李松 常泰浩 張瑞珊 陳仕洋 喬寶民△

1天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科 300211 天津 2天津市兒童醫(yī)院小兒外科 △審校者

1 引言

臨床上對腎腫瘤直徑<4 cm的患者行腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)已經(jīng)成為其首選的手術(shù)方法[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephrectomy, RLPN)或機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted partial nephrectomy, RAPN)已成為推薦的手術(shù)方式，被我國泌尿外科醫(yī)生廣泛接受。國外學者以腫瘤的解剖特點為基礎(chǔ)，提出了許多評分系統(tǒng)來預(yù)測手術(shù)難度，如R.E.N.A.L.評分及PADUA 評分等[2, 3]。然而這些評分系統(tǒng)僅僅考慮了腫瘤特異性因素，未涉及患者相關(guān)因素，如腎周脂肪情況， 但是我們不能忽視患者腎周脂肪對腎部分切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標的影響。腎周脂肪厚度和腎周粘連脂肪(adherent perinephric fat, APF)極大地影響了腎部分切除術(shù)過程中腎腫瘤的暴露，因此根據(jù)這兩方面特征指標，Davidiuk 等[4]2014年提出了一種科學的腎周脂肪評估系統(tǒng)， 并命名為MAP評分系統(tǒng)。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，現(xiàn)根據(jù)腎周脂肪厚度、腎周脂肪粘連及MAP評分系統(tǒng)對微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的影響進行系統(tǒng)綜述。

2 腹內(nèi)脂肪影響因素

隨著肥胖患者數(shù)量的不斷增加，了解肥胖與手術(shù)復雜性及手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系是非常重要的。BMI是最常用的指標，在臨床實踐中，BMI通常用作來預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥風險的一項粗略指標。過高的BMI與較長的手術(shù)時間(P=0.051)和轉(zhuǎn)為開放或腎切除術(shù)風險(P=0.030)相關(guān)[5]。然而，多項研究 表明BMI與微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的復雜性不相關(guān)[6, 7]。雖然BMI是對人體肥胖可量化的指標，但是它不是測量人體脂肪的理想指標。Park等[8]研究指出BMI并不與內(nèi)臟脂肪分布相關(guān)，因此把肥胖劃分為軀干、皮下及內(nèi)臟的分布可以更好地評估人體脂肪組織對微創(chuàng)腎部分手術(shù)的影響。與單純的BMI測量相比，內(nèi)臟脂肪的分布可能是預(yù)測并發(fā)癥的重要因素，這種假說已經(jīng)在普通外科文獻中得到了證實，并且報道腹腔內(nèi)脂肪(intra-abdominal fat, IAF)是獨立于BMI和外腹部脂肪(out-abdominal fat, OAF)的預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥的指標[8]。

3 腎周脂肪因素

3.1 腎周脂肪厚度因素

腎周脂肪被稱作腹內(nèi)脂肪，在微創(chuàng)腎部分切除術(shù)中，特別是在游離腎門、切除腫瘤及止血等關(guān)鍵過程中，過多的腎周脂肪往往導致手術(shù)視野暴露不佳，使術(shù)中出血、假性動脈瘤的形成和尿滲漏等手術(shù)特異性并發(fā)癥的風險增加[9]。與BMI、腹外脂肪相比，腹內(nèi)脂肪是一個預(yù)測PN手術(shù)復雜程度的一個獨立影響因素，在相關(guān)的研究中，腹內(nèi)脂肪的指標是可以通過測量腎周脂肪厚度將其量化，這是一個優(yōu)于腹外脂肪和BMI的指標[10～12]。腹內(nèi)脂肪使外科手術(shù)難度增加，影響手術(shù)預(yù)后，在普通外科領(lǐng)域于2008年已有報道，House等[13]在Memorial Sloan-Kettering癌癥中心發(fā)現(xiàn)20 mm的IAF與較長的胰腺切除術(shù)手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥(51%vs. 31%，P<0.001)有關(guān)；另外，Morris等[14]在最近的一項研究中發(fā)現(xiàn)IAF可預(yù)測肝臟術(shù)后住院天數(shù)(系數(shù)0.01，95%CI 0.005～0.02，P=0.001)、Ⅲ級或更高的并發(fā)癥(OR 1.05，95%CI 1.02～1.07，P<0.001)和30 d死亡率(OR 1.09，95%CI 1.03～1.16，P=0.004)；在泌尿外科領(lǐng)域，2008年Anderson等[15]報道在腎移植供體腎切除術(shù)中腎周脂肪厚度與手術(shù)時間存在關(guān)聯(lián)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，RLPN術(shù)已成為治療早期腎腫瘤的標準手術(shù)方法。由于RLPN術(shù)中花費大部分時間游離腎門血管，暴露腫瘤，而切除腫瘤(即熱缺血時間)時間占手術(shù)時間比例較小，故腎周脂肪厚度成為了影響手術(shù)時間的主要影響因素。國內(nèi)一項回顧性研究分析了84例由同一位外科醫(yī)生完成的RLPN患者，平均手術(shù)時間為(143.93±60.11)min，平均熱缺血時間為(24.44±7.68)min，84例中23例(27.4%)在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，其中ClaveinⅠ～Ⅱ級并發(fā)癥共17例0.7%)，6例(6.7%)為Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥；腎周脂肪厚度是手術(shù)時間的獨立影響因素(P<0.001)[16]。另外，腎周脂肪厚度對于熱缺血時間價值有限，主要由于阻斷腎動脈和切除腫瘤前，大多數(shù)外科醫(yī)生都已盡可能地游離腎周脂肪以達到較好的手術(shù)視野，故在熱缺血時間方面，腎周脂肪厚度對于手術(shù)的影響較小。

