曾 婷

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科, 湖北 武漢, 430022)

消化道黏膜下腫瘤(SMT)是被黏膜覆蓋并生長(zhǎng)于黏膜下層的腫物，主要指黏膜層以下的消化道病變，包含間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤以及神經(jīng)源性腫瘤等。既往治療該疾病由于顧慮病變層次較深，內(nèi)鏡下治療容易導(dǎo)致穿孔且切除不徹底等問題而主要采取傳統(tǒng)外科手術(shù)[1-2]。但隨著內(nèi)鏡診斷和治療水平的不斷發(fā)展，其在消化道黏膜下腫瘤中的診治水平出現(xiàn)顯著提高，內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)作為一種較為安全有效的方法在臨床治療的應(yīng)用越來越廣泛[3-4]。本研究就上消化道黏膜下腫瘤采用內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)治療經(jīng)圍術(shù)期精心護(hù)理后取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016年1月—2018年10月收治的32例上消化道黏膜下腫瘤患者進(jìn)行研究，其中男19例，女13例，年齡17～75歲，平均(38.28±1.33)歲。所有患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸病變7例，胃部病變15例，食管病變10例。大部分患者僅表現(xiàn)為腹脹、腹痛、噯氣、反酸等輕微癥狀，或無癥狀而經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病灶。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

所有患者行內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù): 應(yīng)用奧林巴斯公司生產(chǎn)型號(hào)為GIF-260內(nèi)鏡、HX-20Q-1尼龍繩套扎器、MAJ-254及MAJ-340尼龍繩。經(jīng)內(nèi)鏡確定病變位置后將其完全暴露，然后助手應(yīng)用活檢鉗將尼龍繩套扎器置入，推送尼龍繩至外套管后主刀醫(yī)生將其放置于病灶根部，助手繼續(xù)推外套管，然后觀察病灶套扎是否安全，位置是否滿意，最后收緊尼龍繩至病灶發(fā)紺后釋放。

2 結(jié) 果

實(shí)施手術(shù)治療32例患者經(jīng)病理檢查均行完整切除，其中十二指腸脂肪癌2例，十二指腸平滑肌瘤2例，食管脂肪瘤3例，胃類癌3例，十二指腸異位胰腺3例，胃間質(zhì)瘤4例，胃平滑肌瘤5例，食管平滑肌瘤7例。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行內(nèi)鏡復(fù)查，26例腫瘤完全消失，但局部形成瘢痕; 5例行2次套扎，腫瘤完全消失; 1例壞死物未完全脫落，存在腫瘤殘留，內(nèi)鏡下行高頻電切除術(shù)。所有患者圍術(shù)期均未發(fā)生穿孔，且術(shù)后隨訪1年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 所有患者行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定套扎治療的可行性。常規(guī)行血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī)、胸X線、心電圖等檢查。監(jiān)測(cè)高血糖、高血壓患者，將其血糖和血壓控制在正常范圍內(nèi)。叮囑患者術(shù)前禁食8 h, 禁水4 h。

3.1.2 心理護(hù)理: 及時(shí)與患者和家屬溝通交流，向其講述詳細(xì)的手術(shù)流程、手術(shù)方法、基本原理、術(shù)中如何配合。展示院內(nèi)成功案例，消除患者由于手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、緊張、恐懼等負(fù)面情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)。了解其既往史，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)其治療的信心和勇氣，以達(dá)到在術(shù)中積極有效配合治療的目的。

