陳晶 梁朝朝 周駿 施浩強 邰勝 郝宗耀 楊誠 陸兆祥

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230032 合肥 2安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所

伴隨著外科手術(shù)方式的改變，手術(shù)微創(chuàng)化已成為泌尿外科疾病治療的趨勢。自21世紀初，美國Mani Menon教授首次用達芬奇機器人完成根治性前列腺切除術(shù)后[1]，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美發(fā)達國家泌尿外科的應用日益增加。自2014年9月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院引進達芬奇機器人[2]以后迅速應用于各類手術(shù)，截至2017年6月，共完成泌尿外科手術(shù)500例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有患者500例，其中男390例，女110例，年齡8～81歲，平均(59.1±16.3)歲。術(shù)前診斷為前列腺癌203例，腎腫瘤171例，腎上腺占位46例，腎盂輸尿管交界處狹窄45例，膀胱腫瘤17例，腎盂輸尿管腫瘤9例，精囊占位3例，腎囊腫2例和腹膜后腫瘤2例，具體見表1。采取的手術(shù)方式分別為機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RLRP)203例，機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic patial nephrectomy, RLPN)132例，機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)(robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy, RLA)46例，機器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty, RLP)45例，機器人輔助腹腔鏡下腎癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy, RLRN)39例，機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)及回腸膀胱術(shù)17例，機器人輔助腹腔鏡下半尿路切除術(shù)9例等。

1.2 手術(shù)方法

上尿路手術(shù)：經(jīng)靜脈復合全身麻醉后，腹腔入路手術(shù)，患者取健側(cè)斜仰臥位，鏡頭孔取臍上2 cm腹直肌旁12 mm處；后腹腔入路手術(shù)，患者取健側(cè)折刀位，鏡頭孔為髂棘上約一橫指處，均以氣腹壓約1.862 kPa(14 mm Hg)為標準建立氣腹，器械臂穿刺點與鏡頭臂穿刺點之間的間距為8～10 cm，兩穿刺點之間連線與水平位置呈15～30°角，兩器械臂穿刺點與鏡頭臂穿刺點之間形成一倒等腰三角形。輔助穿刺點應距器械臂穿刺點5 cm以上。

下尿路手術(shù)：患者經(jīng)靜脈復合全身麻醉后，取垂頭分腿仰臥位，建立氣腹(氣腹壓約為1.862 kPa，14 mm Hg)后，于臍上2～3橫指處穿刺為鏡頭孔，在腹腔鏡監(jiān)視下，兩器械臂穿刺點取平臍距鏡頭穿刺點8 cm處，左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)約3 cm處為兩個輔助穿刺點。

腰腹聯(lián)合入路：針對于機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，創(chuàng)造性總結(jié)出腰腹聯(lián)合入路?；颊呓?jīng)靜脈復合全身麻醉后，取健側(cè)折刀位，根據(jù)機器人“20-10-5”原則，鏡頭孔穿刺點常規(guī)選擇位于髂棘上約2 cm平行向腹側(cè)偏移1～2 cm處，術(shù)中可以根據(jù)腫瘤具體的位置對鏡頭孔穿刺點的位置選擇進行相應的調(diào)整，如針對于位于腎臟中上極的腫瘤，可選擇髂棘上約2～3 cm處作為穿刺點，如對于位于腎臟下極的腫瘤，則可以選擇髂棘上1～2 cm處作為穿刺點?？v行切開皮膚切口約2 cm，進入后腹膜間隙后，置入自制氣囊，注氣600 ml，建立后腹膜腔隙，放入鏡頭，腋后線處作為1號機械臂穿刺點，2號機械臂穿刺點選擇在腋前線腹壁，在腹腔鏡直視狀態(tài)下將2號機械臂置入后腹腔，使鏡頭穿刺點與兩機械臂穿刺點形成以鏡頭穿刺點為頂點的等腰三角形。如果腫瘤位于腎下極，兩個機械臂的穿刺點均需向足側(cè)移動，使鏡頭穿刺點與兩個機械臂穿刺點接近于一條直線。對于輔助穿刺點的位置沒有固定要求，可以位于腹膜外，也可位于腹腔[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