與普通后腹腔鏡手術(shù)相比，RAPN是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術(shù)式，腎周脂肪厚度可以作為RAPN手術(shù)復雜性的重要預(yù)測因子。Mcleodl等[12]指出在接受RAPN的53例患者中，腎周脂肪厚度與增加估計失血量(estimated blood loss, EBL)和手術(shù)時間獨立相關(guān)，對于內(nèi)側(cè)腎周脂肪每增加1 mm，EBL增加24 ml(95%CI 13～34 ml)，手術(shù)時間增加3.3 min(95%CI 1.0～5.7 min)，對于后腎周脂肪每增加1 mm，估計的失血EBL和手術(shù)時間增加為19 ml(95%CI 8.1～30 ml)和3.3 min(95%CI 1.0～5.6 min)，而腹壁脂肪與手術(shù)時間或EBL不相關(guān)。在Michael等[9]對257名接受了RAPN患者的研究中，共有52例(26.7%)患者在手術(shù)30 d內(nèi)出現(xiàn)Clavien Ⅰ～Ⅳ級并發(fā)癥，其中18例(34.6%)為Ⅲ～Ⅳ級，在多變量分析中， IAF的增多(OR 1.05 [95%CI 1.02～1.09]，P=0.005)與Ⅰ～Ⅳ級并發(fā)癥和高級并發(fā)癥相關(guān)，而IAF(OR 1.05 [95%CI 1.00～1.10] 04)和中度至高度腫瘤復雜性(OR 5.31 [95%CI 1.47～19.17]，P=0.01)與Ⅲ～Ⅳ期并發(fā)癥相關(guān)，當與RENAL評分聯(lián)合使用時，IAF可能會對R.E.N.A.L.的預(yù)測價值進行補充；另外，腎周脂肪厚度對于 RLPN熱缺血時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴重程度的預(yù)測作用有限，需要結(jié)合腎周脂肪黏稠程度進一步研究。

3.2 腎周脂肪粘連因素

APF可以被定義為粘附于腎實質(zhì)周圍的炎性脂肪。關(guān)于APF的發(fā)病機制尚不清楚，纖維化、自身免疫及炎癥反應(yīng)等因素可能參與了上述過程[12, 17]。隨著腎周脂肪研究的深入，國內(nèi)外許多研究不僅僅探討腎周脂肪厚度，還進一步探討了腎周脂肪粘連程度。Davidiuk等[4]提出腎周粘連脂肪概念，并給出梅奧粘連評分可用于預(yù)測腎周脂肪粘連程度。Zheng等[18]研究表明在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，影響剝除腎周脂肪時間的因素包括腎周脂肪厚度和粘連程度，腎周脂肪粘連不僅僅影響 LPNH和RPN手術(shù)中暴露腫瘤、游離腎門血管的時間，也會在剝除中損傷腎包膜或附近血管，影響手術(shù)預(yù)后。所以對腎周脂肪粘連進行術(shù)前評估是 RLPN和RAPN關(guān)于腎周脂肪相關(guān)研究中的一個新的方向。

在RLPN和RAPN術(shù)中，如果存在APF，游離腎臟并暴露腫瘤和腎血管是具有挑戰(zhàn)性的[19]。然而，微創(chuàng)手術(shù)固有的技術(shù)復雜性所帶來的并發(fā)癥風險也很高[20]，特別是RAPN在技術(shù)上要求苛刻，所以術(shù)前預(yù)測APF的存在是有價值的。一些研究結(jié)果表明[21]腎周脂肪粘連多見于高齡、男性，且合并高血壓、糖尿病的患者；相對于無粘連組，粘連組手術(shù)時間更長 [(146.08± 45.45)vs.(119.32±28.83)min，P=0.017]，術(shù)中出血量更多 [(82.92±45.73)vs.(51.79±25.10)ml，P=0.005]。實際上，由于APF存在導致血管損傷和腫瘤暴露的困難，外科醫(yī)生不得不轉(zhuǎn)為開放手術(shù)以獲得更好的手術(shù)視野暴露，腎周脂肪粘連嚴重甚至行根治性腎切除術(shù)。分析其原因可能為：①硬化、粘連的腎周脂肪較難分離，找尋腫瘤及辨認腫瘤邊界所需時間較長，從腎實質(zhì)上游離緊實厚密的腎周脂肪粘連導致較多的被膜剝脫 ；②腎周脂肪內(nèi)有較多微小血管，具有易出血的特點，當其周圍一些血管發(fā)生炎性反應(yīng)，在腫瘤暴露時引起繼發(fā)性出血[9]。

