紀(jì)京緒, 杜彩云

(1.齊魯醫(yī)藥學(xué)院, 山東 淄博, 255300; 2.山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院, 山東 日照, 276500)

惡性腫瘤是導(dǎo)致人類死亡的重要原因之一，其中發(fā)病率最高的3種惡性腫瘤分別為肺癌、胃癌和肝癌[1]。疼痛是惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀[2], 晚期惡性腫瘤患者中約有50%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛。癌癥三階梯止痛治療是目前中國癌痛治療的基本原則[3], 但惡性腫瘤患者由于現(xiàn)有組織損傷加之潛在生理、心理因素相互摻雜，鎮(zhèn)痛效果并不理想，生活質(zhì)量也較差[4]。本研究選取山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的82例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，探討階梯性鎮(zhèn)痛護(hù)理的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月收治的40例惡性腫瘤患者為對(duì)照組，2017年7—12月收治的惡性腫瘤患者42例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均有明確診斷為惡性腫瘤; ② 均簽署知情同意書; ③ 年齡≥18歲; ④ 疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)>4分者; ⑤ 出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤; ⑥ 預(yù)期生存期>3個(gè)月; ⑦認(rèn)知能力、溝通能力正常，能完成調(diào)查內(nèi)容; ⑧ 有疼痛經(jīng)歷>3 d者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① KPS評(píng)分<4分者; ② 仍在放化療期的惡性腫瘤者; ③ 嚴(yán)重精神、心理疾病; ④ 合并呼吸道阻塞、呼吸抑制者; ⑤ 麻醉藥物濫用者; ⑥ 正在參與類似研究者; ⑦ 對(duì)止痛藥物過敏者。對(duì)照組男23例，女17例; 年齡25～78歲，平均(55.38±21.25)歲; 惡性腫瘤類型: 肺癌21例，胃癌12例，肝癌7例; 文化程度: 小學(xué)6例，初中18例，高中及以上16例。觀察組男26例，女16例; 年齡22～77歲，平均(55.71±21.32)歲; 惡性腫瘤類型: 肺癌18例，胃癌16例，肝癌8例; 文化程度: 小學(xué)7例，初中18例，高中及以上17例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方案: 2組均根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)參照WHO三階梯止痛法給予鎮(zhèn)痛。輕度疼痛患者采用非甾體類抗炎藥物 (NSAID), 如布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸等; 中度疼痛患者在輕度疼痛患者基礎(chǔ)上給予弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多膠囊、噴他佐辛等; 重度疼痛的患者采用強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片等)或補(bǔ)充一些輔助藥物(抗驚厥類藥、皮質(zhì)類固醇)。