2例腎部分切除(NSS)為巨大腎血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)中切口滲血嚴重，無法進行有效止血轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，手術(shù)順利；2例巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)中因粘連嚴重，無法腔鏡下進行有效分離，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進一步松解粘連、切除腫瘤，手術(shù)順利；其余496例行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后恢復良好。各手術(shù)臨床觀察指標見表2。在4例腎盂輸尿管交界處狹窄合并結(jié)石的患者中，使用機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合方法(圖1)，在處理狹窄的同時將結(jié)石完全取出。針對1例雙腎腎門腫瘤均為4.5 cm的患者，我院在1個月內(nèi)對其施行2次RLPN術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后復查腎功能正常，雙側(cè)腎臟外形恢復良好?；颊呔匆妵乐爻鲅?、臟器損傷及其他并發(fā)癥，術(shù)后恢復良好，順利出院。

表1 患者臨床資料

觀察項目RLRPRLPNPLRNRLPRLA手術(shù)時間/min133．17±48．80105．82±41．4882．12±49．95103．64±42．5793．13±34．01估計出血量/ml144．10±91．3661．08±28．2765．60±18．3358．92±23．3556．52±25．60熱缺血時間/min-16．60±3．62---住院時間/d8．25±2．256．90±1．244．23±1．524．15±1．206．02±3．85

圖1UPJO合并結(jié)石術(shù)中機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合方法

2.2 病理結(jié)果及隨訪

在已完成的203例RLRP術(shù)后病理均為前列腺腺泡腺癌，有1例術(shù)后病理切緣為陽性，術(shù)后繼續(xù)給予內(nèi)分泌或放射治療，128例在拔出導尿管后1個月內(nèi)即可控制排尿，41例3個月內(nèi)可以控制排尿，34例尚在隨訪。已完成的132例RAPN及39例PLRN中，142例術(shù)后病理為腎臟透明細胞癌，25例為血管平滑肌脂肪瘤，2例為乳頭狀腎細胞癌，1例為中分化鱗狀細胞癌，1例為MiT家族異位性腎細胞癌，切緣均為陰性，術(shù)后1周檢查腎功能均在正常范圍內(nèi)。已完成的45例RLP中，術(shù)后3月復查泌尿系B超，均顯示腎盂積水明顯減少，其中合并結(jié)石的患者術(shù)后X線平片示結(jié)石無殘留(圖2)。

圖2UPJO合并結(jié)石的患者術(shù)后復查X線平片示結(jié)石無殘留

3 討論

伴隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展，自21世紀初，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美發(fā)達國家廣泛應用于泌尿外科。微創(chuàng)化已成為現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)的趨勢，而機器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以通過糾正人類操作技術(shù)上的部分缺陷，如手顫和不精確縫合，從而使臨床效果得到改善[4]。現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡技術(shù)已推廣應用于多種泌尿系統(tǒng)疾病的治療，如前列腺癌、腎癌、膀胱癌、腎盂輸尿管連接部梗阻、腎上腺占位等。

