吳維 江娟 呂磊 向威 袁敬東 周高峰

1武漢市第一醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且治療后容易復(fù)發(fā)。我國(guó)是腎結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，每年新增病例15～20例/萬(wàn)人，且呈明顯上升趨勢(shì)[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石是直徑>2.5 cm的巨大型、多發(fā)性或鹿角形結(jié)石，一般分布廣泛、結(jié)石數(shù)目較多且取石困難，較難通過(guò)單次手術(shù)全部清除，給患者身體健康帶來(lái)較大影響[2]。目前，復(fù)雜性腎結(jié)石主要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，腎切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床兩種常見(jiàn)治療方式[3]。腎切開(kāi)取石術(shù)是腎結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法，適用于結(jié)石過(guò)大或不能從腎盂切開(kāi)取石者；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則是在顯示屏指示下，經(jīng)皮穿刺，將腎鏡置入腎盂腎盞，再配合激光、超聲等碎石術(shù)的微創(chuàng)治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]。為比較兩種手術(shù)方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究將90例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，分別行腎切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，比較兩組手術(shù)效果，重點(diǎn)分析兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)和腎功能指標(biāo)變化，為復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月～2017年5月于我院接受治療的90例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部B超、尿路造影以及CT等影像學(xué)檢查符合《吳階平泌尿外科學(xué)》[5]復(fù)雜腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有腎功能不全、感染等高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心肺功能異?；颊撸慌懦喜⒙阅I炎、高血壓、糖尿病等影響腎功能疾病患者；排除凝血功能異常以及存在手術(shù)禁忌證患者；排除惡性腫瘤和自身免疫缺陷疾病患者。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法經(jīng)受試人員分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者45例，男24例，女21例，年齡27～69歲，平均(51.73±9.78)歲；病程1～3年，平均(1.85±0.42)年；結(jié)石最大徑2.8～7.1 cm，平均(3.86±1.24)cm；馬蹄腎結(jié)石4例，鹿角形結(jié)石16例，多發(fā)性結(jié)石21例，孤立性腎結(jié)石4例。對(duì)照組患者45例，男26例，女19例，年齡26～71歲，平均(51.85±9.93)歲；病程1～3年，平均(1.92±0.45)年；結(jié)石最大徑2.7～6.9 cm，平均(3.82±1.22)cm；馬蹄腎結(jié)石5例，鹿角形結(jié)石17例，多發(fā)性結(jié)石19例，孤立性腎結(jié)石4例。兩組患者性別、年齡、病程以及病情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)，對(duì)尿路感染患者給予抗菌藥物治療，并進(jìn)行腎穿刺造瘺引流保護(hù)腎功能。觀察組接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療：患者行全身麻醉，取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管，并經(jīng)留置的導(dǎo)尿管逆行注水。患者取俯臥位，抬高腰部使腰部呈拱形，在B超輔助下定位，以患者肩胛下線與11肋間腋后線之間為穿刺點(diǎn)，腎穿刺針經(jīng)皮斜向穿刺至患側(cè)腎盂，拔除針芯可見(jiàn)尿液流出則穿刺成功。擴(kuò)張并建立皮腎通道，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲并引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器從F8逐級(jí)擴(kuò)張，最后置入帯鞘的F16擴(kuò)展器，拔除擴(kuò)張器后插入輸尿管鏡至腎盞或腎盂，建立經(jīng)皮腎臟工作通道后退出導(dǎo)絲。采用輸尿管鏡搜索結(jié)石，依據(jù)結(jié)石大小、硬度等設(shè)置鈥激光碎石機(jī)參數(shù)，通過(guò)輸尿管鏡將鈥激光光纖抵住結(jié)石，由結(jié)石外緣逐層粉碎，碎石過(guò)程中根據(jù)結(jié)石變化調(diào)整鈥激光碎石機(jī)參數(shù)。利用脈沖液壓灌注泵將碎石經(jīng)皮腎臟通道沖出體外，較大結(jié)石可用鱷嘴鉗鉗出。一般情況下，對(duì)于腎盂出口結(jié)石，單通道可順利取出，而對(duì)于分散性結(jié)石或結(jié)石位于各盞內(nèi)部時(shí)，可建立第2、3通道，以便于碎石機(jī)取石。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管、導(dǎo)尿管和腎造瘺管。

