林琳，程艷杰，王佳琪

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，遼寧 大連 116011）

IgG是血液免疫球蛋白的主要成分，約占血清免疫球蛋白總量的75%。正常人IgG包括4個亞型［1］，即IgG1、IgG2、IgG3及IgG4，其 中IgG4占 總IgG的3%～6%［2］。血清IgG4水平測定是近年來實驗室為臨床提供的一個新的診斷指標。IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD） 于2010［3］年被 正 式命名，近6年來逐漸被人們所關(guān)注及重視。大約有60%［4-5］的IgG4-RD患者血清中IgG4水平明顯升高。IgG4-RD涉及臨床眾多科室，為一種自身免疫性疾病。血清IgG4水平測定對早期診斷、早期治療、控制病情發(fā)展、減輕患者痛苦具有不可缺失的重要參考價值。但由于環(huán)境、遺傳、種族以及檢測方法、儀器、試劑等差異，其正常參考范圍會有所不同。

由于血清IgG4水平測定是近年來規(guī)模較大醫(yī)院才開展的檢測項目，大多實驗室采用的醫(yī)學參考范圍均由儀器生產(chǎn)廠家提供。另外，不同地區(qū)人群按年齡或性別區(qū)分，醫(yī)學參考范圍可能會有所不同。目前國內(nèi)未見有用西門子BNⅡ全自動蛋白分析儀檢測血清IgG4醫(yī)學參考范圍建立的報道。因此，實驗室有必要建立用該方法檢測的血清IgG4水平的醫(yī)學參考范圍。

1 材料與方法

1.1 標本來源

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院體檢的健康成人200例，年齡 18～87歲，平均年齡 （42±14） 歲，其中男 95例，平均年齡 （44±13） 歲，女 105例，平均年齡（40±15） 歲，均為2015年9月至2016年4 月的健康體檢者。按年齡 （≤19歲、20～49歲、50～87歲） 分為3組。經(jīng)篩選，血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部超聲、肺部X線、心電圖等各項檢查指標均未見異常，并排除影響血清中IgG4及IgG水平測定的影響因素，如腫瘤、炎癥、過敏、貧血、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。

1.2 標本采集

清晨空腹，采血前未做過劇烈運動。肘靜脈抽取3.0 mL血液，注入含促凝劑及分離膠的采血管中，待血液完全凝固后，以3 500 r/min離心10 min待檢。所有測定樣本均為血清，無溶血、乳糜及黃疸。

1.3 儀器與試劑

1.3.1 儀器：德國西門子BNⅡ全自動蛋白分析儀，采用免疫散射比濁法。

1.3.2 試劑：均為西門子BNⅡ全自動蛋白分析儀進口配套定標品、試劑、質(zhì)控血清。嚴格按照試劑說明書要求進行定標、測定并進行室內(nèi)質(zhì)量控制。

1.4 操作步驟

在測定樣本前先做好室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控良好、在控的情況下再檢測樣本［6］。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS l3.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。首先進行離群點剔除［7］，采用Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計分析方法 （樣本數(shù)＞100例） 對血清IgG4及IgG測定數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，并根據(jù)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布選擇合適的統(tǒng)計方法。由于IgG4、IgG及二者比值 （IgG4/IgG）數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)秩和檢驗分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG在不同性別和年齡上的差異是否有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） ，血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG采用百分位數(shù)法 （P2.5～P97.5） 表示。并采用Spearman非參數(shù)方法對血清IgG與IgG4水平進行相關(guān)性分析。醫(yī)學參考范圍的確立采用百分位數(shù)法 （取95%可信區(qū)間） 。

2 結(jié)果

2.1 IgG、IgG4離散點的剔除

分別計算IgG及IgG4數(shù)據(jù)的全距 （R） ，即數(shù)據(jù)中最大值與最小值之差。IgG數(shù)據(jù)的全距R=19.00-7.65=11.35，IgG4數(shù)據(jù)的全距R=3.04-0.06=2.98。根據(jù)d/R≥1/3考慮為離群點［6］，經(jīng)統(tǒng)計后數(shù)據(jù)中未見離群點 （d為疑似離群點與其相鄰點的差值） 。

