周佳儀 顧淑芳

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

量化管理是把護(hù)理工作項(xiàng)目量化為標(biāo)準(zhǔn)值，再對其進(jìn)行量化考核[1]。任何工作都是在計(jì)量的基礎(chǔ)上進(jìn)行質(zhì)量的評定，而護(hù)理工作涉及內(nèi)容眾多、工作量大，且有不確定性等特點(diǎn)，護(hù)理評價(jià)若重“量”輕“質(zhì)”，則缺乏約束機(jī)制，難以保證服務(wù)質(zhì)量，若重“質(zhì)”輕“量”，則存在公平性問題，影響護(hù)理人員的積極性。量易得質(zhì)難評，對護(hù)理工作進(jìn)行合理的量化，是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的重中之重，是優(yōu)化人力資源配置的基礎(chǔ)，能為護(hù)理績效管理提供重要依據(jù)，直接影響到護(hù)理質(zhì)量以及患者預(yù)后。近年來，國內(nèi)在護(hù)理工作量化管理領(lǐng)域已經(jīng)有了大量的研究，理想的護(hù)理工作量的測量應(yīng)高效、快捷、合理，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）護(hù)理工作量化管理研究得到了國內(nèi)學(xué)者的青睞，現(xiàn)綜述如下。

1 護(hù)理工作量測量

1.1 護(hù)理工作量的定義 護(hù)理工作量定義為護(hù)理人員在所有護(hù)理相關(guān)活動上產(chǎn)生的時(shí)間量，包括消耗的體力、智力，及護(hù)理活動的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)等。由直接、間接護(hù)理活動和非護(hù)理活動三部分組成。護(hù)理活動包括護(hù)理工作時(shí)間、 患者自理能力及其疾病嚴(yán)重程度以及護(hù)士結(jié)構(gòu)構(gòu)成，非護(hù)理活動包括病區(qū)的組織管理、護(hù)理教育培訓(xùn)等[2]。

1.2 國內(nèi)護(hù)理工作量測量方法進(jìn)展 理想的護(hù)理工作量的測量應(yīng)高效、快捷、合理，因涵蓋護(hù)理工作量影響因素的各個(gè)方面，測量應(yīng)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)采集管理計(jì)算機(jī)化，標(biāo)準(zhǔn)化測量結(jié)果并可用于不同單位科室間比較。

國內(nèi)目前應(yīng)用的測量方法主要有計(jì)數(shù)法、 工時(shí)測量法、負(fù)荷權(quán)重法、分類計(jì)算法以及應(yīng)用HIS 統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量。其中，最常用的是護(hù)理工時(shí)測量法[5]，采用此法所測得的工作量數(shù)據(jù)較客觀、準(zhǔn)確，它是在界定護(hù)理工作項(xiàng)目范圍的基礎(chǔ)上，對臨床護(hù)理工作消耗的時(shí)間進(jìn)行直接測量。但護(hù)理工時(shí)的計(jì)算并不只是單純記錄護(hù)理操作時(shí)間，還需考慮眾多因素，如患者的不同病種、病情，以及護(hù)士的不同班次，專業(yè)性及風(fēng)險(xiǎn)性等，傳統(tǒng)的測量多為手工記錄，相對費(fèi)時(shí)費(fèi)力。目前基于HIS 的負(fù)荷權(quán)重法來計(jì)算護(hù)理工作量的研究越來越多，通過信息系統(tǒng)記錄護(hù)理操作項(xiàng)目頻次，并合理賦予權(quán)重值，可客觀、準(zhǔn)確地反映護(hù)理工作量，并依此進(jìn)行護(hù)理人力的配置。而隨著HIS 不斷成熟推廣，對護(hù)理工時(shí)的測量也產(chǎn)生重要作用。

1.3 護(hù)理工作量測量的影響因素 護(hù)理工作量的一個(gè)關(guān)鍵影響因素是護(hù)士的主觀能動性，包括技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人能力，護(hù)士的專業(yè)性越強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)越豐富，越能更高效的處理復(fù)雜的護(hù)理工作，且較普通護(hù)士花費(fèi)時(shí)間更少[3]?；颊呒膊〉姆诸悺?yán)重度及其自理能力與護(hù)理工作量呈明顯相關(guān)，病情越危重復(fù)雜，生活不能自理，明顯增加護(hù)理工作量。另外，相比于患者病情嚴(yán)重度，組織管理因素對護(hù)理工作量的影響更大[4]，包括：護(hù)理工作流程、護(hù)理支持系統(tǒng)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)力等，各因素間相互關(guān)聯(lián)，相互制約。優(yōu)化護(hù)理工作環(huán)境及護(hù)理操作項(xiàng)目流程，可有效降低單位時(shí)間內(nèi)護(hù)理工作量，進(jìn)而提高護(hù)理工作效率。