Zine-Eddine等[22]為了評估APF對機器人輔助部分腎切除術(shù)(RPN)的技術(shù)難度的影響，分析了202例接受RAPN治療腎腫瘤的患者的臨床數(shù)據(jù)，其中有80例患者被發(fā)現(xiàn)有APF(39.6%)，與非APF組相比，APF組手術(shù)時間延長40 min(188.5vs. 147.9 min，P<0.000 1)，失血量高兩倍，輸血在APF組中更常見(694對330 ml，P<0.000 1和19對5.8%，P=0.003)；在多變量分析中，男性、肥胖、高血壓和MAP評分是APF的重要預(yù)測因素。另外，該研究結(jié)果還表明術(shù)中轉(zhuǎn)換為開放性手術(shù)(11.2%vs. 0%，P=0.000 2)或根治性腎切除術(shù)(6.2%vs. 0.8%，P= 0.03)的風險增加。與Zine-Eddine等研究的結(jié)果相似，Neil等[23]在研究了245名進行微創(chuàng)腎部分切除(RLPN和RAPN)的患者后指出， APF與圍手術(shù)預(yù)后相關(guān)，這其中包括更長的手術(shù)時間(P= 0.005)和更大的預(yù)計失血量(EBL;P=0.025)，預(yù)測APF的因素包括年齡(P=0.001)、男性(P= 0.045)、腎周脂肪粘連(P=0.002)、脂肪厚度(P<0.001)和MAP評分(P<0.001)。雖然APF患者的EBL較大，約為50 ml，如果由經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生或在教學機構(gòu)接受培訓的外科醫(yī)生執(zhí)行，則術(shù)中額外失血風險將大大增加，而術(shù)中出血增加可能會混淆手術(shù)視野，導致手術(shù)解剖平面不清晰，進一步延長手術(shù)時間；另外，APF也與RCC惡性腫瘤組織學有關(guān)，其機制尚不清楚，但某些RCC惡性腫瘤可能會引起腎周脂肪發(fā)生炎癥變化[22]。

4 MAP評分系統(tǒng)的建立

為了客觀準確地預(yù)測腎部分切除術(shù)中APF的存在，提高機器人輔助腎部分切除術(shù)(RNPN)手術(shù)難度的可預(yù)測性， Mayo醫(yī)學中心Davidiuk 等[4]進行了一項前瞻性研究，單因素分析結(jié)果表明：性別、BMI、腎周脂肪厚度、腎周脂肪纖維條索狀改變與腎周脂肪粘連相關(guān)；進一步多因素統(tǒng)計分析得出： 腎臟后側(cè)脂肪厚度和腎周脂肪在影像學上的條索狀改變兩個因素能很好地預(yù)測腎周脂肪情況，因此，作者制定了一個全新的基于影像學的評分系統(tǒng)即(Mayo Adhesive Probability, MAP) 評分系統(tǒng)。它包含兩個方面 ，①腎周脂肪厚度： 腎臟后側(cè)脂肪厚度是根據(jù)Eisner等[24]研究的方法測得的，為影像學上患腎腎靜脈水平，腎包膜到腹腔后壁的直線距離(圖1)。具體評分為：<1.0 cm為 0分；1.0～1.9 cm 為1分；≥2.0 cm為2分。有研究表明，IAF可以通過測量腎周脂肪厚度將其量化， 這是一個優(yōu)于腹外脂肪和BMI的指標，也是MAP評分中將腎周脂肪厚度列入評分標準的理論基礎(chǔ)[5～7]。 ②腎周脂肪在影像學上的條索狀改變： 腎周脂肪在影像學上的條索狀改變是根據(jù) Kim等[25]最早研究出的方法測得的，腎周脂肪受累情況即腎周脂肪在影像學上的條索狀改變，可以分為三度(圖2)：無條索狀改變評分為0分；中度(1型)為腎周脂肪存在條索狀改變，但沒有較粗、 較雜亂的條索狀改變， 評分為 2 分 ； 重度(2型)為腎周脂肪存在粗大、雜亂的條索狀改變，評分為3分。MAP最終評分是把上述兩項相加得來。多項研究表明 MAP評分能有效的預(yù)測 PN 中腎周脂肪粘連的可能性 ，從而對微創(chuàng)PN的復雜程度進行評價，這具有重要的臨床指導意義。Davidiuk等[4]研究對100例行RAPNs進行了一項回顧性研究指出，為預(yù)測APF的存在，把MAP分值分為0～5，我們在MAP評分為0的患者中觀察到6%的患者存在APF， 1分的概率為16%，2分為31分，3～4分為73分，5分為100%。MAP評分是APF的一個量化指標，與既往評分相比，一是它能夠用現(xiàn)有的影像學資料簡單測量出來，并且易于計算；二是它僅僅應(yīng)用兩個影像學指標就能夠完成評估。

