楊青梅 閆桂虹 江雯紅

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學研究生院）

全膝關節(jié)置換 （Total knee replacement,TKR）是治療相關疾病導致的膝關節(jié)損傷病變的方式之一，可以迅速改善患者的身體狀況,維持膝關節(jié)的功能狀態(tài)[1]。膝關節(jié)置換多為50 歲以上的老年人，手術耐力降低，需要制定具體、完善的護理措施提高患者的手術效果[2]。臨床護理路徑 （Clinical nursing pathway,CNP）是一種跨學科，針對特定的臨床問題，詳細規(guī)劃其照護步驟，給予有計劃、有標準的護理措施的一種方法[3]，其目的在于將患者實際情況與臨床護理相結合，提高治療效果[4]。本研究對臨床護理路徑用于全膝關節(jié)置換的隨機對照試驗進行meta 分析，為臨床護理工作提供循證基礎支持。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：進行人工全膝關節(jié)置換手術的患者（不區(qū)分手術方式及疾病分類），患者術前基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（性別、年齡、文化程度、合并癥等）；②研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語言為中、英文；③干預措施：觀察組給予臨床護理路徑干預，對照組實施常規(guī)護理干預；④結局指標：護理滿意度、住院時間、膝關節(jié)功能評分（HSS）、并發(fā)癥發(fā)生率及健康教育知識知曉率。

1.1.2 排除標準 ①試驗設計不嚴謹?shù)奈墨I； ②相關原始數(shù)據(jù)不完整，經聯(lián)系作者也無法獲取的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索自建庫到2017年9月30日的中文數(shù)據(jù)庫及外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP) 和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。外文數(shù)據(jù)庫檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、EBSCO 等。檢索采用主題詞與自由詞相結合、計算機檢索輔助手工檢索的方式進行，并對參考文獻進行二次檢索。中文以CNKI 為例檢索策略為：“臨床護理路徑/護理路徑/臨床路徑”并且“膝關節(jié)置換”并且“隨機”。外文以PubMed 為例檢索策略為：（“critical pathways”[Mesh]/“clinical pathways”/“clinicalpaths”/“criticalpaths”/“CNP”）AND（“Arthroplasty，Replacement，Knee” [Mesh]/“Knee Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasty”/“Knee Replacement Arthroplasties”/“Partial Knee Arthroplasty”/“Partial Knee Replacement”/“Total Knee Replacement”/“Total Knee Arthroplasty”/ “Unicompartmental Knee Arthroplasty”/“Unicompartmental Knee Replacement”/“Unicondylar Knee Arthroplasty”/“Unicondylar Knee Replacement”/“TKA”）AND （“Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]/“Randomized Controlled Trial”[Publication Type]/“random*”）。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者按照文獻的納入與排除標準進行篩選，獨立閱讀每篇文獻的題目與摘要，排除明顯不符合要求的文獻并做好記錄，對存有疑問的文獻交由具有相關方面經驗的第三方進行評審并確定是否納入該文獻。確定納入的文獻后，閱讀全文并根據(jù)制定的資料提取表進行基本信息的提取，提取的內容主要包括：①基本信息：納入研究的文獻題目、作者、發(fā)表日期等；②研究特征：樣本量、研究對象基線資料、隨機方法、干預措施等；③所需要的結局指標。如果文獻信息缺失，聯(lián)系原作者，若仍無法獲取則剔除該文獻。

1.4 質量評價 采用Cochrane 手冊[5]提供的偏倚風險評估工具對納入的文獻進行方法學質量評價，由2名研究人員獨立完成，交叉核對后遇到分歧咨詢第三位研究者。評分項目包括隨機序列產生、 分配隱藏、對研究者和受試者施盲、對結局測評者施盲、結局數(shù)據(jù)的完整性、 選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。每個條目依據(jù)偏倚風險評估準則判定為“低風險”、“不清楚”、“高風險”，完全滿足以上標準質量為A，部分滿足以上標準質量為B，完全不滿足以上標準質量為C。

1.5 統(tǒng)計學方法 將提取的數(shù)據(jù)導入到RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析，結局指標為二分類變量，采用比值比（OR）及其95%CI 表示；結局指標為連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 表示。研究間的異質性需要通過χ2檢驗來進行分析，結合I2值判斷異質性大小。如果P＞0.1，I2＜50%認為多個研究之間存在同質性，選用固定效應模型進行meta 分析；如果P＜0.1，I2＞50%，經過判斷無臨床異質性，采用隨機效應模型進行meta 分析。如果異質性過大進行亞組分析及敏感性分析，或只進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得227 篇文獻，其中中文文獻177 篇，英文文獻50 篇，其他途徑未獲得相關文獻。經去重、閱讀題目、摘要及全文刪選后，最終納入14 篇文獻，共1 123 例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1，納入研究的方法學質量評價見表2。

2.3 meta 分析結果

2.3.1 護理滿意度 共有13 項研究[6-17,19]將護理滿意度作為評價指標，但其中有3 項研究[7,13,17]的滿意度計算方法與其它項研究不同，無法進行合并，所以只對10 項[6,8-12,14-16,19]研究結果進行合并。根據(jù)護理滿意度總分的不同，將納入文獻分為兩個亞組。其中有9 項研究[6,9-12,14-16,19]結果的護理滿意度總分為100 分，共納入研究對象726 例，其中試驗組364 例，對照組362例。另一項研究[8]的護理滿意度總分為50 分，研究對象100 例，試驗組和對照組各50 例。合并結果顯示，各研究之間不存在異質性（P=0.87，I2=0%），選用固定效應模型。結果顯示，臨床護理路徑組患者對護理的滿意度高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=4.71,95%CI（2.82,7.85）,P＜0.001]。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 護理滿意度的meta 分析結果

