楊青梅 閆桂虹 江雯紅

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院）

全膝關(guān)節(jié)置換 （Total knee replacement,TKR）是治療相關(guān)疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)損傷病變的方式之一，可以迅速改善患者的身體狀況,維持膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)[1]。膝關(guān)節(jié)置換多為50 歲以上的老年人，手術(shù)耐力降低，需要制定具體、完善的護理措施提高患者的手術(shù)效果[2]。臨床護理路徑 （Clinical nursing pathway,CNP）是一種跨學(xué)科，針對特定的臨床問題，詳細(xì)規(guī)劃其照護步驟，給予有計劃、有標(biāo)準(zhǔn)的護理措施的一種方法[3]，其目的在于將患者實際情況與臨床護理相結(jié)合，提高治療效果[4]。本研究對臨床護理路徑用于全膝關(guān)節(jié)置換的隨機對照試驗進行meta 分析，為臨床護理工作提供循證基礎(chǔ)支持。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：進行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者（不區(qū)分手術(shù)方式及疾病分類），患者術(shù)前基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（性別、年齡、文化程度、合并癥等）；②研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語言為中、英文；③干預(yù)措施：觀察組給予臨床護理路徑干預(yù)，對照組實施常規(guī)護理干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)：護理滿意度、住院時間、膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）、并發(fā)癥發(fā)生率及健康教育知識知曉率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I； ②相關(guān)原始數(shù)據(jù)不完整，經(jīng)聯(lián)系作者也無法獲取的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索自建庫到2017年9月30日的中文數(shù)據(jù)庫及外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP) 和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。外文數(shù)據(jù)庫檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、EBSCO 等。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合、計算機檢索輔助手工檢索的方式進行，并對參考文獻進行二次檢索。中文以CNKI 為例檢索策略為：“臨床護理路徑/護理路徑/臨床路徑”并且“膝關(guān)節(jié)置換”并且“隨機”。外文以PubMed 為例檢索策略為：（“critical pathways”[Mesh]/“clinical pathways”/“clinicalpaths”/“criticalpaths”/“CNP”）AND（“Arthroplasty，Replacement，Knee” [Mesh]/“Knee Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasties”/“Partial Knee Arthroplasty”/“Partial Knee Replacement”/“Total Knee Replacement”/“Total Knee Arthroplasty”/ “Unicompartmental Knee Arthroplasty”/“Unicompartmental Knee Replacement”/“Unicondylar Knee Arthroplasty”/“Unicondylar Knee Replacement”/“TKA”）AND （“Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]/“Randomized Controlled Trial”[Publication Type]/“random*”）。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者按照文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，獨立閱讀每篇文獻的題目與摘要，排除明顯不符合要求的文獻并做好記錄，對存有疑問的文獻交由具有相關(guān)方面經(jīng)驗的第三方進行評審并確定是否納入該文獻。確定納入的文獻后，閱讀全文并根據(jù)制定的資料提取表進行基本信息的提取，提取的內(nèi)容主要包括：①基本信息：納入研究的文獻題目、作者、發(fā)表日期等；②研究特征：樣本量、研究對象基線資料、隨機方法、干預(yù)措施等；③所需要的結(jié)局指標(biāo)。如果文獻信息缺失，聯(lián)系原作者，若仍無法獲取則剔除該文獻。

1.4 質(zhì)量評價 采用Cochrane 手冊[5]提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，由2名研究人員獨立完成，交叉核對后遇到分歧咨詢第三位研究者。評分項目包括隨機序列產(chǎn)生、 分配隱藏、對研究者和受試者施盲、對結(jié)局測評者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、 選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。每個條目依據(jù)偏倚風(fēng)險評估準(zhǔn)則判定為“低風(fēng)險”、“不清楚”、“高風(fēng)險”，完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為A，部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為B，完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為C。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將提取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，采用比值比（OR）及其95%CI 表示；結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 表示。研究間的異質(zhì)性需要通過χ2檢驗來進行分析，結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小。如果P＞0.1，I2＜50%認(rèn)為多個研究之間存在同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行meta 分析；如果P＜0.1，I2＞50%，經(jīng)過判斷無臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行meta 分析。如果異質(zhì)性過大進行亞組分析及敏感性分析，或只進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得227 篇文獻，其中中文文獻177 篇，英文文獻50 篇，其他途徑未獲得相關(guān)文獻。經(jīng)去重、閱讀題目、摘要及全文刪選后，最終納入14 篇文獻，共1 123 例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 護理滿意度 共有13 項研究[6-17,19]將護理滿意度作為評價指標(biāo)，但其中有3 項研究[7,13,17]的滿意度計算方法與其它項研究不同，無法進行合并，所以只對10 項[6,8-12,14-16,19]研究結(jié)果進行合并。根據(jù)護理滿意度總分的不同，將納入文獻分為兩個亞組。其中有9 項研究[6,9-12,14-16,19]結(jié)果的護理滿意度總分為100 分，共納入研究對象726 例，其中試驗組364 例，對照組362例。另一項研究[8]的護理滿意度總分為50 分，研究對象100 例，試驗組和對照組各50 例。合并結(jié)果顯示，各研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，臨床護理路徑組患者對護理的滿意度高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.71,95%CI（2.82,7.85）,P＜0.001]。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 護理滿意度的meta 分析結(jié)果

