鄧睿，關(guān)磊，曹冬冬，程亞平

內(nèi)鏡器械的更新和內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得各類內(nèi)鏡下治療器械的應(yīng)用范圍不斷得到擴展。尼龍繩套扎技術(shù)是近年來得到迅速發(fā)展的技術(shù)之一；內(nèi)鏡下尼龍繩套扎技術(shù)不僅能顯著降低內(nèi)鏡下治療消化道息肉帶來的出血穿孔風(fēng)險，與金屬鈦夾的聯(lián)合應(yīng)用，還能有效地實現(xiàn)消化道出 血的治療和內(nèi)鏡切除術(shù)后創(chuàng)面的縫合[1]。尼龍繩套扎技術(shù)的應(yīng)用，有效地避免了息肉電切術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

大腸息肉是指所有向腸腔突起的贅生物的總稱，包括腫瘤性贅生物和良性贅生物，患者常表現(xiàn)為腹脹、腹瀉等癥狀，目前通常對大腸息肉患者給予手術(shù)治療，通過切除腫物，改善患者腹脹等臨床癥狀[3]。鈦夾、尼龍繩是兩種常用的套扎方式，通過阻斷息肉下方血流，抑制息肉血液循環(huán)，進而可促進息肉壞死，有助于手術(shù)的順利進行；相比于鈦夾，在腸鏡下應(yīng)用尼龍繩行大腸粗蒂息肉切除術(shù)，可提高手術(shù)成功率，縮短住院時間[4]。王奎等[5]也報道應(yīng)用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝治療粗蒂結(jié)腸息肉，取得了良好的效果。

尼龍繩在臨床使用過程中有較大的技巧性，如操作不當(dāng)，會出現(xiàn)各種不良事件[6]。郭思明等[7]報道尼龍繩在臨床中作用巨大，但存在著套扎時用力過度導(dǎo)致息肉機械切割、鈦夾脫落、尼龍繩斷裂及鈦夾倒在荷包內(nèi)影響閉合等風(fēng)險；應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎時要把握好力度，用力過大易因機械性勒斷息肉而造成大出血。同時套扎時也存在套扎不徹底從而未起到結(jié)扎作用。

如何在結(jié)扎過程中更加有效判斷體內(nèi)尼龍圈的結(jié)扎情況，即尼龍圈套扎后的松緊程度問題亟需解決[8]。筆者將現(xiàn)有尼龍繩裝置進行改良，在尼龍繩裝置手柄處增加刻度，用以判斷尼龍繩結(jié)扎情況。改良后的尼龍繩裝置在臨床使用過程中，取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年1月至2021年9月我內(nèi)鏡中心腸道帶蒂息肉患者100例。納入標準：腸道帶蒂息肉直徑1.0～3.0 cm，蒂部直徑0.5～1.5 cm，需用尼龍繩行蒂部結(jié)扎者。排除標準：息肉切除過程中由于圈套器過于靠近蒂部，切除后尼龍繩當(dāng)時脫落者排除。

將篩選合格的病例按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各50例。實驗組患者運用改良后尼龍繩裝置，對照組患者運用未經(jīng)改良尼龍繩裝置，以上內(nèi)鏡手術(shù)由技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)生和技術(shù)水平相當(dāng)?shù)闹滞瓿伞?/p>

1.2 方法

1.2.1 使用器械 采用日本OLYMPUS CF-HQ290電子結(jié)腸鏡和尼龍繩裝置及尼龍環(huán)、德國 ERBE VIO 200D 高頻電刀、德國FLIX圈套器，經(jīng)改良后的尼龍繩裝置結(jié)構(gòu)見圖1。未改良的尼龍繩裝置沒有如下圖所示的“11”這個部件。臨床使用的經(jīng)簡單改裝后尼龍繩釋放裝置手柄，見圖2。(在手柄處用記號筆描上刻度值。刻度值 0代表尼龍繩在裝置中的原始位，改良后的手柄不與患者直接接觸，無倫理方面問題；改良后的手柄可進行高水平消毒和環(huán)氧乙烷滅菌處理，符合醫(yī)院院感規(guī)定)

1尼龍圈；2勾拉管芯；3金屬鞘管；4外鞘管；5滑動結(jié)；6連接桿；7鉗柄環(huán)；8鎖緊卡頭；9滑動鉗環(huán)；10鎖緊螺絲；11刻度值

圖2 改良前后尼龍繩釋放裝置手柄圖

1.2.2 治療過程 操作者在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)帶蒂息肉后，由助手配合將裝有尼龍環(huán)的尼龍繩裝置送入內(nèi)鏡鉗子管道中，待尼龍繩裝置前端在內(nèi)鏡視野中出現(xiàn)后。①由助手張開尼龍環(huán)；②經(jīng)調(diào)整后，當(dāng)尼龍結(jié)扎環(huán)處于息肉蒂部底時進行預(yù)收；③若尼龍結(jié)扎環(huán)位置理想則繼續(xù)完成套扎和釋放步驟，實驗組在套扎過程中，依據(jù)長度L0[設(shè)定尼龍環(huán)在尼龍繩裝置中總長度為L1(目前在用奧林巴斯系列尼龍環(huán)，安裝在白色盤上的尼龍環(huán)L1=7 cm；黃色則為4.3 cm)，套取息肉蒂部后尼龍環(huán)已用長度為L2，則息肉蒂部所剩尼龍環(huán)長度為L0=L1-L2，0

