賀 影

(皖北煤電集團總醫(yī)院 急診科, 安徽 宿州, 234000)

腦卒中是一種常見的威脅患者生命健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率、致殘率較高，早期病情危重且極易變化等特點，且其病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。該病可造成記憶力、吞咽功能障礙等認知功能障礙，導致患者出現(xiàn)情緒焦慮，甚至發(fā)生癡呆，完全喪失自理能力，同時大部分患者伴隨不同程度肢體癱瘓，嚴重影響其日常生活能力[2]。因此，臨床對急診腦卒中患者盡早進行有效的康復護理具有重要意義。康復路徑護理是以理想護理手段為縱軸，以時間為橫軸的日程計劃表，包含方案、護理流程的優(yōu)化和護理計劃，以促進組織效率和能力，減少患者臨床并發(fā)癥為主要目標[3]。本研究對急診腦卒中介入治療患者實施康復路徑護理，探究其對患者預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2015年11月—2017年11月收治的100例急診腦卒中患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各50例。研究組男28例，女22例，年齡45～73歲，平均(58.6±3.6)歲; 病程4～15 d, 平均(9.1±1.2) d; 出血性卒中13例，缺血性卒中37例。對照組男25例，女25例，年齡46～74歲，平均(59.2±3.7)歲; 病程3～14 d, 平均(8.8±1.1) d; 出血性卒中15例，缺血性卒中35例。納入標準[4]: ① 臨床確診為腦卒中者; ② 年齡35～75歲; ③ MOCA評分在23分以下者; ④ 洼田評分在3分以上者; ⑤ 知情同意并簽署同意書者。排除標準: ① 伴隨精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ② 伴隨重要臟器功能障礙者; ③ 伴隨系統(tǒng)疾病并影響護理者。整個研究獲得本院倫理委員會批準。2組患者一般資料方面比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組: 給予常規(guī)康復護理指導。患者入院后行日常護理，告知其疾病相關(guān)知識，讓患者對自身疾病有一定了解; 加強患者飲食和藥物護理，提高其臨床治療的依從性。

1.2.2 研究組: 給予康復路徑護理。① 第1天: 進行病區(qū)環(huán)境和護士長、科主任、負責護士以及治療師等康復成員等入院介紹，評估患者吞咽水平、焦慮程度、認知功能和日常生活活動能力。② 2～7 d: 對患者進行認知訓練指導，反復強化向患者展示的數(shù)字、圖片和實物，讓患者記住相關(guān)展示物品的名稱，并根據(jù)各患者自身情況增加辨認物品的數(shù)量和種類，以此訓練患者記憶力; 通過搓紙球、撿豆子、系扣子等方法訓練協(xié)調(diào)能力和注意力; 通過智力拼圖，存錢、買菜等計算加減法的方式訓練患者計算能力，每天訓練2～4次，每次1～2個項目，每次30 min內(nèi); 上肢康復鍛煉: 上提肩胛骨、手指和腕關(guān)節(jié)痙攣、前壁、Bobath握手、手指松開與抓握等康復訓練，每日訓練2～5次，每次20 min內(nèi); 下肢康復鍛煉: 膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)訓練、足關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)訓練、搭橋訓練，每日訓練2～5次，每次20 min內(nèi); 加強對病房的巡視，嚴密觀察患者病情變化情況，了解其心態(tài)變化并做好心理指導; 與患者家屬交流溝通，加強其對患者訓練時的保護意識，調(diào)動其在患者恢復中的作用和力量。③ 8～14 d: 評價患者認知訓練結(jié)果; 預防壓瘡、肺部感染、肩手綜合征、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生; 訓練患者呼吸、咳嗽以及吞咽功能。④ 15～30 d: 評價患者吞咽功能、認知功能、焦慮程度以及日常生活活動能力; 向患者及其家屬普及疾病先兆表現(xiàn)、危險因素以及如何預防，做到較好的自我防護; 進行出院指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評定標準: 采用洼田飲水試驗[5]?；颊呷∽挥? s內(nèi)喝下30 mL溫水，評分等級共5級, 1級為1次喝下無嗆咳, 2級為2次喝下無嗆咳, 3級為1口喝下有嗆咳, 4級為2口喝下有嗆咳, 5級為嗆咳嚴重無法喝下。

1.3.2 認知功能評定標準: 采用蒙特利爾量表(MOCA)[6], 包含注意、記憶、定向力等8方面認知評估，總分30分, 26分以下者說明認知功能缺損，其克朗巴哈系數(shù)為0.93。

1.3.3 焦慮程度評定標準: 采用漢密頓焦慮量表(HAMA)。包含23個評定項目，14分以上為焦慮，29分以上為重度焦慮。該量表在精神科中應用較為廣泛，其信度系數(shù)為0.83～1.00。

