周佳儀 顧淑芳

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

量化管理是把護理工作項目量化為標準值，再對其進行量化考核[1]。任何工作都是在計量的基礎上進行質量的評定，而護理工作涉及內容眾多、工作量大，且有不確定性等特點，護理評價若重“量”輕“質”，則缺乏約束機制，難以保證服務質量，若重“質”輕“量”，則存在公平性問題，影響護理人員的積極性。量易得質難評，對護理工作進行合理的量化，是護理質量評價體系的重中之重，是優(yōu)化人力資源配置的基礎，能為護理績效管理提供重要依據，直接影響到護理質量以及患者預后。近年來，國內在護理工作量化管理領域已經有了大量的研究，理想的護理工作量的測量應高效、快捷、合理，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）護理工作量化管理研究得到了國內學者的青睞，現綜述如下。

1 護理工作量測量

1.1 護理工作量的定義 護理工作量定義為護理人員在所有護理相關活動上產生的時間量，包括消耗的體力、智力，及護理活動的技術難度、風險等。由直接、間接護理活動和非護理活動三部分組成。護理活動包括護理工作時間、 患者自理能力及其疾病嚴重程度以及護士結構構成，非護理活動包括病區(qū)的組織管理、護理教育培訓等[2]。

1.2 國內護理工作量測量方法進展 理想的護理工作量的測量應高效、快捷、合理，因涵蓋護理工作量影響因素的各個方面，測量應制定統(tǒng)一的標準，數據采集管理計算機化，標準化測量結果并可用于不同單位科室間比較。

國內目前應用的測量方法主要有計數法、 工時測量法、負荷權重法、分類計算法以及應用HIS 統(tǒng)計護理工作量。其中，最常用的是護理工時測量法[5]，采用此法所測得的工作量數據較客觀、準確，它是在界定護理工作項目范圍的基礎上，對臨床護理工作消耗的時間進行直接測量。但護理工時的計算并不只是單純記錄護理操作時間，還需考慮眾多因素，如患者的不同病種、病情，以及護士的不同班次，專業(yè)性及風險性等，傳統(tǒng)的測量多為手工記錄，相對費時費力。目前基于HIS 的負荷權重法來計算護理工作量的研究越來越多，通過信息系統(tǒng)記錄護理操作項目頻次，并合理賦予權重值，可客觀、準確地反映護理工作量，并依此進行護理人力的配置。而隨著HIS 不斷成熟推廣，對護理工時的測量也產生重要作用。

1.3 護理工作量測量的影響因素 護理工作量的一個關鍵影響因素是護士的主觀能動性，包括技術水平、工作經驗及個人能力，護士的專業(yè)性越強，經驗越豐富，越能更高效的處理復雜的護理工作，且較普通護士花費時間更少[3]。患者疾病的分類、嚴重度及其自理能力與護理工作量呈明顯相關，病情越危重復雜，生活不能自理，明顯增加護理工作量。另外，相比于患者病情嚴重度，組織管理因素對護理工作量的影響更大[4]，包括：護理工作流程、護理支持系統(tǒng)、護理團隊及護士長領導力等，各因素間相互關聯，相互制約。優(yōu)化護理工作環(huán)境及護理操作項目流程，可有效降低單位時間內護理工作量，進而提高護理工作效率。

2 基于HIS的護理工作量化研究方法

2.1 HIS 與負荷權重法的結合 HIS 中有大量關于護理操作的項目、內容，從HIS 中篩選與護理工作直接或間接相關的醫(yī)囑項目，然后采用德爾菲法專家函詢法，給各項護理操作賦予權重分值，將加權后的護理工作量稱為護理工作當量，計算公式為：護理工作當量=護理工作計數×護理項目負荷權重。權重值的賦予，主要根據該項護理操作平均花費時間及操作難度。