對(duì)照組接受腎切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療：患者全麻后健側(cè)臥位，抬高腰橋，在11肋下或12肋行斜切口，暴露腎筋膜，游離腎臟、上段輸尿管以及腎盂，切開(kāi)腎盂用取石鉗鉗住結(jié)石，緩慢取出；對(duì)于多發(fā)或巨大型結(jié)石將切口逐步向腎竇延長(zhǎng)，對(duì)于鹿角形結(jié)石行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，結(jié)石取出后充分清洗腎盂，間斷縫合腎實(shí)質(zhì)，放開(kāi)腎蒂并置入雙J管，間斷縫合腎盂，留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等一般指標(biāo)，觀察兩組患者術(shù)后大出血、感染等并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1周結(jié)石清除率。

1.3.2應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血2 ml，設(shè)置相對(duì)離心力1 000～1 200 g，離心5 min，去上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)、去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平，檢測(cè)配套試劑盒購(gòu)自美國(guó)Beckman公司。

1.3.3腎功能指標(biāo)檢測(cè) 分別于術(shù)前及術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血2 ml，設(shè)置相對(duì)離心力1 000～1 200 g，離心5 min，去上層血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(PUZS-300X型，普朗醫(yī)療)檢測(cè)BUN、SCr、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystatinC, CysC)，本研究中所有操作均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均小于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1 d血清Cor、NE、ACTH水平均顯著升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d血清Cor、NE、ACTH水平明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平稍有升高，但與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平則顯著升高，且明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月上述指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05。

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎臟血管栓塞、器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥比較 %(n)

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石雖為泌尿系統(tǒng)良性疾病，但由于結(jié)石一般較大、形狀不規(guī)則以及分布情況復(fù)雜，容易造成尿路感染、梗阻等并發(fā)癥，引起腎臟損傷或腎功能衰竭，甚至危及患者生命[6]。開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)是較為傳統(tǒng)的復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)方式，但其需要切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，結(jié)石殘留率也高，治療效果均不十分理想[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首要手術(shù)方案，尤其適用于復(fù)發(fā)性腎結(jié)石以及不耐受開(kāi)放取石患者的治療，并獲得廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可[8, 9]。鈥激光是離子鈥被激活時(shí)產(chǎn)生的高能脈沖式固體激光，可通過(guò)軟光纖傳遞，且能被機(jī)體組織水分及結(jié)石表面微孔較好吸收。鈥激光碎石是利用熱效應(yīng)，使結(jié)石產(chǎn)生瞬間高溫，導(dǎo)致結(jié)石破碎，對(duì)任何成分結(jié)石均能起到較好效果[10]。另外，鈥激光還具有凝血效應(yīng)，可用于切割和破碎被息肉所包裹的結(jié)石[11]。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均小于傳統(tǒng)腎切開(kāi)取石的對(duì)照組；另外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，而結(jié)石清除率卻顯著高于對(duì)照組；說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石的創(chuàng)傷較小，結(jié)石清除率高，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而利于患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)是一種侵入性治療方式，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者免疫功能以及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[12]。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉等刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生Cor、NE、ACTH等激素，故其可作為反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[13]。本研究中，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、NE、ACTH水平均顯著升高，且對(duì)照組血清Cor、NE、ACTH水平明顯高于觀察組；進(jìn)一步證實(shí)兩種手術(shù)方案均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，利于患者病情的恢復(fù)。

經(jīng)皮腎鏡取石和傳統(tǒng)腎切開(kāi)取石雖對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石具有一定療效，但兩種手術(shù)操作對(duì)患者腎功能的影響是值得研究的重點(diǎn)課題[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需穿刺建立工作通道，會(huì)對(duì)腎臟造成損傷；另外，碎石過(guò)程中，需要對(duì)腎盂高壓灌注沖洗以清除結(jié)石，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷[15]。傳統(tǒng)腎切開(kāi)取石則需要切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)、阻斷腎蒂血管，必然會(huì)對(duì)腎造成損傷[16]。BUN、SCr、NGAL及CysC是臨床評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)，本研究對(duì)兩組患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示術(shù)后1周觀察組患者各腎功能指標(biāo)雖有所升高，但升高幅度不明顯；而對(duì)照組患者血BUN、SCr以及NGAL水平較術(shù)前則顯著提高，且遠(yuǎn)高于觀察組，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者腎功能的負(fù)面影響相對(duì)較??；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平均有所降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后患者腎功能恢復(fù)情況優(yōu)于腎切開(kāi)取石患者。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)小，且對(duì)腎功能損傷較輕，是一種安全有效的治療手段。

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