丁穎，劉潔

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，沈陽 110002）

急性胰腺炎 （actue pancreatitis，AP） 是臨床常見的胰腺疾病，該病系胰酶被激活后引起的胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥，由于胰腺位于腎旁前間隙這一解剖學(xué)特點(diǎn)，既往有學(xué)者［1-2］報道，AP累及腎周間隙的病例較多見。胰腺炎重癥程度判定根據(jù)Ranson、Atlanta、APACHEⅡ、APACHEⅢ等評分標(biāo)準(zhǔn)［3-6］，分為輕癥急性胰腺炎 （mild actue pancreatitis，MAP） 和重癥胰腺炎 （severe actue pancreatitis，SAP） 。本研究旨在分析超聲對AP患者腎周間隙累及程度的評估與AP臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以充分發(fā)揮超聲檢查技術(shù)在AP領(lǐng)域中的優(yōu)勢，為臨床準(zhǔn)確評估AP嚴(yán)重程度提供簡便、準(zhǔn)確的輔助依據(jù)，以便提供快速、有效的診斷和治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年3月到2016年3月期間確診并收治的AP患者48例，所有病例中男28例、女20例，年齡22～69歲，平均年齡 （41±4.5） 歲，其中MAP25例、SAP23例，均多次進(jìn)行超聲檢查和CT檢查，并保存有完整的診斷資料，其中超聲檢出有腎周間隙積液的21例患者都排除急性尿路梗阻、腎外傷、肝硬化等其他病因。

1.2 研究方法

使用日本東芝680和美國GE公司S8彩色超聲多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用腹部凸陣變頻探頭3.5～5.0 Mhz，受檢者常規(guī)采用仰臥位，輔以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位等，觀察胰腺形態(tài)輪廓、大小及內(nèi)部回聲，探查雙側(cè)腎周間隙，注意有無積液等異常征象，并跟蹤對比多次超聲和相應(yīng)的CT檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果與CT對照

48例患者中，腎周間隙積液的超聲檢出率略低于CT，2例MAP患者CT顯示腎周間隙積液，超聲未檢出。超聲檢出的21例累及腎周間隙積液的患者中，MAP占4例，其中3例患者胰腺超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，僅可見腎周間隙脂肪囊增厚，回聲略增強(qiáng)，1例有極少量腎被膜下積液，CT顯示胰腺輕度腫大，17例累及腎周間隙積液的SAP患者中，3例患者受腹腔氣體影響胰腺超聲顯示不清，僅顯示腎周間隙影像改變，CT均顯示胰腺腫大，其余14例超聲表現(xiàn)為典型的SAP影像改變 （圖1、2） 。

2.2 AP累及腎周間隙與AP嚴(yán)重性的關(guān)系

在本組研究資料中，AP腎周間隙累及率為47.9% （23/48） 。其中MAP腎周間隙累及率為16%（4/25） ，SAP腎周間隙累及率為73.9% （17/23） ，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，腎周間隙累及率呈明顯增高表現(xiàn)，見表1。

圖1 AP胰腺彌漫性腫大，回聲減低，邊界模糊

圖2 AP累及右腎間隙積液

表1 48例AP病例腎周間隙受累情況［n（%）］

2.3 AP雙側(cè)腎周間隙受累情況對比

超聲檢出的21例腎周間隙積液患者中雙側(cè)者占3例，累及率為14.3% （3/21） ，左側(cè)者占12例，右側(cè)者占6例，累計率分別為57.1% （12/21） 和28.6%（6/21） 。其中雙側(cè)者均發(fā)生在SAP，明顯看出AP累及腎周間隙更多見于左側(cè)，雙側(cè)受累罕見于MAP。

3 討論

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，后腹膜后方的間隙一般被稱為腹膜后間隙，以髂嵴為界分為腰部和髂窩部，前者以后腹膜為前壁，腹橫肌筋膜為側(cè)壁和后壁，共分為3個部分，包括腎旁前間隙、腎旁后間隙和腎周間隙，腎周間隙由腎前、腎后筋膜封閉而成，其內(nèi)包括有腎臟、輸尿管及腎上腺，向上延伸至腎筋膜在膈面的附著處，向下延伸至髂窩上緣，間隙內(nèi)充填脂肪組織和纖維板層樣結(jié)構(gòu)，后者即被KUNIN等［7］稱為橋隔，此解剖結(jié)構(gòu)連接相應(yīng)的腎包膜以及腎前、腎后筋膜，受到炎癥累及可腫脹，亦可對積液的有一定阻隔作用。胰腺為后腹膜腔臟器，在腎旁前間隙內(nèi)，由于胰腺本身的解剖特點(diǎn)，它僅有的一層被膜為疏松結(jié)締組織，無堅韌的包膜，一旦發(fā)生急性炎癥，胰酶極易突破被膜向胰腺周圍擴(kuò)散，進(jìn)入腎旁前間隙，最后進(jìn)入腎周間隙或腎被膜下，具體途徑可為橋隔的擴(kuò)散以及局部薄弱的腎筋膜。

AP患者超聲常規(guī)檢查胰腺區(qū)域，典型MAP表現(xiàn)為胰腺的彌漫性腫大，回聲減低，邊界模糊，在雙腎切面掃查，選擇多角度觀察腎周間隙及腎旁間隙，可表現(xiàn)為病變側(cè)的脂肪囊增厚，積液時在這些區(qū)域可見游離無回聲區(qū)，范圍隨病情不同大小各異，甚至向下可至髂窩。多數(shù)情況下，單純的無回聲改變較為少見，其內(nèi)多伴有線狀、條片狀稍高回聲，如雜亂不規(guī)則分布，則提示形成壞死組織，另外部分病例可在腎被膜下形成新月型無回聲，為腎被膜下積液，與腎周間隙積液在超聲專業(yè)術(shù)語中統(tǒng)稱為腎周積液［8-9］，兩者可同時存在。

在本組病例中，超聲對AP累及腎周間隙積液的檢出率接近于CT，一般來說，CT能部分顯示腎筋膜結(jié)構(gòu)，而超聲顯示率較低，所以當(dāng)炎癥浸潤僅僅累及腎筋膜、致其增厚時，超聲可表現(xiàn)為陰性，本組中只發(fā)生2例，考慮患者肥胖，聲束衰減嚴(yán)重，加之患者疼痛不能配合檢查，造成漏診，診斷結(jié)果過于依賴檢查者的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)也是漏診的原因之一。本研究結(jié)果顯示，AP累及腎周間隙積液的發(fā)生率與AP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，AP累及腎周間隙更多見于左側(cè)，雙側(cè)受累罕見于MAP。

AP患者多數(shù)就診時已經(jīng)疼痛數(shù)小時不等，胃腔內(nèi)由于劇烈喘息而吸入大量氣體，導(dǎo)致超聲胰腺顯示率在一定程度上降低，但是超聲對腎周間隙積液具有很高的檢出率。本組中既有3例患者檢出有腎周間隙積液而無胰腺腫大的AP表現(xiàn)，由此看出，作為超聲醫(yī)師應(yīng)及時提示臨床結(jié)合CT檢查，以免延誤臨床診斷及后續(xù)處理。由于超聲檢查的安全無創(chuàng)、快捷簡單、價格低廉等優(yōu)勢，所以超聲對腎周間隙積液的檢出可以為臨床評估AP病情提供依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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