1.2.2 護(hù)理方法: 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者因癌痛導(dǎo)致的生命體征變化，遵醫(yī)囑用藥，給予用藥指導(dǎo)，觀察患者鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)反饋給醫(yī)師以調(diào)整用藥方案。做好環(huán)境護(hù)理，講解飲食方面知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物。給予常規(guī)健康教育，告知患者不要忍受疼痛，鼓勵(lì)患者配合治療。加強(qiáng)與患者的交流，及時(shí)解答患者疑問，當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)給予心理疏導(dǎo)。觀察組采用階梯性鎮(zhèn)痛護(hù)理。(1) 鎮(zhèn)痛治療前護(hù)理。認(rèn)知干預(yù): 目的在于增強(qiáng)患者對(duì)癌痛的認(rèn)知。告知患者疼痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀，可以通過鎮(zhèn)痛治療加以控制，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。講解癌痛相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，根據(jù)患者喜好，指導(dǎo)患者用NRS法、疼痛模擬評(píng)分法(VAS)或臉譜疼痛評(píng)分法對(duì)自己的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估[5]。加強(qiáng)評(píng)估: 評(píng)估患者疼痛程度，判斷患者疼痛特點(diǎn)，評(píng)估疼痛對(duì)患者情緒狀況、功能活動(dòng)的影響，患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的態(tài)度以及依從性進(jìn)行有的放矢干預(yù)。(2) 鎮(zhèn)痛過程中的深入疼痛護(hù)理。藥物宣教: 鎮(zhèn)痛治療期間詳細(xì)講解三階梯鎮(zhèn)痛藥物的治療種類、使用方法、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)(惡心、便秘、嘔吐等)及應(yīng)對(duì)方式等。告知患者及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋疼痛變化，以便于及時(shí)調(diào)整用藥方案，提高鎮(zhèn)痛效果。非藥物止痛護(hù)理: ① 指導(dǎo)患者寫癌痛日記，記錄1 d內(nèi)的疼痛波動(dòng)情況、最痛時(shí)間及最痛次數(shù)、每天睡眠情況、用藥情況以及不良反應(yīng)等。② 指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛治療期間采用溫水足浴、穴位按壓(足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷穴)。③ 教會(huì)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移情緒注意力法(視覺分散法、聽覺分散法、觸覺分散法)等鍛煉方法，緩解對(duì)疾病及疼痛的過度關(guān)注。④ 介紹病房?jī)?nèi)病友相互認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)相互交流、相互支持。讓癌痛控制效果較好的患者進(jìn)行同伴支持。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、愛護(hù)患者，幫助患者樹立積極樂觀的人生態(tài)度。死亡教育: 在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行死亡教育，使其正視生命，直面死亡[6]。告知患者生老病死是一種自然的生命歷程，是不可抵抗的自然規(guī)律。給予患者家屬情緒支持和安慰，幫助患者擺脫即將面臨死亡的恐懼和不安，坦然迎接死亡。格外關(guān)注情緒低落、悲觀厭世的患者，預(yù)防不合理性自殺。(3) 出院后延續(xù)性干預(yù)。定期電話隨訪，了解患者的疼痛程度、心理狀態(tài)，解決院外遇到的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛治療的依從性: 參照李俠等[7]設(shè)計(jì)的鎮(zhèn)痛依從性調(diào)查問卷，對(duì)患者疼痛反饋、按時(shí)按量用藥、可接受藥物副作用進(jìn)行調(diào)查，分為依從性、部分依從性、不依從性。

鎮(zhèn)痛效果: 采用NRS對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，參照 WHO 制定的疼痛標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解、部分緩解、輕度緩解和無緩解。緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

心理狀態(tài): 干預(yù)前后采用醫(yī)院自評(píng)焦慮量表(SAS)、醫(yī)院自評(píng)抑郁量表(SDS)對(duì)患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行調(diào)查，SAS、SDS量表各包含20個(gè)條目，每個(gè)條目4級(jí)評(píng)分，SAS評(píng)分≥50分為有焦慮，SDS評(píng)分≥53分為有抑郁。

癌痛控制護(hù)理滿意度: 采用惡性腫瘤患者對(duì)疼痛控制的滿意度量表進(jìn)行調(diào)查[8], 共包括3個(gè)維度(專業(yè)技術(shù)能力、信任關(guān)系、教育關(guān)系)，分別有5、11、5個(gè)條目，共21個(gè)條目。每個(gè)條目按照滿意程度的不同進(jìn)行李克特5級(jí)評(píng)分(1～5分)，總分21～105分，評(píng)分越高，表明該方面的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組鎮(zhèn)痛依從性及鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組完全緩解20例，部分緩解11例，輕度緩解8例，無緩解3例，緩解率75.60%。對(duì)照組完全緩解10例，部分緩解6例，輕度緩解19例，無緩解5例，緩解率40.00%。觀察組正常用藥38例，疼痛反饋42例，副作用34例，對(duì)照組分別為28、30、20例。觀察組在正常用藥、疼痛反饋、副作用方面的依從性高于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者負(fù)性情緒比較

2組干預(yù)前負(fù)性情緒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組鎮(zhèn)痛過程后中焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組在專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系方面滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者負(fù)性情緒比較 分

