季云蕾, 王莉萍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化科, 上海, 200065)

隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)方式不斷增多，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸被臨床醫(yī)生接受并廣泛運(yùn)用于消化道黏膜下病變、早癌等疾病的治療中，而ESD術(shù)中穿孔、出血、術(shù)后遲發(fā)性出血或穿孔等相關(guān)并發(fā)癥也日益突出。研究[1]報(bào)道穿孔的發(fā)生率約為1%～7%，包括術(shù)中穿孔和遲發(fā)性穿孔。穿孔會(huì)導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎、氣腹、膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上內(nèi)鏡穿孔一般采取鈦夾夾閉、荷包縫合等技術(shù)處理創(chuàng)面。內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)治療消化道內(nèi)鏡手術(shù)所致的穿孔安全有效，并發(fā)癥少，且內(nèi)鏡手術(shù)能夠保留患者生理解剖結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。本文回顧了45例行ESD治療患者的臨床資料，總結(jié)單鉗道內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月—2019年3月科室收治45例行ESD治療的患者，術(shù)中均運(yùn)用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)處理創(chuàng)面。45例患者中男24例，女21例；年齡28～85歲，平均(60.80±12.10)歲；胃黏膜病變8例，胃黏膜下隆起病變20例，結(jié)腸巨大息肉10例，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)7例。患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查明確病變來(lái)源深度，并測(cè)量病變最大直徑，檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血激活酶時(shí)間(PTT)、血小板計(jì)數(shù)及出血時(shí)間等。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重凝血功能障礙的患者，患者停用抗血小板藥物和抗凝藥物1周，均無(wú)ESD手術(shù)禁忌癥。45例患者術(shù)前評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均告知可獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械： 采用內(nèi)窺鏡主機(jī)Olympus CLV-290SL、GIF-Q260J電子胃鏡及PCF-Q260JI電子腸鏡、Olympus CO2氣泵、高頻電切裝置(ERBE VIO200D+APC2+JET2)、海博刀(ERBE)、FlushKnife(Fujifilm DK2618JN20)、Dualknife(Olympus KD-650U)、透明帽、注射針(Olympus NM-400L-0423)、熱活檢鉗(Olympus FD-411UR)、尼龍繩(Olympus MAJ-254)、尼龍繩釋放器(常州樂(lè)奧LD-230)、Boston大鈦夾(M00522610)、夾子裝置(杭州安杰思AG-51044-1950-135-16)。

1.2.2 荷包縫合： ①使用尼龍繩釋放器擴(kuò)大尼龍繩尾部，可方便鉤拉被鈦夾固定后的尼龍繩；②使用Boston大鈦夾垂直輕輕夾取尼龍繩頭端，并將尼龍繩收入大鈦夾外鞘管內(nèi)；③通過(guò)內(nèi)鏡活檢鉗道將攜帶尼龍繩的大鈦夾送至距離創(chuàng)面約0.5 cm處的正常黏膜組織上，輕抵黏膜防止尼龍繩脫離鈦夾，釋放大鈦夾固定尼龍繩，尼龍繩完全暴露在視野內(nèi)；④之后根據(jù)創(chuàng)面大小使用可旋轉(zhuǎn)可重復(fù)開(kāi)閉夾子裝置沿著創(chuàng)面周圍依次固定尼龍繩4～8枚，鈦夾間隙0.5 cm；⑤觀察創(chuàng)面，確認(rèn)鈦夾數(shù)量后，使用尼龍繩釋放器鉤拉被擴(kuò)大的尼龍繩尾部，并收緊尼龍繩。如若在收緊過(guò)程中出現(xiàn)鈦夾傾倒入荷包，可釋放尼龍繩釋放器，利用釋放器替代異物鉗將倒入荷包內(nèi)的鈦夾進(jìn)行復(fù)位，再次鉤拉尼龍繩直至收緊整個(gè)創(chuàng)面。此處可減少更換器械，整個(gè)操作過(guò)程無(wú)需退鏡，有效縮短操作時(shí)長(zhǎng)。對(duì)于穿孔腹腔積氣嚴(yán)重者，術(shù)中應(yīng)用一次性注射針頭于右下腹穿刺排氣。

