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        臨床護理路徑在全膝關(guān)節(jié)置換患者中應(yīng)用效果的meta分析

        2019-05-20 12:40:28楊青梅閆桂虹江雯紅
        天津護理 2019年2期
        關(guān)鍵詞:異質(zhì)性膝關(guān)節(jié)文獻

        楊青梅 閆桂虹 江雯紅

        (1.天津市天津醫(yī)院,天津 300211;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院)

        全膝關(guān)節(jié)置換 (Total knee replacement,TKR)是治療相關(guān)疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)損傷病變的方式之一,可以迅速改善患者的身體狀況,維持膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)[1]。膝關(guān)節(jié)置換多為50 歲以上的老年人,手術(shù)耐力降低,需要制定具體、完善的護理措施提高患者的手術(shù)效果[2]。臨床護理路徑 (Clinical nursing pathway,CNP)是一種跨學(xué)科,針對特定的臨床問題,詳細(xì)規(guī)劃其照護步驟,給予有計劃、有標(biāo)準(zhǔn)的護理措施的一種方法[3],其目的在于將患者實際情況與臨床護理相結(jié)合,提高治療效果[4]。本研究對臨床護理路徑用于全膝關(guān)節(jié)置換的隨機對照試驗進行meta 分析,為臨床護理工作提供循證基礎(chǔ)支持。

        1 資料與方法

        1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象:進行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者(不區(qū)分手術(shù)方式及疾病分類),患者術(shù)前基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別、年齡、文化程度、合并癥等);②研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),語言為中、英文;③干預(yù)措施:觀察組給予臨床護理路徑干預(yù),對照組實施常規(guī)護理干預(yù);④結(jié)局指標(biāo):護理滿意度、住院時間、膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)、并發(fā)癥發(fā)生率及健康教育知識知曉率。

        1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I; ②相關(guān)原始數(shù)據(jù)不完整,經(jīng)聯(lián)系作者也無法獲取的文獻。

        1.2 檢索策略 計算機檢索自建庫到2017年9月30日的中文數(shù)據(jù)庫及外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP) 和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。外文數(shù)據(jù)庫檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、EBSCO 等。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合、計算機檢索輔助手工檢索的方式進行,并對參考文獻進行二次檢索。中文以CNKI 為例檢索策略為:“臨床護理路徑/護理路徑/臨床路徑”并且“膝關(guān)節(jié)置換”并且“隨機”。外文以PubMed 為例檢索策略為:(“critical pathways”[Mesh]/“clinical pathways”/“clinicalpaths”/“criticalpaths”/“CNP”)AND(“Arthroplasty,Replacement,Knee” [Mesh]/“Knee Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasties”/“Partial Knee Arthroplasty”/“Partial Knee Replacement”/“Total Knee Replacement”/“Total Knee Arthroplasty”/ “Unicompartmental Knee Arthroplasty”/“Unicompartmental Knee Replacement”/“Unicondylar Knee Arthroplasty”/“Unicondylar Knee Replacement”/“TKA”)AND (“Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]/“Randomized Controlled Trial”[Publication Type]/“random*”)。

        1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者按照文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選,獨立閱讀每篇文獻的題目與摘要,排除明顯不符合要求的文獻并做好記錄,對存有疑問的文獻交由具有相關(guān)方面經(jīng)驗的第三方進行評審并確定是否納入該文獻。確定納入的文獻后,閱讀全文并根據(jù)制定的資料提取表進行基本信息的提取,提取的內(nèi)容主要包括:①基本信息:納入研究的文獻題目、作者、發(fā)表日期等;②研究特征:樣本量、研究對象基線資料、隨機方法、干預(yù)措施等;③所需要的結(jié)局指標(biāo)。如果文獻信息缺失,聯(lián)系原作者,若仍無法獲取則剔除該文獻。

