)不典型，各個(gè)小組分析病例結(jié)果也略有差異。而經(jīng)情景模擬劇展現(xiàn)出的問(wèn)題也有不同，各小組分析病例初步診斷不同，其后期治療均有差異。課后經(jīng)詳解病例及相關(guān)鑒別診斷要點(diǎn)，學(xué)生可以找出自身小組在討論病例中的不足，并可加深急腹癥各個(gè)疾病的特點(diǎn)。在情景模擬劇中，因模擬急腹癥病例，學(xué)生需對(duì)模擬病人進(jìn)行緊急處理，可以使學(xué)生在課外拍攝的學(xué)習(xí)中感受急診氛圍，并使參與者加強(qiáng)在急診處理過(guò)程中的應(yīng)對(duì)能力。

綜上所述，PBL教學(xué)結(jié)合情景模擬劇在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量；還可培養(yǎng)學(xué)生的急診臨床思維，能全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)與處理問(wèn)題的能力。