2 基于HIS的護(hù)理工作量化研究方法

2.1 HIS 與負(fù)荷權(quán)重法的結(jié)合 HIS 中有大量關(guān)于護(hù)理操作的項(xiàng)目、內(nèi)容，從HIS 中篩選與護(hù)理工作直接或間接相關(guān)的醫(yī)囑項(xiàng)目，然后采用德爾菲法專家函詢法，給各項(xiàng)護(hù)理操作賦予權(quán)重分值，將加權(quán)后的護(hù)理工作量稱為護(hù)理工作當(dāng)量，計(jì)算公式為：護(hù)理工作當(dāng)量=護(hù)理工作計(jì)數(shù)×護(hù)理項(xiàng)目負(fù)荷權(quán)重。權(quán)重值的賦予，主要根據(jù)該項(xiàng)護(hù)理操作平均花費(fèi)時(shí)間及操作難度。

賀茜等[6]通過采集全院21 個(gè)護(hù)理病房的治療項(xiàng)目，綜合采用德爾菲專家函詢法和團(tuán)隊(duì)訪談，函詢37名護(hù)理專家，最終確定目標(biāo)框架共計(jì)68 項(xiàng)，并予以分類，包括基礎(chǔ)護(hù)理5 項(xiàng)、護(hù)理評估6 項(xiàng)、治療護(hù)理41 項(xiàng)、健康教育5 項(xiàng)、專科護(hù)理6 項(xiàng)、護(hù)理級別5 項(xiàng)，各專家綜合護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間、操作難度、操作風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量，以“靜脈輸液項(xiàng)目=1.0”為各護(hù)理項(xiàng)目參照權(quán)重進(jìn)行具體賦值，結(jié)合HIS 數(shù)據(jù)，能客觀、快速、準(zhǔn)確的獲得護(hù)理工作量數(shù)據(jù)，用于科室間及科室內(nèi)的比較分析，提高護(hù)理人員的工作積極性。同樣，牛麗華等[7]利用HIS 提供的數(shù)據(jù)，召集本院專家評估，合理計(jì)算各項(xiàng)護(hù)理操作權(quán)重值，對護(hù)理工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，對比引入權(quán)重前后護(hù)理工作量測量的差異，發(fā)現(xiàn)差異顯著，引入權(quán)重后能更客觀、合理的反應(yīng)護(hù)士的實(shí)際工作量。王蓉等[8]在HIS 的基礎(chǔ)上，引入移動護(hù)理信息系統(tǒng)（Mobile Nursing Information System，MNIS），以移動手持電腦設(shè)備（ Personal Digital Assistant，PDA） 為硬件，基于HIS 的數(shù)據(jù)資源，確定了收費(fèi)與不收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目、各護(hù)理項(xiàng)目的權(quán)重值及數(shù)據(jù)獲取的方式，制定了基于HIS 的科學(xué)、簡便的工作量測量方案，該研究引入MNIS，對無論有無收費(fèi)代碼的護(hù)理項(xiàng)目均可進(jìn)行測量，更全面地體現(xiàn)護(hù)理工作量。另外，需多人共同完成的護(hù)理項(xiàng)目在HIS 中多難以分別計(jì)算，但通過移動終端掃描可以測量到個(gè)人，使測量結(jié)果更加準(zhǔn)確。

2.2 HIS 與工時(shí)測量法結(jié)合 護(hù)理工時(shí)測量是指對完成護(hù)理項(xiàng)目必須進(jìn)行的程序和動作所花費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行測量，是對護(hù)理工作量最直接的測量方法。隨著信息化的發(fā)展，護(hù)理工時(shí)測量更多的與HIS 相結(jié)合。