3.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者取下活動(dòng)義齒后取左側(cè)臥位，在插管時(shí)注意動(dòng)作盡量輕柔，叮囑患者深呼吸放松全身，避免插管過程中出現(xiàn)惡心。術(shù)中內(nèi)鏡下充分暴露病灶，觀察病灶根部情況準(zhǔn)備適宜的尼龍繩及其套扎器，先將尼龍繩套扎器與把手連接，漏出裝置先端部鉤子，扣住并收緊尼龍繩尾部，推出塑料外套后收入尼龍繩。然后將其交與主刀醫(yī)生插入活檢孔，當(dāng)內(nèi)鏡先端部出塑料套管后，聽從主刀醫(yī)生指示將原先安置的尼龍繩伸出，套住病灶根部，確定套圈位置合適后收緊尼龍繩，注意動(dòng)作宜慢不宜快，感覺手上略有阻力且病灶由紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅或紫色為宜，之后釋放尼龍繩，待病灶部位發(fā)紺后推動(dòng)推送器以游離尼龍繩，最后退出推送器完成套扎。套扎過松不能有效阻斷病灶血供，術(shù)后影響病灶脫落，過緊則導(dǎo)致病灶被機(jī)械性切割。同時(shí)，套扎也不能過低或者過高，過低易發(fā)生較多黏膜壞死引發(fā)穿孔，過高會(huì)留下較多病灶殘留，影響治療效果。因此在套扎過程中應(yīng)與主刀醫(yī)生密切配合，根據(jù)其需要在術(shù)中迅速準(zhǔn)確將尼龍繩套扎器置入，并將尼龍繩準(zhǔn)確迅速置于病灶根部。觀察創(chuàng)面有無出血，若出血應(yīng)用16%去甲腎上腺素噴灑止血，待無出血后退鏡。整個(gè)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者頭頸部姿勢(shì)狀況，及時(shí)排出其口腔內(nèi)分泌物，避免其進(jìn)入氣管以影響手術(shù)操作。對(duì)于術(shù)中嘔吐、惡心情況較為嚴(yán)重者，叮囑其深呼吸以便于醫(yī)生將尼龍繩準(zhǔn)確套扎病灶。術(shù)后臥床休息10 min后將患者送入病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理: 由于腫瘤供血血管位于蒂中央且較為粗大，在術(shù)后早期易造成遲發(fā)性出血[5-6]。因此除叮囑患者注意臥床休息以外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察其脈搏、血壓等生命體征以及是否有嘔吐、惡心、黑便等。術(shù)后7 d內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免尼龍繩因劇烈運(yùn)動(dòng)脫落影響創(chuàng)面愈合。

3.3.2 飲食護(hù)理: 術(shù)后24 h內(nèi)禁食, 72 h內(nèi)可食用高熱量、易消化的流質(zhì)食物, 72 h后可食用半流質(zhì)食物。4～8周內(nèi)禁煙酒，避免粗糙、過硬、刺激性、高纖維的食物，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽。

3.3.3 用藥指導(dǎo): 遵醫(yī)囑靜脈推注40 mg抑酸劑洛賽克(生產(chǎn)廠商: 阿斯利康制藥有限公司; 批準(zhǔn)文號(hào): H20030945; 規(guī)格: 40 mg+10 mL), 于餐前30 min口服5 mL胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁(生產(chǎn)廠商: 廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司; 批準(zhǔn)文號(hào): H10960186; 規(guī)格: 120 mL, 24 g), 促進(jìn)組織再生和修復(fù)。

4 小 結(jié)

既往治療消化道黏膜下腫瘤多采用外科手術(shù)切除，但由于外科手術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，各項(xiàng)操作復(fù)雜且在短時(shí)間內(nèi)難以掌握，不僅要求醫(yī)生有較為豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技能，還對(duì)護(hù)理工作的要求極高[7]。同時(shí)，患者術(shù)后由于傷口創(chuàng)面較大極易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，不僅不利于手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)，還對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而隨著臨床內(nèi)鏡診斷和治療的不斷發(fā)展，其在治療早期上消化道黏膜下腫瘤方面的效果顯著，且由于其屬于微創(chuàng)手術(shù)，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較傳統(tǒng)外科手術(shù)切除顯著減少[8-10]。上消化道黏膜下腫瘤采用內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)治療可以有效阻斷病灶血供，使病灶出現(xiàn)缺血而壞死，繼而脫落，具有療效肯定、簡(jiǎn)單、易操作、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、治療花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，因而其在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[11-13]?；颊哂捎诓骞芏嘤袗盒摹I吐癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理可減緩患者癥狀，使手術(shù)視野更為穩(wěn)定清晰，更加有利于手術(shù)的成功; 術(shù)中與主刀醫(yī)生密切配合，保障尼龍繩收緊過程力量和速度適中也是保證手術(shù)成功的重要因素; 術(shù)后叮囑患者合理飲食和用藥，預(yù)防遲發(fā)性出血，并按時(shí)復(fù)查，也為手術(shù)成功提供了一定的幫助[14-15]。因此，術(shù)前的心理護(hù)理和相應(yīng)檢查評(píng)估，術(shù)中與醫(yī)生的配合以及術(shù)后對(duì)病情的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和相關(guān)生活、病情指導(dǎo)是整個(gè)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，上消化道黏膜下腫瘤采用內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)治療并充分做好圍術(shù)期護(hù)理可有效提高治療護(hù)理的效果，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。