2.3.2 住院時間 共有10 項研究[8,9,11-18]將住院時間作為結(jié)局指標(biāo)，但其中有1 項研究[18]的住院時間采用中位數(shù)表示，與其余研究不同，無法進行合并，僅對9項研究[8,9,11-17]結(jié)果進行合并。共納入研究對象723 例，其中試驗組364 例，對照組359 例。合并結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較大（P=0.002，I2=67%）。仔細(xì)檢查納入研究的原始數(shù)據(jù)及提取方法是否正確，并進行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源，故選用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，臨床護理路徑組患者的住院時間比常規(guī)護理組縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.40,95%CI（-4.09，-2.72）,P<0.001]。見圖3。

圖3 住院時間的meta 分析結(jié)果

2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分 共有9 項研究[8,9,12-15,17-19]將膝關(guān)節(jié)功能評分作為結(jié)局指標(biāo)，但其中有3 項研究[8,18,19]的膝關(guān)節(jié)功能評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其余6 項研究[9,12-15,17]采用優(yōu)良率表示，無法進行合并，所以只對6 項研究結(jié)果進行合并。共納入研究對象509 例，其中試驗組257 例，對照組252 例。合并結(jié)果顯示，各研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，能更好的提高患者膝關(guān)節(jié)功能評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.75,95%CI(1.57,4.82),P=0.0004]。見圖4。

圖4 膝關(guān)節(jié)功能評分的meta 分析結(jié)果

2.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生率 共有7 項研究[6-11,16]將并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，共納入研究對象464 例，試驗組和對照組各232 例。合并結(jié)果顯示，各研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.25,95%CI(0.14,0.43),P<0.001]。見圖5。

圖5 并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析結(jié)果

2.3.5 健康教育知識知曉率 共有5 項研究[8,10-12,16]將健康教育知識知曉率作為結(jié)局指標(biāo)，其中1 項研究[12]的健康教育知識掌握情況評分與其他項不同，不能進行合并，所以對其余4 項研究[8,10,11,16]結(jié)果進行合并。共納入研究對象294 人，試驗組和對照組各147人。合并結(jié)果顯示，各研究之間不存在異質(zhì)性 （P=0.43，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，能提高患者對疾病相關(guān)知識的了解，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.06,95%CI（1.99,8.27）,P=0.001]。見圖6。

圖6 健康教育知識知曉率的meta 分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 對結(jié)局指標(biāo)進行meta 分析當(dāng)中，只有護理滿意度納入研究數(shù)為10 個，做漏斗圖分析（圖7），顯示各研究在漏斗圖兩側(cè)對稱性分布較差，存在發(fā)表偏倚的可能性。

圖7 基于護理滿意度的漏斗圖

3 討論

3.1 臨床護理路徑用于膝關(guān)節(jié)置換患者的效果分析 膝關(guān)節(jié)置換是解除膝關(guān)節(jié)病痛使之恢復(fù)功能的有效手段之一，隨著人口老齡化的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)將會逐年增多[18]，且患者多為老年人，術(shù)后更需要詳細(xì)科學(xué)的康復(fù)鍛煉計劃增強手術(shù)效果。臨床護理路徑作為一種新型的護理和管理模式，能滿足膝關(guān)節(jié)置換患者的需求[20]。本研究對納入文獻進行分析結(jié)果顯示：臨床護理路徑用于膝關(guān)節(jié)置換患者與常規(guī)護理相比，可以提高患者的膝關(guān)節(jié)功能評分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、提高患者的健康教育知識知曉率及患者的護理滿意度，這與Kim 等[21]的研究結(jié)果一致。鄭海倫等[22]的研究也表明，臨床護理路徑作為新的管理模式，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增強自我管理意識，提高知識達標(biāo)率及護理滿意度。臨床護理路徑作為一種新的護理方法，將具體的護理項目細(xì)化到患者住院的每一天，能夠加速患者康復(fù)進程，提高膝關(guān)節(jié)功能活動，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短住院時間，降低住院費用。對于患者的具體情況制定針對性、個性化的護理實施方案，讓患者在治療期間有規(guī)范化的護理模式，提高護理工作質(zhì)量，提升患者的護理滿意度。

3.2 局限性 本研究一共納入了14 篇文獻，所有研究設(shè)計均提及隨機分組，但其中只有4 項研究[13,15-17]采用隨機數(shù)字表法進行分組，1 項研究[18]按入院順序編號抽簽進行分組，1 項研究[10]按住院先后順序隨機分組方法錯誤，其余研究[6-9,11,12,14,19]均未詳細(xì)描述如何隨機分組； 所有研究均未提及分配隱藏及是否采用盲法；僅有1 項研究[18]描述了病例脫失情況。故納入研究的質(zhì)量等級均為B 級。此外，納入研究的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)類型不一致，不能進行所有研究的合并。在本文所納入的各項研究中，臨床護理路徑實施的具體內(nèi)容有所差異，這些都可能產(chǎn)生偏倚，影響meta 分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，臨床護理路徑應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者，可以提高患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及健康教育知識知曉率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高護理滿意度。但由于本文納入的研究都為中文文獻且質(zhì)量不高，每項研究臨床護理路徑實施的具體內(nèi)容也不盡相同，結(jié)局指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn)不一致，無法進行合并，在一定程度上影響結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，有待更多臨床樣本量大、研究質(zhì)量高、設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I來為循證護理的總結(jié)提供更可靠的依據(jù)。