1.3.4 日常生活活動能力評定標準: 采用Barthel指數(shù)評定量表[7], 包含10個評定項目，總分100分, 40分以下重度依賴、41～60分中度依賴、61～99分輕度依賴、100分無需依賴。該量表是臨床研究最多、應用最廣泛的一種評定方法。

所有患者在護理前、護理14 d和護理30 d應用上述各指標檢測標準進行檢測。

1.4 療效評定標準[8]

顯效: 洼田飲水試驗進步3級或評定1級者; 有效: 吞咽功能改善明顯，洼田飲水試驗進步1～2級或評定2級者; 無效: 吞咽功能無明顯改善，洼田飲水試驗無進步或評定3級以上者。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 護理后吞咽功能比較

護理后，研究組吞咽功能顯效和好轉(zhuǎn)人數(shù)達43例，總有效率為86.00%, 對照組顯效和好轉(zhuǎn)僅為28例，總有效率為56.00%, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 患者護理后吞咽功能比較[n(%)]

2.2 護理前后認知功能比較

護理前, 2組患者MOCA評分比較無顯著差異(P>0.05); 護理14 d和30 d后, 2組患者MOCA評分較護理前均顯著升高，且研究組較對照組上升更顯著(P<0.05), 見表2。

表2 護理前后蒙特利爾量表評分比較 分

2.3 護理前后焦慮程度比較

護理前, 2組患者HAMA總分、軀體因子分和精神因子分比較無顯著差異(P>0.05); 護理后14 d和30 d后，患者各項目分數(shù)均較護理前顯著下降，且研究組較對照組下降更顯著(P<0.05), 見表3。

表3 護理前后漢密頓焦慮量表評分比較 分

2.4 護理前后日常生活活動能力比較

護理前, 2組患者Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理14 d和30 d后, 2組患者Barthel指數(shù)評分均較治療前顯著上升，且研究組較對照組上升更顯著(P<0.05), 見表4。

表4 護理前后Barthel指數(shù)評分比較 分

3 討 論

腦卒中是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病后容易導致肢體癱瘓、吞咽功能和認知功能障礙等并發(fā)癥，導致患者日常生活能力下降，從而對軀體功能產(chǎn)生一定的影響，使患者產(chǎn)生焦慮等負面情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給其家庭和整個社會帶來一定的壓力和負擔[9]。研究[10]結(jié)果顯示，目前臨床上常規(guī)且單一的認知康復護理手段已不能有效改善患者認知功能和吞咽功能障礙，且對患者疾病過程中產(chǎn)生的負面情緒等心理問題作用甚微。康復路徑護理作為一種較為新型的護理方法，其主要以患者為護理中心，按照患者自身情況制定有時間、順序且最為適當?shù)膫€性化護理計劃。臨床研究[11]顯示，腦卒中患者在其早期應用康復路徑護理可有效恢復腦側(cè)支循環(huán)能力，促進中樞神經(jīng)功能的重塑，進而預防并發(fā)癥發(fā)生。同時，臨床實施康復路徑護理則能幫助患者進行有序合理的康復鍛煉，循序漸進幫助患者進行日常生活能力訓練，減少關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮以及痙攣等情況發(fā)生，改善生活質(zhì)量，促進神經(jīng)恢復，最終幫助患者重返社會[12]。

本研究中，通過比較常規(guī)康復護理和康復路徑護理發(fā)現(xiàn)，實施康復路徑護理的患者在護理14 d和30 d后的MOCA評分均顯著更高，說明康復路徑護理較常規(guī)康復護理對患者認知功能的改善更大。而患者在實施康復路徑護理14 d和30 d后其HAMA評分也更高，也證實康復路徑護理較常規(guī)康復護理對患者焦慮程度的改善也更大，這與趙小秋等[13]的研究結(jié)果一致。這可能與康復路徑護理具有標準化、程序化特點，強化護士工作連續(xù)性和條理性，使得護士護理內(nèi)容明確，患者參與感強，接受度高，從而配合度高相關(guān)。研究[14]結(jié)果顯示，早期實施康復路徑護理可以有效改善患者飲水嗆咳、咳嗽無力、吞咽困難、發(fā)音困難等臨床癥狀，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究中，應用康復路徑護理的患者吞咽功能改善有效率高于常規(guī)康復護理的患者，證實前者護理效果更好，能夠更好地幫助患者改善吞咽功能障礙和認知功能障礙，緩解患者緊張、焦慮等負面情緒，重塑治療的信心，以收到良好的預后效果。此外，本研究結(jié)果還顯示，應用康復路徑護理后患者的Barthel指數(shù)評分顯著高于應用高于常規(guī)康復護理的患者，提示其對患者日常生活活動能力的改善更為顯著，顯著提高其生活自理能力，減輕家庭和社會的雙重負擔。

綜上所述，將康復路徑護理應用于急診腦卒中介入治療患者，能有效改善其認知功能和吞咽功能，減輕焦慮，提高日常生活活動能力，改善預后。