賀茜等[6]通過采集全院21 個護理病房的治療項目，綜合采用德爾菲專家函詢法和團隊訪談，函詢37名護理專家，最終確定目標框架共計68 項，并予以分類，包括基礎護理5 項、護理評估6 項、治療護理41 項、健康教育5 項、?？谱o理6 項、護理級別5 項，各專家綜合護理項目的操作時間、操作難度、操作風險、技術含量，以“靜脈輸液項目=1.0”為各護理項目參照權重進行具體賦值，結合HIS 數據，能客觀、快速、準確的獲得護理工作量數據，用于科室間及科室內的比較分析，提高護理人員的工作積極性。同樣，牛麗華等[7]利用HIS 提供的數據，召集本院專家評估，合理計算各項護理操作權重值，對護理工作量進行統(tǒng)計與分析，對比引入權重前后護理工作量測量的差異，發(fā)現差異顯著，引入權重后能更客觀、合理的反應護士的實際工作量。王蓉等[8]在HIS 的基礎上，引入移動護理信息系統(tǒng)（Mobile Nursing Information System，MNIS），以移動手持電腦設備（ Personal Digital Assistant，PDA） 為硬件，基于HIS 的數據資源，確定了收費與不收費護理項目、各護理項目的權重值及數據獲取的方式，制定了基于HIS 的科學、簡便的工作量測量方案，該研究引入MNIS，對無論有無收費代碼的護理項目均可進行測量，更全面地體現護理工作量。另外，需多人共同完成的護理項目在HIS 中多難以分別計算，但通過移動終端掃描可以測量到個人，使測量結果更加準確。

2.2 HIS 與工時測量法結合 護理工時測量是指對完成護理項目必須進行的程序和動作所花費的時間進行測量，是對護理工作量最直接的測量方法。隨著信息化的發(fā)展，護理工時測量更多的與HIS 相結合。

梁雁芳等[9]報道其所在醫(yī)院于2013年建立了基于HIS 的工時數據庫，將從HIS 中篩選出的護理操作條目，共82 項，通過文獻回顧、檢索查詢和工時測算等方法確定標準護理工時，并將標準護理工時與醫(yī)囑頻次相聯系。通過對HIS 中提取的護理工時與住院人數、出院人數、入院人數等反應實際工作量的指標進行多元回歸分析及專家評議，證實護理工時能客觀反應實際的護理工作量。以每床日工時為依據，分為A、B、C、 D 四類病房，A 類病房為每床日工時大于8 小時的病房，為護理工作量很大的病房，通過對A 類病房人力重點監(jiān)測和實時人力彈性調配等方式進行人力資源垂直管理，使護理人力資源得到充分使用。王保中等[10]以HIS 系統(tǒng)的Oracle 后臺數據庫為基礎，以Powerbuilder9.0 為前臺開發(fā)工具，將相關護理項目工時數據及算法編程入信息系統(tǒng)，可自動分析計算護理工時數據，實時查詢及調取分析結果及生成相應報表，不但減輕了臨床護士及管理人員的工作量，而且為護理管理者的決策提供準確、有力的數據依據。

3 HIS對護理工作量化研究的意義

3.1 建立便捷、可行的通用護理工作量測量體系 護理工作項目絕大多數來源于醫(yī)生開據的醫(yī)囑，而醫(yī)生開立的醫(yī)囑均可從HIS 中快速、便捷、可選擇的調取。從中選擇與護理操作相關的醫(yī)囑條目，能合理有效的反應護理工作量。通過對信息系統(tǒng)各模塊不斷完善、細化，并結合不同醫(yī)院、不同科室護理工作量統(tǒng)計的異同，有望研制出能適用于不同醫(yī)院、不同科室的標準化護理工作量統(tǒng)計及信息化管理平臺，能更有效的提高護理工作質量及護理管理效率。

3.2 信息化績效考核系統(tǒng) 護理學科建設的一項重要內容就是護理績效考核，合理高效的護理績效考核制度能有效的提高護理人員工作效率及積極性、顯著提高崗位管理規(guī)范性更能加強護理團隊建設[11]。合理的考核制度依賴于準確、客觀的考核數據。借助HIS 中護士審核執(zhí)行的護理條目信息，可及時準確的自動采集、存儲及分析相關考核指標，并可及時溝通反饋。為管理者提供科學、準確的數據信息，極大地提高績效考核系統(tǒng)的運行效率，降低管理成本，并對進一步的績效分析和管理提供數據基礎，實現自動、全面、高效的考核。

