王雅婧 王瑩瑩 王珍珍馬玉鳳

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)）

冠狀動(dòng)脈介入支架治療術(shù)是冠心病治療的最常用有效治療手段，該治療方法創(chuàng)傷小、無痛苦、術(shù)后恢復(fù)快，得到臨床醫(yī)護(hù)人員和冠心病患者接受和認(rèn)可[1]。然而，冠狀動(dòng)脈介入支架治療并非冠心病患者治療的終點(diǎn)，支架治療術(shù)后患者需要服用抗血小板、他汀、降壓、降脂等藥物，預(yù)防支架內(nèi)血栓和再狹窄，術(shù)后患者需要改善生活方式、合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)鍛煉等從而達(dá)到冠心病的最佳治療效果[2]。冠狀動(dòng)脈介入支架治療患者出院后，通常無特殊不適，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸忘記醫(yī)生和護(hù)士的用藥囑咐及健康教育內(nèi)容，導(dǎo)致服藥依從性差，不能保證支架治療效果，如何保證支架治療術(shù)后患者具有良好的服藥依從性，成為臨床醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的內(nèi)容。電話隨訪護(hù)理作為患者出院后用藥、 健康教育的一種有效指導(dǎo)、督促、干預(yù)手段，可以有效的彌補(bǔ)出院后護(hù)理缺陷[3]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈介入支架治療患者出院后進(jìn)行電話隨訪護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月至2016年12月于我院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈介入支架治療的冠心病患者180 例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為干預(yù)組（90 例）和對(duì)照組（90 例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合冠狀動(dòng)脈介入支架治療指征者； ③能正常交流表達(dá)和溝通者； ④能夠提供長(zhǎng)期、 固定聯(lián)系方式者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)自己所患疾病及治療信息不知情者，家屬有意隱瞞其病情及治療情況者；②患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者，不能正常溝通交流者；③病情極度嚴(yán)重生活不能自理，不能參與本研究者；④拒絕參與本項(xiàng)研究者。

1.2 研究方法 自編基本信息調(diào)查問卷表記錄兩組患者年齡、性別、血壓、體重、身高、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、吸煙、飲酒以及糖尿病、高血壓和高脂血癥、基礎(chǔ)病史和用藥等基本情況。兩組患者均從股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入支架治療。對(duì)照組常規(guī)發(fā)放健康教育手冊(cè)、 出院小結(jié)、 告知出院后用藥情況、如何改善生活方式和復(fù)查時(shí)間，于出院后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪1 次。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行電話隨訪護(hù)理，由1 名臨床醫(yī)生和本課題4 名護(hù)理研究人員對(duì)患者出院后進(jìn)行隨訪1年，每月電話隨訪1次。在進(jìn)行電話隨訪前，對(duì)隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：電話隨訪流程、禮貌用語、冠狀動(dòng)脈介入支架治療專業(yè)知識(shí)、 用藥方案、 藥物的不良反應(yīng)與處理、溝通技巧等。培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格后方可參與電話隨訪工作。在隨訪過程中遇到自己不能解答的問題時(shí)，進(jìn)行記錄、并立即咨詢相關(guān)的專業(yè)人員，及時(shí)答復(fù)患者。隨訪內(nèi)容主要包括：當(dāng)前病情變化，是否遵照醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，是否定期門診復(fù)查，了解患者出院后健康狀況，是否保持健康規(guī)律生活方式，對(duì)患者用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，向患者介紹按時(shí)規(guī)律服藥的重要性，及時(shí)解答患者關(guān)心問題、用藥疑問等，每次電話隨訪時(shí)間不低于10 min，本組平均隨訪時(shí)間為（12.64±2.16）min。對(duì)2 組患者在出院時(shí)及干預(yù)后12 個(gè)月進(jìn)行用藥依從性問卷調(diào)查。

1.3 服藥依從性調(diào)查量表 參考MORISKY 推薦的高血壓患者服藥依從性量表[4]，結(jié)合工作實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)修改調(diào)整，形成此量表，具體包括：是否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥，是否按照醫(yī)生要求的量服藥，是否按照醫(yī)生要求的時(shí)間服藥，是否按照醫(yī)生的要求長(zhǎng)期服藥并且從不間斷，是否按照醫(yī)生的要求從不擅自增加或減少藥品種類。每個(gè)問題4 個(gè)選項(xiàng)：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，分別賦1 分、2 分、3 分、4 分，滿分為20 分，分?jǐn)?shù)越高說明服藥依從性越好。該量表在本研究中Cronbrach’s α系數(shù)為0.871，信度良好。