        1.4 質(zhì)量評價 采用Cochrane 手冊[5]提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價,由2名研究人員獨立完成,交叉核對后遇到分歧咨詢第三位研究者。評分項目包括隨機序列產(chǎn)生、 分配隱藏、對研究者和受試者施盲、對結(jié)局測評者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、 選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。每個條目依據(jù)偏倚風(fēng)險評估準(zhǔn)則判定為“低風(fēng)險”、“不清楚”、“高風(fēng)險”,完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為A,部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為B,完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為C。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將提取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析,結(jié)局指標(biāo)為二分類變量,采用比值比(OR)及其95%CI 表示;結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量,采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI 表示。研究間的異質(zhì)性需要通過χ2檢驗來進行分析,結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小。如果P>0.1,I2<50%認(rèn)為多個研究之間存在同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進行meta 分析;如果P<0.1,I2>50%,經(jīng)過判斷無臨床異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行meta 分析。如果異質(zhì)性過大進行亞組分析及敏感性分析,或只進行描述性分析。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得227 篇文獻,其中中文文獻177 篇,英文文獻50 篇,其他途徑未獲得相關(guān)文獻。經(jīng)去重、閱讀題目、摘要及全文刪選后,最終納入14 篇文獻,共1 123 例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

        圖1 文獻篩選流程

        2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

        2.3 meta 分析結(jié)果

        2.3.1 護理滿意度 共有13 項研究[6-17,19]將護理滿意度作為評價指標(biāo),但其中有3 項研究[7,13,17]的滿意度計算方法與其它項研究不同,無法進行合并,所以只對10 項[6,8-12,14-16,19]研究結(jié)果進行合并。根據(jù)護理滿意度總分的不同,將納入文獻分為兩個亞組。其中有9 項研究[6,9-12,14-16,19]結(jié)果的護理滿意度總分為100 分,共納入研究對象726 例,其中試驗組364 例,對照組362例。另一項研究[8]的護理滿意度總分為50 分,研究對象100 例,試驗組和對照組各50 例。合并結(jié)果顯示,各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.87,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,臨床護理路徑組患者對護理的滿意度高于常規(guī)護理組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.71,95%CI(2.82,7.85),P<0.001]。見圖2。

        表1 納入研究的基本特征

        表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

        圖2 護理滿意度的meta 分析結(jié)果

        2.3.2 住院時間 共有10 項研究[8,9,11-18]將住院時間作為結(jié)局指標(biāo),但其中有1 項研究[18]的住院時間采用中位數(shù)表示,與其余研究不同,無法進行合并,僅對9項研究[8,9,11-17]結(jié)果進行合并。共納入研究對象723 例,其中試驗組364 例,對照組359 例。合并結(jié)果顯示,各研究之間異質(zhì)性較大(P=0.002,I2=67%)。仔細(xì)檢查納入研究的原始數(shù)據(jù)及提取方法是否正確,并進行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源,故選用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,臨床護理路徑組患者的住院時間比常規(guī)護理組縮短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.40,95%CI(-4.09,-2.72),P<0.001]。見圖3。

        圖3 住院時間的meta 分析結(jié)果

        2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分 共有9 項研究[8,9,12-15,17-19]將膝關(guān)節(jié)功能評分作為結(jié)局指標(biāo),但其中有3 項研究[8,18,19]的膝關(guān)節(jié)功能評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,其余6 項研究[9,12-15,17]采用優(yōu)良率表示,無法進行合并,所以只對6 項研究結(jié)果進行合并。共納入研究對象509 例,其中試驗組257 例,對照組252 例。合并結(jié)果顯示,各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.98,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比,能更好的提高患者膝關(guān)節(jié)功能評分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.75,95%CI(1.57,4.82),P=0.0004]。見圖4。

        圖4 膝關(guān)節(jié)功能評分的meta 分析結(jié)果

        2.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生率 共有7 項研究[6-11,16]將并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo),共納入研究對象464 例,試驗組和對照組各232 例。合并結(jié)果顯示,各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.98,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比,患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.25,95%CI(0.14,0.43),P<0.001]。見圖5。