RV：腎靜脈；L：腎外側(cè)脂肪；P：腎后側(cè)脂肪。

圖1腎周脂肪厚度的測量

MAP評分可以評估腎周脂肪粘連，有助于預(yù)測手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥，另外，約有30%的行RAPN的患者存在APF[22]。Martin等[26]進行的一項回顧分析表明：對于放射學檢查的單變量分析來看，側(cè)向和后部脂肪厚度、P<80 HU脂肪面積和MAP分數(shù)是APF的預(yù)測因素；但是， 在多變量分析中，只有年齡和MAP分數(shù)具有統(tǒng)計學意義(OR：1.060[1.005，1.118]，P=0.03;和OR：1.560[1.137，2.139]，P=0.0058)；腎周脂肪粘連和脂肪厚度是APF的半定量預(yù)測因子，但是將這兩個變量組合而成MAP分數(shù)系統(tǒng)更進一步增加了評估APF的準確性。蔡超等[1]研究了78例行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者，通過所有患者術(shù)前的CT結(jié)果給予MAP評分，根據(jù)該評分分為MAP低評分組(0～1分)、MAP中評分組(2～3 分)、MAP高評分組(4～5分)。對MAP評分和手術(shù)相關(guān)臨床指標及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)性進行研究，該結(jié)果表明：在后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，MAP評分與手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，而與腎熱缺血時間、腫瘤大小無明顯相關(guān)性。

此外，MAP評分與局部腎癌無進展生存相關(guān)，David等[27]進行的一項前瞻性研究表明證實腎周炎癥(腎周脂肪粘連)與腎細胞癌患者預(yù)后相關(guān)，與MAP分值較低(0～3)的患者相比，高MAP評分(4～5)可能降低局部RCC術(shù)后的PFS， RCC侵襲性可能與腎周脂肪厚度和脂肪粘連有關(guān)，該研究認為大量腎周脂肪可誘導慢性炎癥，具體表現(xiàn)為腎周脂肪粘連，并進而會使癌癥患者的預(yù)后較差。另外，脂肪組織是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，內(nèi)臟脂肪可分泌的眾多細胞因子和生物活性分子，如IL-6和血管內(nèi)皮生長因子[8, 28～30]，并且在誘導炎癥和血管生成中發(fā)揮重要作用[8, 31, 32]，過高的內(nèi)臟脂肪與代謝活性較低的脂聯(lián)素相關(guān)，而脂聯(lián)素代謝活性較高，與乳腺癌、前列腺癌及腎臟腫瘤的發(fā)病率呈負相關(guān)[28, 33, 34]。雖然有關(guān)癌癥侵襲性相關(guān)的腎周脂肪或內(nèi)臟脂肪肥胖的直接機制仍不明確，但是人體內(nèi)許多循環(huán)炎癥標志物，如中性粒細胞淋巴細胞比率、C-反應(yīng)蛋白和血漿纖維蛋白原，被反復報道與腎癌患者預(yù)后不良有關(guān)[35]。

A： 無受累 0分 ；B： 中度 (1型) 2分 ； C：重度 (2型) 3分。

圖2腎周脂肪在影像學上的條索狀改變的分度

5 總結(jié)與展望

相對于BMI，腎周脂肪是對人體內(nèi)臟肥胖可量化的指標，由于腎周脂肪厚度和粘連，在微創(chuàng)腎部分切除術(shù)中，使得腎臟的游離和腫瘤的暴露變得更加困難，增加手術(shù)操作難度，影響圍手術(shù)期預(yù)后。根據(jù)腎周脂肪厚度和粘連兩方面特征指標所提出的MAP評分系統(tǒng)是其量化的指標，MAP評分能有效的預(yù)測RLPN和RAPN中腎周脂肪粘連情況，從而對微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的復雜程度進行評價，具有重要的臨床指導意義。另外，是否需要將 MAP評分進行改良，形成一個更適合于中國國情的MAP評分亦有待進一步研究證實。

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