王瑛 蔡秋琴 高燕

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病的主要方法,但腎移植術后并發(fā)乳糜漏臨床上比較少見，易被忽略。乳糜漏可導致大量水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及淋巴、抗體的丟失，不僅使機體易發(fā)生低蛋白癥，而且還可導致代謝和免疫功能紊亂，引起術后感染[1，2],若不及時處理，不但影響移植腎功能的恢復，嚴重者可造成死亡。2015年1月至2017年6月我科共行腎移植982例，發(fā)生乳糜漏3 例（0.3%）。通過醫(yī)護人員積極的對癥治療及悉心護理,取得了較好效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組3 例患者，女2 例,男1 例，年齡分別為32歲、36 歲、57 歲,術前均已行透析治療,為首次行同種異體腎移植術。其中2 例為活體供腎腎移植，1 例為DCD（Donation after Cardiac Death）供腎腎移植。3 例患者術后采用他克莫司（普樂可復）、麥考酚鈉腸溶片(米芙)或嗎替麥考酚酯（驍悉）、激素三聯(lián)免疫抑制方案。3 例患者中，1 例患者通過禁食、 靜脈補充營養(yǎng)、 傷口持續(xù)引流等保守治療于術后第15 天拔管，局部傷口愈合好。1 例患者因引流管口有大量液體滲出，予改接造口袋持續(xù)引流，經(jīng)控制飲食、進食低脂食物、靜脈補充營養(yǎng)、傷口持續(xù)引流等保守治療于術后第17 天拔除造口袋，局部傷口愈合好。1 例患者術后第3 天傷口引流液少，予拔除，術后第5 天，患者訴下腹偶有疼痛，彩超示移植腎周乳糜性積液，予移植腎腎周積液穿刺+置管術，引流出乳糜樣液體，引流液肌酐高，乳糜定性陽性，考慮乳糜漏。故術后第14 天行移植腎探查+移植腎輸尿管修補術，術中可疑乳糜漏處徹底結(jié)扎，術后患者引流量仍達1 000 ml/d以上，引流液肌酐與血肌酐接近，仍乳糜樣。禁脂質(zhì)飲食及先后局部注射左克、 碘伏、 穩(wěn)可信等對癥治療，患者乳糜樣引流液量減少，術后第58 天拔管，局部傷口愈合好。3 例患者術后隨訪1年均未出現(xiàn)乳糜漏相關并發(fā)癥。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 術后l～2 天,引流管中以血液、淋巴液等滲出為主,當患者進食后,由于飲食中含有大量長鏈甘油三酸酯,經(jīng)腸道吸收后進入淋巴系統(tǒng),增加乳糜液的形成,所以一般在術后進食2～3 天后較容易被發(fā)現(xiàn)[3]。本組2 例患者分別在術后第6天，第7 天時傷口引流管中引流液由淡血性液轉(zhuǎn)為乳白色液體,經(jīng)引流液乳糜定性檢查后確定為乳糜漏。另外1 例患者術后第3 天拔除傷口引流管，術后第5 天患者訴下腹移植腎區(qū)偶有脹痛，彩超示移植腎周乳糜性積液，行移植腎腎周積液穿刺+置ARROW 管術，引流出乳糜樣液體，乳糜定性陽性，確診為乳糜漏，因此密切觀察引流液顏色的變化及是護理工作中早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏的關鍵所在。