梁雁芳等[9]報(bào)道其所在醫(yī)院于2013年建立了基于HIS 的工時(shí)數(shù)據(jù)庫，將從HIS 中篩選出的護(hù)理操作條目，共82 項(xiàng)，通過文獻(xiàn)回顧、檢索查詢和工時(shí)測算等方法確定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時(shí)，并將標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時(shí)與醫(yī)囑頻次相聯(lián)系。通過對HIS 中提取的護(hù)理工時(shí)與住院人數(shù)、出院人數(shù)、入院人數(shù)等反應(yīng)實(shí)際工作量的指標(biāo)進(jìn)行多元回歸分析及專家評議，證實(shí)護(hù)理工時(shí)能客觀反應(yīng)實(shí)際的護(hù)理工作量。以每床日工時(shí)為依據(jù)，分為A、B、C、 D 四類病房，A 類病房為每床日工時(shí)大于8 小時(shí)的病房，為護(hù)理工作量很大的病房，通過對A 類病房人力重點(diǎn)監(jiān)測和實(shí)時(shí)人力彈性調(diào)配等方式進(jìn)行人力資源垂直管理，使護(hù)理人力資源得到充分使用。王保中等[10]以HIS 系統(tǒng)的Oracle 后臺數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以Powerbuilder9.0 為前臺開發(fā)工具，將相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)數(shù)據(jù)及算法編程入信息系統(tǒng)，可自動分析計(jì)算護(hù)理工時(shí)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)查詢及調(diào)取分析結(jié)果及生成相應(yīng)報(bào)表，不但減輕了臨床護(hù)士及管理人員的工作量，而且為護(hù)理管理者的決策提供準(zhǔn)確、有力的數(shù)據(jù)依據(jù)。

3 HIS對護(hù)理工作量化研究的意義

3.1 建立便捷、可行的通用護(hù)理工作量測量體系 護(hù)理工作項(xiàng)目絕大多數(shù)來源于醫(yī)生開據(jù)的醫(yī)囑，而醫(yī)生開立的醫(yī)囑均可從HIS 中快速、便捷、可選擇的調(diào)取。從中選擇與護(hù)理操作相關(guān)的醫(yī)囑條目，能合理有效的反應(yīng)護(hù)理工作量。通過對信息系統(tǒng)各模塊不斷完善、細(xì)化，并結(jié)合不同醫(yī)院、不同科室護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)的異同，有望研制出能適用于不同醫(yī)院、不同科室的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)及信息化管理平臺，能更有效的提高護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理管理效率。

3.2 信息化績效考核系統(tǒng) 護(hù)理學(xué)科建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是護(hù)理績效考核，合理高效的護(hù)理績效考核制度能有效的提高護(hù)理人員工作效率及積極性、顯著提高崗位管理規(guī)范性更能加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)[11]。合理的考核制度依賴于準(zhǔn)確、客觀的考核數(shù)據(jù)。借助HIS 中護(hù)士審核執(zhí)行的護(hù)理?xiàng)l目信息，可及時(shí)準(zhǔn)確的自動采集、存儲及分析相關(guān)考核指標(biāo)，并可及時(shí)溝通反饋。為管理者提供科學(xué)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，極大地提高績效考核系統(tǒng)的運(yùn)行效率，降低管理成本，并對進(jìn)一步的績效分析和管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)自動、全面、高效的考核。

目前，隨著我國信息產(chǎn)業(yè)部對信息化指標(biāo)構(gòu)成的重視，護(hù)理績效考核信息化管理的研究成績顯著。鮑鳳香等[12]報(bào)道該院于2012年研發(fā)了護(hù)理績效考核信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)以護(hù)士的實(shí)際工作量及工作質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)為主導(dǎo)，占80%以上，數(shù)據(jù)均由HIS 中提取，綜合護(hù)士的能級指標(biāo)，形成護(hù)士綜合績效考核評價(jià)體系。根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動生成績效考核分值，經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證，該護(hù)理績效考核系統(tǒng)客觀、公正、量化，顯著提高護(hù)理管理效率及護(hù)士滿意度。馮亞新等[13]采用更加細(xì)致全面的績效考核評價(jià)體系，綜合采用德爾菲法及全員問卷調(diào)查法，確定4 項(xiàng)護(hù)理績效考核的指標(biāo)（能級、崗位、工作量及護(hù)理質(zhì)量）及其權(quán)重系數(shù)，并與HIS 無縫銜接，HIS 可提供所需全部數(shù)據(jù)，并根據(jù)預(yù)設(shè)績效計(jì)算公式，自動生成任意時(shí)段每個(gè)護(hù)士的績效得分，基本告別人工記錄，明顯提高了護(hù)理管理效率。陳麗文等[14]利用HIS 資源，引入“軍衛(wèi)1 號”醫(yī)院信息系統(tǒng)及進(jìn)一步開發(fā)的護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)軟件，建立了信息化醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，在實(shí)施2年后，每月績效考核數(shù)據(jù)采集及分配時(shí)間縮短了2 倍多（從實(shí)施前103.75 min 縮短至42.50 min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)與展望