到目前為止，前列腺癌根治性切除術(shù)仍是治療前列腺癌的最主要方法。既往認為RLRP的手術(shù)適應證與腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、開放性前列腺癌根治術(shù)一致，適用于臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌、預期壽命≥10年、PSA≤20 μg/L、Gleason評分≤7分等，近年來，隨著對前列腺癌的不斷深入研究，高危前列腺癌不再是RLRP的禁忌證。研究表明，機器人手術(shù)適用于前列腺癌根治性切除術(shù)，可提高術(shù)中操作的靈敏性[5]。有學者對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)RLRP手術(shù)切緣陽性率及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如勃起功能障礙、尿失禁、相鄰器官損傷如直腸損傷的發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)均有明顯的下降[6, 7]。Yamada等[8]通過對307名做過RLRP患者的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、2、3年患者腹股溝疝的發(fā)病率為11.3%、14%、15.4%，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)明顯下降。我們在完成的203例RLRP的基礎上，研究總結(jié)如下：①針對前列腺癌根治術(shù)進行了技術(shù)上的改進，采用多種方法聯(lián)合精準定位膀胱頸、“順逆結(jié)合”分離前列腺及腫瘤組織、“連續(xù)6針縫合+懸吊法”吻合尿道膀胱頸，實踐證明該吻合方式明顯的減少了術(shù)后吻合口狹窄及尿失禁的發(fā)生[9]。②達芬奇機器人視野清晰，操作精細，有利于術(shù)中操作、保護性神經(jīng)[9]。③針對于高危、大體積(>80 ml)、PSA≥50 μg/L前列腺癌患者，RLRP較普通術(shù)式的優(yōu)勢更為突出，術(shù)前可以先進行新輔助內(nèi)分泌治療，根據(jù)3個月內(nèi)PSA值、前列腺MRI結(jié)果等，決定手術(shù)或繼續(xù)內(nèi)分泌治療。④目前針對寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療方式的研究逐漸增多，越來越多的專家支持行前列腺癌根治術(shù)。李高翔等[10]回顧性分析了寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者和局限性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)后PSA等指標的變化，發(fā)現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移患者術(shù)后PSA下降幅度雖然較局限性前列腺癌患者小，但是與術(shù)前PSA水平相比是顯著下降的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與局限性前列腺癌無明顯差異，因此認為寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)是安全、有效的。對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行RLPN相對于其他術(shù)式是否有優(yōu)勢，目前仍需大量數(shù)據(jù)進行驗證。

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)是T1a期、腫瘤直徑<4 cm的腎占位性病變的標準治療[11]。RLPN與腔鏡、開放性腎部分切除術(shù)的適應證一致，Luciani等[12]采用前瞻性方法對開放性腎部分切除術(shù)(open patial nephrectomy, OPN)、腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic patial nephrectomy, LPN)及RLPN進行對比，共73例OPN、70例LPN及110例RLPN，發(fā)現(xiàn)雖然RLPN術(shù)中熱缺血時間較OPN長，手術(shù)時間比LPN和OPN長，但是RLPN術(shù)中輸血、術(shù)后住院時間和整體并發(fā)癥風險較LPN及OPN減少，術(shù)后復查腎功能均恢復正常，因此，RLPN是一類安全、有效保留腎單位的外科手術(shù)[13]。我們在已完成的132例RLPN的基礎上，研究總結(jié)如下：①針對RAPN，創(chuàng)造性總結(jié)出具有中國特色的腰腹聯(lián)合入路，經(jīng)腹腔途徑，雖然操作空間大，有利于機械臂的操作，但由于腎靜脈位于腎動脈的前方，妨礙了腎動脈的分離暴露，經(jīng)腰途徑，雖然便于術(shù)中腎動脈的分離暴露，但空間小，不利于機械臂的操作，腰腹聯(lián)合入路將兩途徑的優(yōu)勢成功的結(jié)合在一起，在利于分離暴露腎動脈的同時，為術(shù)中機械臂的操作提供了充足的空間[3]。②腫瘤直徑過大(>4 cm)等已不再是PN的禁忌證[13]，本中心現(xiàn)已成功的對18例直徑>4 cm的腎占位性病變行RLPN，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后腎功能恢復良好。我們在1個月內(nèi)對1例雙腎腎門部腫瘤直徑均約為4.5 cm的患者施行2次RAPN術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后復查腎功能正常，雙側(cè)腎臟外形恢復良好。③對于6例內(nèi)生型腎腫瘤，我們應用術(shù)中B超進行腫瘤定位，成功的將腫瘤完整的剝除，術(shù)后病理顯示切緣陰性，術(shù)后復查腎功能正常，腎臟外形良好。