2.2 做好各引流管的護理 乳糜漏如果處理不當可導致乳糜積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死[4]。本組案例中1 例患者因傷口引流管口周圍持續(xù)有液體滲出，改用造口袋持續(xù)引流，減少傷口局部經(jīng)常浸潤，保護傷口。其中另1 例患者采取了在B 超引導下行移植腎周積液穿刺置ARROW 管術，術后持續(xù)保持引流通暢。腎周ARROW 管用縫線固定于皮膚上，采用螺旋法用3M 透明敷貼固定于腹壁，醫(yī)生在無菌操作的原則下給予引流管注入碘伏、左克、穩(wěn)可信，保留半小時左右，再放開，最終治愈,避免了再次手術。其機理可能是通過在無菌的炎癥刺激下組織收縮形成瘢痕、 高滲條件下組織水腫減退等從而使淋巴管愈合[5]。護理人員在護理時要嚴密觀察注射藥物后腎周ARROW 管的夾子是否及時打開，保持引流管的通暢。密切觀察局部有無滲液，有無局部疼痛等不適。若有滲液，及時更換敷貼，保持局部干燥，保護傷口及預防感染。

2.3 做好飲食宣教及營養(yǎng)支持護理 進食狀態(tài)下淋巴液的流速225 mL/min,而在禁食狀態(tài)下的流速為0.93 mL/min[6]。禁食可最大限度地減少胃腸道乳糜液的形成。乳糜漏發(fā)生后首先應禁食或控制飲食,并逐漸過度為低脂、高蛋白飲食。禁食期間腸外營養(yǎng)支持應優(yōu)先選擇。TPN 可以通過靜脈途徑改善患者營養(yǎng)狀況，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水吸收和乳糜管漏口愈合。同時能抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，促進淋巴管漏愈合[5]。但是腎移植患者術后使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，其食欲往往會增大。對于禁食，患者均難以接受。此時護士應向患者解釋禁食或低脂飲食的重要性，協(xié)助患者合理調(diào)配飲食,增強機體免疫力,囑患者進食高能量,高蛋白,高維生素飲食,有利于營養(yǎng)搭配,促進恢復[7],少量多餐，鼓勵患者只有順利接受腸外營養(yǎng)才能盡快經(jīng)口進食,以良好的心態(tài)接受治療。禁食期間做好口腔護理。本組3 例患者經(jīng)過禁食、 控制飲食、 低脂飲食及靜脈使用高營養(yǎng)液、白蛋白等，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，配合良好。

2.4 預防感染 腎移植術后合并乳糜漏患者，大劑量激素及免疫抑制劑的使用，乳糜液中大量蛋白質(zhì)及淋巴細胞的丟失，正常寄宿在胃腸道和皮膚的微生物可變成危險的致病菌,導致肺部、皮膚、尿道、口腔等感染[8]。做好預防感染顯得尤為重要。本科室腎移植術后患者立即入住層流隔離病房，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。術后3 天內(nèi)每天監(jiān)測患者的血、引流液、尿液的一般細菌培養(yǎng)及鑒定，及時獲取培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的藥物進行有效治療。本組2例患者術后在引流液及尿培養(yǎng)中都培養(yǎng)到相關細菌，及時給予敏感的藥物進行治療，感染得到控制，預后良好。

2.5 心理護理 腎移植術后并發(fā)乳糜漏比較少見,患者及家屬擔心住院時間的延長和住院費用的增加，還擔心移植腎功能的恢復，容易出現(xiàn)心理障礙,出現(xiàn)失眠、焦慮等情緒。護士耐心向其講解乳糜漏的相關知識，并通過既往成功病例的講解,提高患者自我效能[9],使患者更好地配合治療和護理,促進康復。本科室對于腎移植術后的患者早期使用本院自制的復方異丙嗪片2 片每日3 次口服，必要時遵醫(yī)囑給予促進睡眠藥物，減少患者緊張情緒。本組1 例活體腎移植患者，在其再次手術后又出現(xiàn)乳糜漏時表現(xiàn)出了擔心、 焦慮等情緒，經(jīng)醫(yī)護人員反復關心溝通解釋后，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3 小結(jié)

腎移植術后并發(fā)乳糜漏時，護士在護理過程中應密切觀察病情變化，做好各引流管的護理，做好飲食宣教及營養(yǎng)支持,預防感染，加強心理護理，使患者能積極配合治療，早日康復。