        圖5 并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析結(jié)果

        2.3.5 健康教育知識知曉率 共有5 項研究[8,10-12,16]將健康教育知識知曉率作為結(jié)局指標(biāo),其中1 項研究[12]的健康教育知識掌握情況評分與其他項不同,不能進行合并,所以對其余4 項研究[8,10,11,16]結(jié)果進行合并。共納入研究對象294 人,試驗組和對照組各147人。合并結(jié)果顯示,各研究之間不存在異質(zhì)性 (P=0.43,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比,能提高患者對疾病相關(guān)知識的了解,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.06,95%CI(1.99,8.27),P=0.001]。見圖6。

        圖6 健康教育知識知曉率的meta 分析結(jié)果

        2.4 發(fā)表偏倚 對結(jié)局指標(biāo)進行meta 分析當(dāng)中,只有護理滿意度納入研究數(shù)為10 個,做漏斗圖分析(圖7),顯示各研究在漏斗圖兩側(cè)對稱性分布較差,存在發(fā)表偏倚的可能性。

        圖7 基于護理滿意度的漏斗圖

        3 討論

        3.1 臨床護理路徑用于膝關(guān)節(jié)置換患者的效果分析 膝關(guān)節(jié)置換是解除膝關(guān)節(jié)病痛使之恢復(fù)功能的有效手段之一,隨著人口老齡化的發(fā)展,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)將會逐年增多[18],且患者多為老年人,術(shù)后更需要詳細(xì)科學(xué)的康復(fù)鍛煉計劃增強手術(shù)效果。臨床護理路徑作為一種新型的護理和管理模式,能滿足膝關(guān)節(jié)置換患者的需求[20]。本研究對納入文獻進行分析結(jié)果顯示:臨床護理路徑用于膝關(guān)節(jié)置換患者與常規(guī)護理相比,可以提高患者的膝關(guān)節(jié)功能評分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、提高患者的健康教育知識知曉率及患者的護理滿意度,這與Kim 等[21]的研究結(jié)果一致。鄭海倫等[22]的研究也表明,臨床護理路徑作為新的管理模式,能減少患者術(shù)后并發(fā)癥,增強自我管理意識,提高知識達標(biāo)率及護理滿意度。臨床護理路徑作為一種新的護理方法,將具體的護理項目細(xì)化到患者住院的每一天,能夠加速患者康復(fù)進程,提高膝關(guān)節(jié)功能活動,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,明顯縮短住院時間,降低住院費用。對于患者的具體情況制定針對性、個性化的護理實施方案,讓患者在治療期間有規(guī)范化的護理模式,提高護理工作質(zhì)量,提升患者的護理滿意度。

        3.2 局限性 本研究一共納入了14 篇文獻,所有研究設(shè)計均提及隨機分組,但其中只有4 項研究[13,15-17]采用隨機數(shù)字表法進行分組,1 項研究[18]按入院順序編號抽簽進行分組,1 項研究[10]按住院先后順序隨機分組方法錯誤,其余研究[6-9,11,12,14,19]均未詳細(xì)描述如何隨機分組; 所有研究均未提及分配隱藏及是否采用盲法;僅有1 項研究[18]描述了病例脫失情況。故納入研究的質(zhì)量等級均為B 級。此外,納入研究的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)類型不一致,不能進行所有研究的合并。在本文所納入的各項研究中,臨床護理路徑實施的具體內(nèi)容有所差異,這些都可能產(chǎn)生偏倚,影響meta 分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

        綜上所述,臨床護理路徑應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者,可以提高患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及健康教育知識知曉率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短住院時間,提高護理滿意度。但由于本文納入的研究都為中文文獻且質(zhì)量不高,每項研究臨床護理路徑實施的具體內(nèi)容也不盡相同,結(jié)局指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn)不一致,無法進行合并,在一定程度上影響結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此,有待更多臨床樣本量大、研究質(zhì)量高、設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I來為循證護理的總結(jié)提供更可靠的依據(jù)。

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