邱宇 魏立 魏祥科 鐘濤

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)與開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折的效果。 方法 回顧分析2010年7月～2016年7月在四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科住院的62例SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折患者的病例資料。根據(jù)不同治療方式將其分成球囊組（23例）、內(nèi)固定組（39例）。球囊組在關(guān)節(jié)鏡輔助下，球囊擴(kuò)張復(fù)位后骨水泥充填;內(nèi)固定組在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，開(kāi)放復(fù)位，同種異體骨植骨，鎖定鋼板固定。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、總費(fèi)用、并發(fā)癥、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分（HSS）。 結(jié)果 球囊組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;球囊組平均住院費(fèi)用球囊組高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后12個(gè)月，球囊組患膝活動(dòng)度及HSS功能評(píng)分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡輔助下的球囊擴(kuò)張治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少，且患膝可獲得更好的活動(dòng)度及功能，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折;SchatzkerⅢ型;球囊擴(kuò)張;內(nèi)固定;關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0071-04

[Abstract] Objective To compare the effect of percutaneous balloon expansion comparison with open reduction and internal fixation for schatzkerⅢ type of fracture of tibial plateau. Methods Retrospective analysis in July 2010 to July 2016 in the First People′s Hospital of Yibin City of Sichuan Province 62 cases of bone subject SchatzkerⅢ cases of patients with fracture of tibial plateau. According to different treatment methods， they were divided into balloon dilation group （23 cases） and internal fixation group （39 cases）. In the balloon dilation group， with the assistance of arthroscopy， the bone cement was filled after the balloon dilation and reduction. The internal fixation group underwent open reduction， allograft and locking plate fixation under arthroscopic surveillance. The operative time， intraoperative blood loss， length of hospitalization， total cost， complications， knee mobility and knee hospital speeial surgry knee score （HSS） score at 12 months after surgery were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization daily average of the balloon dilation group were lower than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average hospitalization cost in the balloon group was higher than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the balloon group was lower than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Twelve months after surgery， the knee mobility and HSS function scores of the balloon group were higher than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The balloon expansion of the arthroscopic assisted treatment Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture operation time and shorter hospitalization time， less bleeding， fewer postoperative complications， and the risk of knee can obtain better activity and function of using to be promoted. Arthroscopically assisted balloon dilatation has advantages including shorter duration of operation， shorter length of hospital stay， less intraoperative blood loss， less complications and better mobility and functions of knee joint in the treatment of Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture， so it is worthy of widely use.

[Key words] Tibial plateau fractures; Schatzker Ⅲ type; Balloon angioplasty; Internal fixation; Arthroscopy

脛骨平臺(tái)骨折并不少見(jiàn)，常發(fā)生于青中年男性，且常為高能量的損傷[1]。而SchatzkerⅢ型骨折為平臺(tái)中部壓縮，而外側(cè)骨皮質(zhì)完整，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的患者，約占老年骨折患者的8%，常為較低能量的損傷[2]，如滑倒后摔傷。骨折后需重建一個(gè)相似高度的平整關(guān)節(jié)面，并能較好的承載股骨外髁傳遞的壓力。骨折后不恰當(dāng)?shù)闹委?，可能?dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等情況的發(fā)生，從而使患者無(wú)法正常負(fù)重行走[3]。開(kāi)放復(fù)位植骨內(nèi)固定是目前最常用的治療方式，但其損傷大，恢復(fù)慢。因此，經(jīng)皮的微創(chuàng)復(fù)位、骨水泥填充應(yīng)運(yùn)而生，術(shù)后可即刻負(fù)重行走，患者恢復(fù)快，療效確切，其臨床開(kāi)展越來(lái)越多，但目前沒(méi)有相關(guān)的對(duì)照研究。因此，本研究將球囊擴(kuò)張術(shù)與開(kāi)放內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行比較，以期為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月～2016年7月四川省宜賓市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨一科住院并接受手術(shù)治療的62例SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。依據(jù)不同治療方式將研究對(duì)象分成球囊組（23例）、內(nèi)固定組（39例），其中球囊組行球囊擴(kuò)張復(fù)位關(guān)節(jié)塌陷，磷酸鈣骨水泥充填骨缺損空腔，內(nèi)固定組行骨折開(kāi)放復(fù)位，同種異體人工骨填塞骨缺損，鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審核通過(guò)，研究對(duì)象均同意本研究并履行簽字手續(xù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性骨折;②新鮮骨折;③經(jīng)X線、CT確診為SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折（塌陷大于3 mm），且經(jīng)MRI檢查，確認(rèn)合并損傷情況;④患者心肺功能能耐受麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷、胸腹部損傷或頭部外傷等，嚴(yán)重影響治療過(guò)程的情況;②受傷前合并有中重度的骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染或關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.3 治療方法