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較 分

3 討 論

疼痛是一種主觀的十分不愉快的反應(yīng)，惡性腫瘤患者常伴有疼痛，尤其是晚期惡性腫瘤的患者[9]。疼痛是惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的最大影響因素，也是發(fā)生率最高的自覺癥狀。有研究[10]顯示, 50%～90%的晚期惡性腫瘤患者直至死亡都伴隨著疼痛的折磨。惡性腫瘤患者的疼痛不僅會(huì)影響日常生活、睡眠質(zhì)量和食欲，而且還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、狂躁、絕望等情緒。緩解患者的疼痛，對(duì)于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善生命質(zhì)量具有積極意義。三階梯止痛是晚期惡性腫瘤患者緩解疼痛的有效治療方法[11], 但晚期惡性腫瘤患者受社會(huì)、疾病、心理因素以及機(jī)體耐受性的影響，鎮(zhèn)痛效果會(huì)出現(xiàn)一定的差異。目前臨床上對(duì)癌痛的治療不但包括藥物鎮(zhèn)痛，還包括各種非藥物治療手段，這顯然離不開護(hù)理的輔助作用。臨床護(hù)理人員對(duì)癌痛的正確判斷和評(píng)估，實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理策略，是減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命的重要途徑。

為了提高惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛效果，本研究在三階梯止痛治療的基礎(chǔ)上對(duì)臨床護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化、綜合，從開始鎮(zhèn)痛治療開始直至出院后的過程給予層層遞進(jìn)式的階梯式護(hù)理。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，觀察組在正常用藥、疼痛反饋、副作用方面的依從性高，鎮(zhèn)痛效果好，而且鎮(zhèn)痛滿意度高(P<0.05)。調(diào)查研究[12]顯示，惡性腫瘤患者對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛治療的認(rèn)知不足，是影響鎮(zhèn)痛治療依從性及對(duì)癌痛管理能力的重要因素。階梯式護(hù)理在患者鎮(zhèn)痛治療伊始，先給予癌痛的認(rèn)知干預(yù)和疼痛評(píng)估的指導(dǎo)，不僅能使患者對(duì)癌痛有足夠的了解，消除對(duì)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療癌性疼痛可導(dǎo)致成癮的錯(cuò)誤觀念，并知曉鎮(zhèn)痛治療能夠明顯緩解癌痛，促使患者積極配合止痛治療。在鎮(zhèn)痛治療過程中實(shí)施藥物宣教，讓患者知曉疼痛護(hù)理干預(yù)的必要性，知曉藥物的不良反應(yīng)、應(yīng)對(duì)方法，做到前瞻性預(yù)防，提高鎮(zhèn)痛效果。非藥物鎮(zhèn)痛也是減輕癌痛的有效手段，觀察組采用指導(dǎo)患者寫癌痛日記、溫水足浴、穴位按摩以及放松訓(xùn)練等多種手段，減輕了癌痛對(duì)患者情緒、生活、睡眠等的影響。唐小麗等[12]研究報(bào)道，寫癌痛日記有利于提高腫瘤患者對(duì)癌痛知識(shí)的掌握水平，促進(jìn)癌痛的規(guī)范化治療。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練能夠轉(zhuǎn)移患者的注意力，降低其對(duì)疼痛的感知水平[14]。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后的焦慮、抑郁評(píng)分較低(P<0.05)。癌痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，且這種不良情緒又會(huì)增強(qiáng)疼痛敏感性，形成惡性循環(huán)。階梯性鎮(zhèn)痛護(hù)理中的同伴支持、家庭關(guān)懷以及死亡教育能夠減輕惡性腫瘤的高病死率帶來的負(fù)面影響，且整個(gè)護(hù)理過程中實(shí)施專業(yè)有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理措施和心理支持，使患者切實(shí)感受到了臨終護(hù)理關(guān)懷，進(jìn)而使患者的鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度較高。

綜上所述，階梯性鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠提高惡性腫瘤患者疼痛治療的依從性，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，緩解焦慮情緒，提高鎮(zhèn)痛滿意度。