2.2 按性別分組分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值

2組樣本經(jīng)過Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，男、女血清IgG4 （Z= -1.369，P= 0.171） 、IgG （Z=-1.766，P= 0.077） 水平及IgG4/IgG比值 （Z= -1.081，P= 0.280） 的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 按性別分組血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG （P5～P95）Tab.1 Serum IgG4 levels，IgG levels，and IgG4/IgG ratios （P5-P95） by sex group

2.3 按年齡分組分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值

由于20歲以下收集的樣本量過少，因此不納入本次數(shù)據(jù)處理。根據(jù)Wilcoxon秩和檢驗分析結(jié)果，20～87歲正常成人血清IgG4 （Z= -0.574，P= 0.566） 、IgG （Z= -1.397，P= 0.163） 水平及IgG4/IgG比值 （Z=-0.482，P=0.630） 的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.4 健康人血清IgG與IgG4水平的相關(guān)性

由于IgG、IgG4數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，所以采用Spearman非參數(shù)方法分析2個變量的相關(guān)性 （r=0.368，P＜ 0.01） ，說明正常成人血清IgG與IgG4水平具有相關(guān)性。

2.5 建立正常成人血清IgG4、IgG及IgG4/IgG比值的醫(yī)學參考范圍

由上述統(tǒng)計分析結(jié)果可看出，血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值與年齡、性別無關(guān)，所以統(tǒng)一建立健康成人 （20～87歲） 的IgG4、IgG及IgG4/IgG的醫(yī)學參考范圍。用統(tǒng)計分析方法建立百分位數(shù)界限，由此可得到個體觀察值的波動范圍，取95%數(shù)據(jù)的分布范圍作為醫(yī)學參考區(qū)間。見表3。

表2 按年齡分組血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG （P5～P95）Tab.2 Serum IgG4 level，IgG level，and IgG4/IgG ratio （P5-P95） by age group

表3 正常成人血清IgG4、IgG及IgG4/IgG的醫(yī)學參考范圍Tab.3 Medical reference ranges for serum IgG4 level，IgG level，and IgG4/IgG ratio in healthy adults

3 討論

IgG4-RD是一種與IgG4相關(guān)、發(fā)病原因不明、可累及多個器官或組織的慢性進行性自身免疫性疾?。?-9］。2010年IgG4-RD首次被命名［2］，并得到國際認可。據(jù)報道［10-11］IgG4-RD主要發(fā)生于中老年男性，男女比例大約為1.6∶1～4.9∶1。由于會導致累及器官大面積纖維化，從而失去其功能活性，因此已受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。血清IgG4濃度升高作為IgG4-RD的診斷指南之一，其檢測在疾病的診治過程有重要的參考價值。據(jù)報道［12］，IgG4-RD與其他疾病患者血清IgG4水平差異有統(tǒng)計學意義 （P≤ 0.05） ，而其他非IgG4-RD與健康人血清IgG4水平差異無統(tǒng)計學意義 （P≥ 0.05）［12］。也有研究［13］進一步探討IgG4測定對IgG4-RD診斷的價值，以1.57 g/L為界值時，其敏感性為81.3%，特異性為89.2%，且血清中IgG4水平可反映疾病的嚴重程度及療效觀察。但IgG4水平升高不能單純診斷為IgG4-RD，有報道［14］認為風濕性肌痛、多中心Castleman 病、腫瘤、過敏性疾病、干燥癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性肝炎和結(jié)核患者IgG4明顯升高。雖然大多數(shù)IgG4-RD患者血清中IgG4水平會出現(xiàn)不同程度的升高，也有約20%的患者即使組織病理學已明確診斷IgG4-RD，但血清IgG4濃度處于正常水平［13］。