目前，隨著我國信息產業(yè)部對信息化指標構成的重視，護理績效考核信息化管理的研究成績顯著。鮑鳳香等[12]報道該院于2012年研發(fā)了護理績效考核信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)以護士的實際工作量及工作質量評價指標為主導，占80%以上，數據均由HIS 中提取，綜合護士的能級指標，形成護士綜合績效考核評價體系。根據系統(tǒng)數據自動生成績效考核分值，經實踐驗證，該護理績效考核系統(tǒng)客觀、公正、量化，顯著提高護理管理效率及護士滿意度。馮亞新等[13]采用更加細致全面的績效考核評價體系，綜合采用德爾菲法及全員問卷調查法，確定4 項護理績效考核的指標（能級、崗位、工作量及護理質量）及其權重系數，并與HIS 無縫銜接，HIS 可提供所需全部數據，并根據預設績效計算公式，自動生成任意時段每個護士的績效得分，基本告別人工記錄，明顯提高了護理管理效率。陳麗文等[14]利用HIS 資源，引入“軍衛(wèi)1 號”醫(yī)院信息系統(tǒng)及進一步開發(fā)的護理工作量統(tǒng)計軟件，建立了信息化醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，在實施2年后，每月績效考核數據采集及分配時間縮短了2 倍多（從實施前103.75 min 縮短至42.50 min），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 小結與展望

我國基于HIS 進行工作量統(tǒng)計的研究不斷增多，但研究方法較單一，創(chuàng)新性不強，且由于利用HIS計算工作量方法的開展多為單中心研究，這對推進護理工作量測量的信息化發(fā)展產生了一定程度的限制。

在權重法測量護理工作量過程中，HIS 數據是客觀、 準確的，而賦予各護理項目權重值的客觀合理性，是該評價方案的主要影響因素。大多數研究中是采用德爾菲專家咨詢法，而很少有一線護理人員參與該賦值討論的研究，并且專家多來自本院，很少有多中心專家參與函詢，這對其所確定權重值的統(tǒng)計及標準化有一定影響[15]。相對于計算機數據的客觀性，相對主觀的權重值的賦予需在臨床實踐中反復檢驗和修訂，方能作為制定標準的依據。

在護理人力資源總數不變的情況下，用工時量化護理工作量，根據HIS 實時數據進行人力配置與調整，彌補了科室間人力不足與過剩并存等現象，更加合理的配置護理人力資源。并且，HIS 數據透明公開，護士之間可相互比較，可有效提高護士工作效率及積極性，提高護士及患者滿意度，從而提升臨床護理質量。

采用信息化績效考核系統(tǒng)，根據需要設定程序，可實時獲取所需數據，部分醫(yī)院引入PDA，醫(yī)囑執(zhí)行同時加權統(tǒng)計工作量，系統(tǒng)自動將護理工作量轉換為分數統(tǒng)計。考核系統(tǒng)高度信息化，客觀公正，管理規(guī)范靈活并且成本低廉，更能提升護理品質。但基于HIS 的數據分析，更加強調工作量的統(tǒng)計，對影響護理安全與質量、 個人科研與教學能力的績效指標的分析并無明顯優(yōu)勢。未來應繼續(xù)加強護理信息系統(tǒng)建設，全面覆蓋護理各個環(huán)節(jié)，分別確定不同權重，做到定性與定量分析相結合，使績效考核體系不僅能合理分配護理報酬，并能滿足護理人員梯隊建設的需求。

目前護理學作為一級學科，其發(fā)展被日益重視，內涵更加豐富，工作范疇不斷延伸，護理工作的內容不斷變化，數量不斷增加。在相同級別或不同級別的醫(yī)院，其護理項目大多相同，但同樣存在眾多差異，且護理流程并不統(tǒng)一。護理項目的這種差異性代表了護理工作量的差異，部分項目在同一醫(yī)院的不同科室間有較大差異，這對現有的工作量測量工具提出了新的挑戰(zhàn)。正因為這些差異的存在，急需將通用或各?？谱o理項目盡可能全面化的編程入HIS 中，制定相對統(tǒng)一的護理操作流程，并采用規(guī)范的德爾菲多中心專家函詢法或更多一線護士參與討論賦予合理的權重值，統(tǒng)一、規(guī)范、合理的標準化測量護理工作量，進而合理配置及調遣護理資源，優(yōu)化績效分配制度，并形成可在不同醫(yī)院間推廣的成熟的信息化護理工作量化管理體系。