1.2.3 護(hù)理配合： ①在擴(kuò)大尼龍繩尾部時(shí)不宜過(guò)大，以防尼龍繩環(huán)縮小無(wú)法有效固定創(chuàng)面；②Boston大鈦夾夾取尼龍繩收入其外鞘管后，因外鞘管較軟，護(hù)士可協(xié)助操作醫(yī)生將其送入活檢鉗道；③旋轉(zhuǎn)可反復(fù)開(kāi)閉夾子裝置固定尼龍繩時(shí)，護(hù)士將鈦夾旋轉(zhuǎn)至與尼龍繩成十字方向輕輕夾取，方便配合醫(yī)生操作，此時(shí)應(yīng)注意避免鈦夾夾住周圍黏膜；④首枚鈦夾攜帶尼龍繩固定的位置盡可能在創(chuàng)面遠(yuǎn)端操控性較好的位置，近端為尼龍繩尾部，此操作可方便后期尼龍繩釋放器輕松鉤拉尼龍繩尾部；⑤尼龍繩釋放器伸出鉤子時(shí)，應(yīng)旋轉(zhuǎn)至與尾部線圈成十字方向鉤取，此操作聯(lián)合前一技巧，不論從任何方向均能輕送鉤取已擴(kuò)大的尼龍繩尾部。

2 結(jié)果

45例患者均成功縫合創(chuàng)面，病灶大小(1.80±1.00)cm，耗時(shí)(11.80±3.80)min，使用金屬夾(6.10±1.60)枚，術(shù)后住院時(shí)間(4.60±1.20)d?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)嘔血、黑便、血便、腹膜炎等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月電子內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示手術(shù)部位愈合良好，尼龍繩及鈦夾均已脫落。

3 討論

荷包縫合技術(shù)中將尼龍繩固定在創(chuàng)面邊緣的方式已不斷進(jìn)化更新，有研究[3]在臨床中使用單鉗道內(nèi)鏡將活檢鉗夾取尼龍繩釋放至創(chuàng)面，再放入鈦夾貫穿尼龍繩，但該方法耗時(shí)，且Olympus尼龍繩釋放器不易鉤住尼龍繩導(dǎo)致縫合失??；其自創(chuàng)單鉗道跨越式荷包縫合法，即和諧夾經(jīng)單鉗道內(nèi)鏡活檢孔到達(dá)先端部，夾住并回收鏡身外已安裝在釋放器上的尼龍繩，尼龍繩釋放器與鏡身平行到達(dá)創(chuàng)面，此方法需退鏡至體外安裝尼龍繩。另有研究[4]報(bào)道兩種方法，其中一種是雙通道內(nèi)鏡下荷包縫合法，即一孔道送入尼龍繩，另一孔道送入止血夾來(lái)固定首枚尼龍繩，并且可用異物鉗幫助倒伏入荷包的鈦夾進(jìn)行復(fù)位；另外一種是鉤式尼龍繩荷包縫合術(shù)，采用樂(lè)奧尼龍繩及其釋放器，和諧夾攜帶尼龍繩通過(guò)單鉗道內(nèi)鏡至創(chuàng)面并釋放鈦夾將尼龍繩固定。該研究認(rèn)為內(nèi)鏡與尼龍繩系統(tǒng)分離，活動(dòng)不受限制，操作簡(jiǎn)單、快捷，可隨時(shí)使用異物鉗將倒伏的鈦夾復(fù)位，同時(shí)也降低了內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)于助手的依賴。無(wú)論穿孔與否，在ESD手術(shù)中應(yīng)用荷包縫合技術(shù)均能有效達(dá)到封閉、縮小創(chuàng)面的效果[5]。本研究憑借尼龍繩釋放器長(zhǎng)溝、無(wú)外鞘管、可隨時(shí)脫離、鉤拉尼龍繩的特點(diǎn)，聯(lián)合現(xiàn)有器械Olympus尼龍繩應(yīng)用在荷包縫合技術(shù)上，具有操作簡(jiǎn)單、便捷、耗時(shí)短、術(shù)后創(chuàng)面小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且護(hù)士操作配合難度相對(duì)較低。

不論何種荷包縫合方式，內(nèi)鏡護(hù)士都應(yīng)熟悉每位協(xié)作醫(yī)生的手術(shù)方式和操作流程，準(zhǔn)確判斷醫(yī)生下一步操作，提早預(yù)備和傳遞手術(shù)器械，將預(yù)見(jiàn)性判斷力貫穿到整個(gè)手術(shù)操作配合中?？傊?，護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性判斷力、主動(dòng)的操作配合，嫻熟的技巧掌控、緊湊的器械更換關(guān)系到整個(gè)荷包縫合操作在黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用效果，對(duì)確保手術(shù)效果和患者安全具有積極意義。