國際綜合診斷指南推薦血清總IgG4水平≥1.35 g/L為異常［15］，但最初日本學者YAMAMOTO等［1］認為血清總IgG4水平1.35 g/L為鑒別診斷胰腺癌及胰腺炎的標準。有文獻［16］報道，個別自身免疫性疾病患者的血清IgG4水平也可能會＞1.35 g/L。

本研究建立的健康成人血清1gG4醫(yī)學參考范圍為0.151～1.919 g/L。醫(yī)學參考范圍并不是疾病診斷的臨界值，臨床醫(yī)生對疾病的診斷必須要結(jié)合患者的體征及癥狀，單純的實驗室結(jié)果并沒有臨床意義。本研究采用的是免疫散射比濁法，從上述統(tǒng)計分析結(jié)果可看出，血清IgG4及IgG水平與年齡、性別無關(guān) （P＞ 0.05） 。然而也有研究應(yīng)用ELISA檢測定1gG4水平，并得出結(jié)論為IgG4水平存在性別差異。這可能與地域的差異、實驗原理、分析樣本的數(shù)量、男女比例、年齡選取的范圍及統(tǒng)計學分析方法有關(guān)。

IgG4是免疫球蛋白IgG中的一種亞型，約占IgG的3%～6%［2］。當機體被相應(yīng)的抗原刺激時，免疫球蛋白IgG會增高，導致其亞型IgG4水平相應(yīng)增高，因此分析IgG4水平是否與IgG水平相關(guān)有一定的臨床意義。本研究結(jié)果表明，IgG4的水平與IgG的水平具有一定的相關(guān)性 （r= 0.368，P＜ 0.01） ，血清IgG4水平升高可能會導致血清IgG水平相應(yīng)升高，所以在IgG水平明顯升高時有必要檢測血清IgG4的水平及計算IgG4/IgG，更有利于疾病的診斷。本研究結(jié)果表明，IgG4/IgG百分數(shù)醫(yī)學參考范圍為 1.174%～14.107%。

依據(jù)國際標準化組織發(fā)布的醫(yī)學實驗室認可標準ISO15189要求，每個臨床實驗室應(yīng)建立自己的醫(yī)學參考范圍。本研究初步建立了大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)德國西門子BNⅡ 全自動蛋白分析儀（免疫散射比濁法） 檢測血清IgG4醫(yī)學參考范圍為0.151～1.919 g/L。而儀器廠家試劑盒說明書提供的參考范圍＞18歲為0.03～2.01 g/L （該參考范圍是廠家通過BNⅡ 系統(tǒng)對279例中歐健康成人的血清樣本進行檢測而建立起來的） ，本研究的參考范圍低值稍高于廠家提供的低限，高值與廠家提供的基本相同。也有研究［14］報道，應(yīng)用與本研究同型號、同原理的儀器檢測30例健康成人血清IgG4水平 （年齡為21～65 歲） 確立的參考值范圍為0.22～0.71 g/L，該參考范圍的建立采用的是正態(tài)數(shù)據(jù)分布的統(tǒng)計學分析方法，而本研究中正常人血清IgG4水平的檢測數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，且樣本例數(shù)不同，因此其建立的參考范圍有待商榷。

有學者［1］運用受試者工作特征曲線分析了400多例日本札幌醫(yī)科大學醫(yī)院IgG4-RD患者和其他疾病患者血清IgG4水平，認為診斷IgG4-RD的最佳血清 IgG4臨界值為1.44 g/L。YAMAMOTO等［17］報道Mikulicz’s病患者的血清IgG4陽性率為100%。另據(jù)報道［8］，IgG4-RD中血清IgG4的濃度與疾病累及部位的數(shù)量及具體部位有關(guān)。

血清IgG4的檢測在國內(nèi)剛剛起步，人們對IgG4-RD的認識還不夠充分，但是臨床相關(guān)科室已經(jīng)充分肯定了血清IgG4水平檢測在腫瘤、胰腺炎、肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎［11，18］等相關(guān)性疾病鑒別診斷中的重要作用。相信隨著IgG4檢測項目的廣泛開展，會使臨床診斷疾病的水平進一步提高。

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