1.3.1 球囊組? 對(duì)患者基礎(chǔ)疾病行適當(dāng)調(diào)整后盡早手術(shù)。患者取仰臥位，麻醉后患肢消毒鋪無(wú)菌巾，常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，在鏡下觀察關(guān)節(jié)面塌陷程度、半月板及韌帶損傷情況。若有半月板或韌帶損傷，給予適當(dāng)?shù)男迯?fù)。C臂機(jī)透視確定骨折位置，在塌陷處下方約5 mm處自外向內(nèi)、自前向后各植入兩根2.0 mm克氏針，以增加球囊擴(kuò)張效果。再在塌陷處前方2 mm插入穿刺針至塌陷處，透視確認(rèn)后，取出穿刺針內(nèi)芯放入導(dǎo)針，通過(guò)導(dǎo)針?lè)湃牍ぷ魈坠?，并建立球囊通道，放入球囊后，旋轉(zhuǎn)壓力手柄擴(kuò)張球囊，在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位效果滿意后行C型臂透視確認(rèn)。復(fù)位滿意后撤出球囊擴(kuò)張器，注入骨水泥（將磷酸鈣骨水泥調(diào)配凝結(jié)成牙膏狀時(shí)緩慢推入）充填骨缺損區(qū)，待骨水泥完全固化后完成手術(shù)。

1.3.2 內(nèi)固定組? 在腫脹消退和基礎(chǔ)疾病調(diào)整能耐受麻醉及手術(shù)后盡早手術(shù)，術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素（頭孢呋辛1.5 g靜滴，若頭孢呋辛過(guò)敏患者用左氧氟沙星0.4 g靜滴）預(yù)防感染。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，上氣壓止血帶止血，壓力為收縮壓×2。通過(guò)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開(kāi)，依次切開(kāi)暴露至脛骨上端外側(cè)面。通過(guò)常規(guī)入路放入膝關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)面塌陷程度、半月板及韌帶損傷情況。若有半月板或韌帶損傷，給予適當(dāng)?shù)男迯?fù)。在塌陷相對(duì)的平臺(tái)下方約1.5 cm左右開(kāi)窗，撬拔復(fù)位骨折，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整性，關(guān)節(jié)鏡及C臂透視確認(rèn)，用同種異體人工骨植于骨缺損處，鎖定鋼板及螺釘固定。沖洗切口、詳細(xì)止血，逐層閉合傷口，完成手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理? 兩組患者均常規(guī)使用止痛（雙氯芬酸鈉栓劑塞肛或曲馬多注射液肌注）、抗凝（低分子肝素鈣皮下注射）等藥物治療，內(nèi)固定組增加靜滴抗生素1 d。麻醉蘇醒后兩組患者均被指導(dǎo)行主動(dòng)患肢股四頭肌腱收縮和踝泵屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔助雙下肢氣壓治療預(yù)防血栓形成。術(shù)后次日開(kāi)始兩組患者均在指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)保護(hù)性伸直及屈曲運(yùn)動(dòng)鍛煉，球囊組于手術(shù)次日開(kāi)始逐步負(fù)重行走，內(nèi)固定組術(shù)后2個(gè)月視情況逐步下地負(fù)重行走。

1.3.4 復(fù)查與隨訪? 術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)診。患膝行X線片及CT檢查，觀察骨愈合、關(guān)節(jié)面的形態(tài)，并指導(dǎo)患者開(kāi)展恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

1.4.1 一般情況評(píng)價(jià)? 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、總費(fèi)用等情況。仔細(xì)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括：術(shù)后傷口的感染、傷口延遲愈合、患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛等情況，并觀察和詳細(xì)記載并發(fā)癥處理及轉(zhuǎn)歸情況。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)? 術(shù)后12個(gè)月復(fù)診時(shí)測(cè)量并記錄每位患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。參照美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分（HSS）[4]，通過(guò)術(shù)后患者的疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及穩(wěn)定性（10分）方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，同時(shí)還包括扶拐行走、伸直畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等減分項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療的一般情況比較

球囊組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;因球囊的費(fèi)用明細(xì)高于內(nèi)固定材料鋼板螺釘，球囊組住院費(fèi)用高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS功能評(píng)分比較