2.3.2 住院時間 共有10 項研究[8,9,11-18]將住院時間作為結局指標，但其中有1 項研究[18]的住院時間采用中位數(shù)表示，與其余研究不同，無法進行合并，僅對9項研究[8,9,11-17]結果進行合并。共納入研究對象723 例，其中試驗組364 例，對照組359 例。合并結果顯示，各研究之間異質性較大（P=0.002，I2=67%）。仔細檢查納入研究的原始數(shù)據(jù)及提取方法是否正確，并進行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質性的來源，故選用隨機效應模型。結果顯示，臨床護理路徑組患者的住院時間比常規(guī)護理組縮短，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-3.40,95%CI（-4.09，-2.72）,P<0.001]。見圖3。

圖3 住院時間的meta 分析結果

2.3.3 膝關節(jié)功能評分 共有9 項研究[8,9,12-15,17-19]將膝關節(jié)功能評分作為結局指標，但其中有3 項研究[8,18,19]的膝關節(jié)功能評分采用均數(shù)±標準差表示，其余6 項研究[9,12-15,17]采用優(yōu)良率表示，無法進行合并，所以只對6 項研究結果進行合并。共納入研究對象509 例，其中試驗組257 例，對照組252 例。合并結果顯示，各研究之間不存在異質性（P=0.98，I2=0%），選擇固定效應模型。結果顯示：臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，能更好的提高患者膝關節(jié)功能評分，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=2.75,95%CI(1.57,4.82),P=0.0004]。見圖4。

圖4 膝關節(jié)功能評分的meta 分析結果

2.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生率 共有7 項研究[6-11,16]將并發(fā)癥發(fā)生率作為結局指標，共納入研究對象464 例，試驗組和對照組各232 例。合并結果顯示，各研究之間不存在異質性（P=0.98，I2=0%），選擇固定效應模型。結果顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=0.25,95%CI(0.14,0.43),P<0.001]。見圖5。

圖5 并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析結果

2.3.5 健康教育知識知曉率 共有5 項研究[8,10-12,16]將健康教育知識知曉率作為結局指標，其中1 項研究[12]的健康教育知識掌握情況評分與其他項不同，不能進行合并，所以對其余4 項研究[8,10,11,16]結果進行合并。共納入研究對象294 人，試驗組和對照組各147人。合并結果顯示，各研究之間不存在異質性 （P=0.43，I2=0%），選用固定效應模型。結果顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)護理組相比，能提高患者對疾病相關知識的了解，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=4.06,95%CI（1.99,8.27）,P=0.001]。見圖6。

圖6 健康教育知識知曉率的meta 分析結果

2.4 發(fā)表偏倚 對結局指標進行meta 分析當中，只有護理滿意度納入研究數(shù)為10 個，做漏斗圖分析（圖7），顯示各研究在漏斗圖兩側對稱性分布較差，存在發(fā)表偏倚的可能性。

圖7 基于護理滿意度的漏斗圖

3 討論

3.1 臨床護理路徑用于膝關節(jié)置換患者的效果分析 膝關節(jié)置換是解除膝關節(jié)病痛使之恢復功能的有效手段之一，隨著人口老齡化的發(fā)展，膝關節(jié)置換手術將會逐年增多[18]，且患者多為老年人，術后更需要詳細科學的康復鍛煉計劃增強手術效果。臨床護理路徑作為一種新型的護理和管理模式，能滿足膝關節(jié)置換患者的需求[20]。本研究對納入文獻進行分析結果顯示：臨床護理路徑用于膝關節(jié)置換患者與常規(guī)護理相比，可以提高患者的膝關節(jié)功能評分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、提高患者的健康教育知識知曉率及患者的護理滿意度，這與Kim 等[21]的研究結果一致。鄭海倫等[22]的研究也表明，臨床護理路徑作為新的管理模式，能減少患者術后并發(fā)癥，增強自我管理意識，提高知識達標率及護理滿意度。臨床護理路徑作為一種新的護理方法，將具體的護理項目細化到患者住院的每一天，能夠加速患者康復進程，提高膝關節(jié)功能活動，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短住院時間，降低住院費用。對于患者的具體情況制定針對性、個性化的護理實施方案，讓患者在治療期間有規(guī)范化的護理模式，提高護理工作質量，提升患者的護理滿意度。

3.2 局限性 本研究一共納入了14 篇文獻，所有研究設計均提及隨機分組，但其中只有4 項研究[13,15-17]采用隨機數(shù)字表法進行分組，1 項研究[18]按入院順序編號抽簽進行分組，1 項研究[10]按住院先后順序隨機分組方法錯誤，其余研究[6-9,11,12,14,19]均未詳細描述如何隨機分組； 所有研究均未提及分配隱藏及是否采用盲法；僅有1 項研究[18]描述了病例脫失情況。故納入研究的質量等級均為B 級。此外，納入研究的結局指標數(shù)據(jù)類型不一致，不能進行所有研究的合并。在本文所納入的各項研究中，臨床護理路徑實施的具體內容有所差異，這些都可能產生偏倚，影響meta 分析結果的準確性。

綜上所述，臨床護理路徑應用于膝關節(jié)置換患者，可以提高患者的膝關節(jié)功能評分及健康教育知識知曉率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高護理滿意度。但由于本文納入的研究都為中文文獻且質量不高，每項研究臨床護理路徑實施的具體內容也不盡相同，結局指標測量標準不一致，無法進行合并，在一定程度上影響結果的準確度。因此，有待更多臨床樣本量大、研究質量高、設計科學嚴謹?shù)奈墨I來為循證護理的總結提供更可靠的依據(jù)。