目前為止，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標準[14]。有學者通過對機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對比，發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)時間、估計出血量、術(shù)后恢復等方面沒有明顯差異[15]。我們在已完成的46例腫瘤直徑>6 cm的機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的基礎上，總結(jié)認為：對大體積腫瘤(直徑>6 cm)，緊密毗鄰周圍血管的腫瘤時，機器人憑借靈活操作的機械臂、清晰的視野等，在手術(shù)時間、出血量等方面具有一定的優(yōu)勢。

UPJO是泌尿系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育異常。據(jù)調(diào)查，在20 000個新生兒中約有1個患有UPJO[16]。隨著科技的發(fā)展，腎盂成形術(shù)的手術(shù)方式也發(fā)生了很大的變化，從最初的開放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty, LP)和RLP[17]。RLP適應證與LP等一致，在處理合并腎結(jié)石的UPJO中具有一定優(yōu)勢，可以通過機器人與輸尿管鏡的結(jié)合，在治療UPJO的同時清除腎結(jié)石。我們在已完成的45例RLP的基礎上，研究總結(jié)認為：①與LP相比，因機器人三維視野更為清晰，操作臂可720°旋轉(zhuǎn)，在術(shù)中創(chuàng)面吻合等操作上更為靈活，術(shù)后尿漏、腎盂輸尿管連接處狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[18]。②因為UPJO導致尿液排出不暢，所以UPJO患者多合并有腎臟結(jié)石[19]。Zheng等[20]通過對25例UPJO合并結(jié)石患者的研究發(fā)現(xiàn)，RLP合并術(shù)中輸尿管鏡鈥激光碎石能夠通過一次手術(shù)完美的處理UPJO及結(jié)石，表明雙鏡結(jié)合手術(shù)對于UPJO并發(fā)結(jié)石是安全可行的。我們現(xiàn)已成功完成了4例雙鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后復查患者結(jié)石無殘留，恢復良好。③腎盂成形術(shù)后再發(fā)狹窄時，因瘢痕組織的形成、解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中操作困難，因此相對于傳統(tǒng)腹腔鏡及開放手術(shù)，達芬奇機器人因三維放大視野更為清晰等優(yōu)點在處理再發(fā)性UPJO方面更具有優(yōu)勢[21]。我們已成功對1例名腎盂成形術(shù)后再發(fā)狹窄的患者行RLP，術(shù)后3個月復查泌尿系B超示腎臟積水明顯減少。

根治性膀胱切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療[22]。一項納入了105篇相關(guān)文獻的Meta分析中，將機器人輔助腹腔鏡手術(shù)與開放及腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)進行了對比，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面，機器人手術(shù)較另兩種手術(shù)方式均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義[23]。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)既克服了術(shù)中視野不清、手臂抖動、機器臂操作靈活度差的局限性，又保留了微創(chuàng)、住院時間短、術(shù)后疼痛及手術(shù)瘢痕少的優(yōu)點[24]。由于本中心開展的機器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)數(shù)量較少，且缺乏長期隨訪及遠期并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，目前尚需更多的病例分析評價機器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的優(yōu)勢。

機器人作為一種應用逐漸廣泛的高科技產(chǎn)品，應用過程中也存在著一定的局限性，①價格昂貴：機器人每年都需定期進行昂貴的保養(yǎng)與維修，因此相對于普通腹腔鏡，患者需要另支付一筆較高的費用，且該費用目前未納入醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，故短期內(nèi)難以在全國范圍內(nèi)應用。②空間要求高：因機器人具有一定的體積，所以相對于普通腹腔鏡，占地面積更大，需要有單獨的手術(shù)間放置機器人器械。③缺乏力反饋：因術(shù)者未直接接觸操作桿，故無法感知操作幅度，易發(fā)生用力過度致組織撕裂或因線結(jié)不緊導致縫線脫落。④器械故障：作為高科技產(chǎn)品，機器人存在一定的器械故障率。

綜上所述，在手術(shù)微創(chuàng)化已成為趨勢的泌尿外科手術(shù)中，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)雖然具有一定的局限性，但是其具有解剖層次清晰、操作精細等優(yōu)點，適用于絕大多數(shù)的泌尿外科手術(shù)。

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