術(shù)后12個(gè)月，球囊組患膝功能明顯好于內(nèi)固定組，球囊組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分均大于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折較常見(jiàn)，占所有骨折的1.5%左右[5]，根據(jù)Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)將脛骨平臺(tái)骨折分為6型，而SchatzkerⅢ型骨折為平臺(tái)中部壓縮，而外側(cè)皮質(zhì)完整的骨折類型[6]。與其他類型的骨折不同，SchatzkerⅢ型骨折多發(fā)于骨質(zhì)疏松的中老年患者，且受傷多為低能量損傷，并發(fā)韌帶及半月板損傷的比例較低[7]。但SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折也是一種復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時(shí)同樣應(yīng)解剖復(fù)位、加強(qiáng)內(nèi)固定及能夠早期活動(dòng)，若治療方法欠妥當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致患側(cè)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬至活動(dòng)范圍降低、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響日后膝關(guān)節(jié)的功能[8]。而SchatzkerⅢ型骨折往往無(wú)法通過(guò)手法有效的復(fù)位，因此保守治療很難奏效，手術(shù)被認(rèn)為是最佳的治療方式[9]。由于脛骨外側(cè)皮質(zhì)阻擋，復(fù)位SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)視野不佳，可能需要大范圍的切開(kāi)關(guān)節(jié)增加暴露，且因?yàn)榛颊吖琴|(zhì)疏松，骨折固定比較困難，因此對(duì)于手術(shù)治療方案選擇比較棘手。何種方式治療SchatzkerⅢ型骨折能達(dá)到最佳目的，一直困擾著許多臨床骨科醫(yī)生。

目前，臨床上治療SchatzkerⅢ型骨折最常用的方式為手術(shù)開(kāi)放復(fù)位、選擇各種骨材料植骨填充骨缺損、外側(cè)鋼板固定[10]。雖然開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位，植骨填充骨缺損，且能加強(qiáng)內(nèi)固定，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)可早期行屈伸活動(dòng)鍛煉[11]，但是開(kāi)放手術(shù)需要廣泛的軟組織分離，組織損傷很大，與目前微創(chuàng)的理論不相符，過(guò)多的手術(shù)損傷將勢(shì)必出現(xiàn)術(shù)后疤痕及關(guān)節(jié)周圍的黏連，將會(huì)增加手術(shù)的感染機(jī)會(huì)，特別是抵抗力相對(duì)低下，且合并骨質(zhì)疏松的老年患者，并發(fā)癥發(fā)生率可能更高[12]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，關(guān)節(jié)鏡能夠更加清晰地探查關(guān)節(jié)面，更利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位，且可減少對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍組織的損傷[13]，使得手術(shù)的創(chuàng)傷減小，并發(fā)癥降低，但仍需行內(nèi)固定，無(wú)法早期負(fù)重功能鍛煉，部分負(fù)重可能需要到術(shù)后8周左右[14]，這將導(dǎo)致更大概率發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛，影響治療效果。在基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受較大手術(shù)、或軟組織條件差無(wú)法行內(nèi)固定的特殊病例，也有單獨(dú)或聯(lián)合使用外固定支架固定的報(bào)道[15-16]，但更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，胯關(guān)節(jié)的固定更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，治療效果差，因此外固定架主要用于高能量的損傷或內(nèi)固定輔助使用[17]。

隨著球囊擴(kuò)張術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用，并取得良好的治療效果，使得這種微創(chuàng)的術(shù)式逐步開(kāi)始應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折，特別是SchatzkerⅢ型骨折，并獲得不錯(cuò)的臨床效果[18-19]，通過(guò)球囊擴(kuò)張可有效的抬起塌陷的脛骨平臺(tái)，骨水泥灌注可充填空殼狀的骨缺損區(qū)，骨水泥完全固化后可即刻獲得足夠的強(qiáng)度支撐，術(shù)后可以早期下地活動(dòng)，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，得住院天數(shù)縮短，膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率降低[20]，且該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快。臨床骨科醫(yī)生開(kāi)始使用操作不熟練，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且擔(dān)心其并發(fā)癥及長(zhǎng)期療效，而不愿意開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，使得該項(xiàng)技術(shù)目前尚未廣泛開(kāi)展。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)后，與開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定比較，手術(shù)時(shí)間更短、效果更好，且手術(shù)損傷小、并發(fā)癥低。目前，由于氣囊擴(kuò)張器費(fèi)用明顯高于鋼板，使球囊擴(kuò)張治療SchatzkerⅢ型骨折的費(fèi)用相對(duì)較高，但隨著更多廠家開(kāi)發(fā)出價(jià)格更低的產(chǎn)品并在臨床應(yīng)用，其費(fèi)用將大幅降低。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)損傷小、并發(fā)癥低、效果好等優(yōu)點(diǎn)，具有較大的使用價(jià)值，適合在臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用。然而，該術(shù)式有一定的學(xué)習(xí)周期，需要把握好適應(yīng)癥，選擇好恰當(dāng)?shù)牟±?，逐步的開(kāi)展。

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（收稿日期：2018-08-20? 本文編輯：封? ?華）