我國基于HIS 進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)的研究不斷增多，但研究方法較單一，創(chuàng)新性不強(qiáng)，且由于利用HIS計(jì)算工作量方法的開展多為單中心研究，這對推進(jìn)護(hù)理工作量測量的信息化發(fā)展產(chǎn)生了一定程度的限制。

在權(quán)重法測量護(hù)理工作量過程中，HIS 數(shù)據(jù)是客觀、 準(zhǔn)確的，而賦予各護(hù)理項(xiàng)目權(quán)重值的客觀合理性，是該評價(jià)方案的主要影響因素。大多數(shù)研究中是采用德爾菲專家咨詢法，而很少有一線護(hù)理人員參與該賦值討論的研究，并且專家多來自本院，很少有多中心專家參與函詢，這對其所確定權(quán)重值的統(tǒng)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)化有一定影響[15]。相對于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的客觀性，相對主觀的權(quán)重值的賦予需在臨床實(shí)踐中反復(fù)檢驗(yàn)和修訂，方能作為制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

在護(hù)理人力資源總數(shù)不變的情況下，用工時(shí)量化護(hù)理工作量，根據(jù)HIS 實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行人力配置與調(diào)整，彌補(bǔ)了科室間人力不足與過剩并存等現(xiàn)象，更加合理的配置護(hù)理人力資源。并且，HIS 數(shù)據(jù)透明公開，護(hù)士之間可相互比較，可有效提高護(hù)士工作效率及積極性，提高護(hù)士及患者滿意度，從而提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

采用信息化績效考核系統(tǒng)，根據(jù)需要設(shè)定程序，可實(shí)時(shí)獲取所需數(shù)據(jù)，部分醫(yī)院引入PDA，醫(yī)囑執(zhí)行同時(shí)加權(quán)統(tǒng)計(jì)工作量，系統(tǒng)自動將護(hù)理工作量轉(zhuǎn)換為分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)?？己讼到y(tǒng)高度信息化，客觀公正，管理規(guī)范靈活并且成本低廉，更能提升護(hù)理品質(zhì)。但基于HIS 的數(shù)據(jù)分析，更加強(qiáng)調(diào)工作量的統(tǒng)計(jì)，對影響護(hù)理安全與質(zhì)量、 個(gè)人科研與教學(xué)能力的績效指標(biāo)的分析并無明顯優(yōu)勢。未來應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)，全面覆蓋護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)，分別確定不同權(quán)重，做到定性與定量分析相結(jié)合，使績效考核體系不僅能合理分配護(hù)理報(bào)酬，并能滿足護(hù)理人員梯隊(duì)建設(shè)的需求。

目前護(hù)理學(xué)作為一級學(xué)科，其發(fā)展被日益重視，內(nèi)涵更加豐富，工作范疇不斷延伸，護(hù)理工作的內(nèi)容不斷變化，數(shù)量不斷增加。在相同級別或不同級別的醫(yī)院，其護(hù)理項(xiàng)目大多相同，但同樣存在眾多差異，且護(hù)理流程并不統(tǒng)一。護(hù)理項(xiàng)目的這種差異性代表了護(hù)理工作量的差異，部分項(xiàng)目在同一醫(yī)院的不同科室間有較大差異，這對現(xiàn)有的工作量測量工具提出了新的挑戰(zhàn)。正因?yàn)檫@些差異的存在，急需將通用或各?？谱o(hù)理項(xiàng)目盡可能全面化的編程入HIS 中，制定相對統(tǒng)一的護(hù)理操作流程，并采用規(guī)范的德爾菲多中心專家函詢法或更多一線護(hù)士參與討論賦予合理的權(quán)重值，統(tǒng)一、規(guī)范、合理的標(biāo)準(zhǔn)化測量護(hù)理工作量，進(jìn)而合理配置及調(diào)遣護(hù)理資源，優(yōu)化績效分配制度，并形成可在不同醫(yī)院間推廣的成熟的信息化護(hù)理工作量化管理體系。