1.4 心臟主要不良事件 記錄所有患者隨訪1年內(nèi)心臟主要不良事件發(fā)生情況，包括全因死亡，非致死性心肌梗死，再次靶血管血運(yùn)重建情況包括支架治療或外科冠脈搭橋治療，急性左心衰，再次因心絞痛等心臟事件住院。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，干預(yù)前后指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)不符合χ2檢驗(yàn)者采用Fisher 確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n（%）]

2.2 兩組患者用藥依從性評(píng)分比較 對(duì)照組有3 例分別因心源性猝死、急性腦干出血、車禍而未進(jìn)行12個(gè)月依從性評(píng)分，其余患者均無失訪。兩組患者出院時(shí)依從性評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；電話隨訪干預(yù)后第12 個(gè)月，干預(yù)組依從性評(píng)分高于對(duì)照組，且干預(yù)組依從性評(píng)分較出院時(shí)有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后依從性評(píng)分（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后依從性評(píng)分（分，±s）

?

2.3 兩組患者心臟主要不良事件比較 兩組患者分別在死亡，非致死性心肌梗死，急性左心衰，再次住院情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而干預(yù)組再次血運(yùn)重建、 心臟總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者隨訪12 個(gè)月內(nèi)心臟主要不良事件

3 討論

冠狀動(dòng)脈介入支架治療術(shù)后的患者需要至少一年時(shí)間嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑服用抗血小板、 降脂、降壓、降糖等藥物，以及改善不良生活方式，這在冠心病支架治療中具有非常重要的作用，過早停用藥物可造成支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄[5]，從而導(dǎo)致急性心肌梗死甚至猝死等發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCI 術(shù)后患者能夠保證完全遵照醫(yī)生醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物及改善生活方式的的患者不足50%[6]，如何有效提高患者依從性，成為臨床醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題。

3.1 電話隨訪護(hù)理對(duì)患者用藥依從性的影響 電話隨訪護(hù)理是指醫(yī)務(wù)人員利用信息化工具，在醫(yī)務(wù)人員和患者之間建立一種有目的的互動(dòng)，幫助患者獲得可靠的醫(yī)學(xué)信息，影響他們的就醫(yī)態(tài)度和行為，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，從而改善患者的治療效果[7]。本研究中兩組患者出院時(shí)依從性評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，電話隨訪后第12 個(gè)月，干預(yù)組依從性評(píng)分高于對(duì)照組，且干預(yù)組依從性評(píng)分較出院時(shí)有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明電話隨訪護(hù)理能提高患者的服藥依從性。

3.2 電話隨訪護(hù)理對(duì)患者預(yù)后的影響 國(guó)外一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，電話隨訪可以提高心肌梗死患者飲食及用藥依從性[8]。張秋蘋等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈介入支架治療術(shù)后患者進(jìn)行電話隨訪式延續(xù)護(hù)理，可以有效降低患者非致死性心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建的發(fā)病情況。于露斯等[10]對(duì)急性冠脈綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者出院后進(jìn)行電話隨訪護(hù)理，能夠有效提高患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度，有效減少心血管不良事件的再次發(fā)生。本研究中，電話隨訪干預(yù)后第12 個(gè)月，干預(yù)組再次血運(yùn)重建、心臟總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明對(duì)出院后的冠狀動(dòng)脈介入支架治療患者進(jìn)行電話隨訪護(hù)理干預(yù)，能有效降低患者心臟主要不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，與上述研究結(jié)果一致，分析可能與護(hù)士在電話隨訪過程中，可以幫助患者提供可靠的醫(yī)學(xué)健康信息，如健康生活方式、藥物、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)和心理管理，幫助并監(jiān)督、督促患者堅(jiān)持治療方案，延緩疾病的進(jìn)展，減少與疾病有關(guān)的并發(fā)癥，從而改善患者的治療效果。

綜上所述，電話隨訪是一種簡(jiǎn)單、有效、便捷的提高冠狀動(dòng)脈介入支架治療患者用藥依從性和治療效果的手段，可以應(yīng)用冠狀動(dòng)脈介入支架治療術(shù)后患者健康管理中應(yīng)用。