在套扎這一步中，如果用力過度，則易發(fā)生息肉機械切割；如果因阻力感明顯而提前釋放則易發(fā)生套扎不徹底。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

患者術(shù)后宜臥床休息，禁食1～3 d，常規(guī)給予抑酸、止血、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。密切觀察患者癥狀和體征，注意有無腹痛、便血、氣腹等并發(fā)癥出現(xiàn)，必要時行腹部平片檢查。術(shù)后依據(jù)標本病理結(jié)果定期進行隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 尼龍繩套扎完成時間：指從結(jié)扎環(huán)套在有蒂息肉上至釋放結(jié)扎環(huán)的時間。

1.4.2 息肉機械切割發(fā)生率：指機械切割例數(shù)/對應(yīng)組的手術(shù)例數(shù)，息肉機械切割是指用結(jié)扎環(huán)勒斷息肉或結(jié)扎完成后即出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

1.4.3 套扎不徹底率：指結(jié)扎不徹底例數(shù)/對應(yīng)組的手術(shù)例數(shù)，套扎不徹底指釋放后的結(jié)扎環(huán)最終直徑仍大于息肉蒂部，未能扎緊蒂部，可導(dǎo)致息肉電凝切除后出現(xiàn)出血。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染等。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實驗組男38例、女12例， 年齡15～74歲,平均(50.7±13.36)歲；對照組男40例、女10例，年齡15～78歲，平均(53.12±13.57)歲。 兩組在性別構(gòu)成(P=0.629)、年齡(P=0.37) 上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

實驗組息肉直徑(1.90±0.60)cm,蒂部直徑(0.85±0.25)cm;對照組息肉直徑(1.74±0.54)cm，蒂部直徑(0.81±0.19)cm。兩組息肉直徑(P=0.16)及蒂部直徑(P=0.475)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組手術(shù)指標比較

實驗組完成套扎時間(82.02±5.41)s,短于對照組的(99.14±5.98)s (P<0.05)。實驗組套扎不徹底率低于對照組[0.0%比16.0%(8/50)，P=0.003]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組息肉機械切割率低于對照組[0.0%比4.0%(2/50)，P=0.153]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中穿孔。試驗組有2例(4.0%)患者出現(xiàn)術(shù)后出血，對照組4例(8.0%)患者出現(xiàn)術(shù)后出血(P=0.399)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均內(nèi)鏡下止血成功，無一例出現(xiàn)遲發(fā)性出血以及需要輸血治療的情況。

3 討論

馮春等[1]認為尼龍繩套扎距基底部上方0.5 cm以內(nèi)最為適宜，可以避免殘留殘蒂過長導(dǎo)致病變殘留情況的發(fā)生。在臨床使用過程中，尼龍繩套扎的蒂部自基底部0.5 cm開始計算。在切割過程中要與尼龍繩離開一定距離，避免尼龍繩過早脫落[9]。

尼龍繩套扎術(shù)中要正確判斷尼龍繩套扎的效果，密切觀察息肉顏色變暗紅，證明尼龍繩套扎有效。改良后的尼龍繩裝置，可有效評估尼龍環(huán)套扎直徑，并能較快確定尼龍環(huán)套扎終點刻度，在臨床使用過程中，由于尼龍繩的彈性因素，通常0

對尼龍繩的材料進行改進可有效改善手柄端刻度值與尼龍繩所剩長度的不一致的問題，臨床中樂奧等尼龍圈已能較好解決這一問題。

本研究中，尼龍繩套扎時間縮短，可能與了解尼龍環(huán)套扎過程中尼龍環(huán)套扎終點刻度有關(guān)；而在了解了尼龍環(huán)套扎終點刻度后，操作者可有效評估套扎直徑，可以有效避免尼龍環(huán)未徹底套扎，因此可以避免補打金屬夾或者再次尼龍繩套扎，節(jié)約了醫(yī)療成本。

在臨床中，操作者對機械切割警惕性都比較高，通常情況下很少發(fā)生；而在切除后，若發(fā)生明顯的尼龍繩套扎不徹底現(xiàn)象，均會采取金屬夾封閉或再次尼龍繩套扎，因此兩組術(shù)后出血發(fā)生率并無明顯變化。

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，尼龍繩套扎技術(shù)被廣泛應(yīng)用，主要臨床用途包括手術(shù)創(chuàng)面的閉合[10-12]、穿孔的閉合[13-14]、息肉結(jié)扎[15-16]、潰瘍閉合[17]、漏口閉合[18-19]、異物取出[20]等。尼龍繩的應(yīng)用在我國得到很大推廣，尤其是在防止帶蒂息肉術(shù)后出血中具有重要意義[21]。也有研究指出，相比于鈦夾，尼龍繩結(jié)扎的手術(shù)成功率較高[22]。王菲等[23]報道也發(fā)現(xiàn)，在大腸粗蒂息肉的切除術(shù)中，尼龍繩套扎效果優(yōu)于鈦夾。

在每一次的尼龍繩套扎過程中都離不開尼龍繩裝置的科學(xué)使用，因此如何能發(fā)揮其性能的最大優(yōu)越性，值得我們不斷的去研究和改進[24]。

通過在尼龍繩裝置上增加刻度值，從而降低了尼龍?zhí)自^程中的失誤發(fā)生率，有效地提高了套扎時間，為更好發(fā)揮尼龍繩性能提供了一種方向。