彭毓璐 麥海星 董金凱 黃晨 李學超 亓立成 周毅恒 穆大為 陳立軍

1中國人民解放軍307醫(yī)院泌尿外科100071 北京 2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。2015年歐洲聯(lián)盟癌癥死亡率預測表明，前列腺癌死亡率位居惡性腫瘤第3位[1]。我國的前列腺癌發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢[2]。超聲引導下前列腺穿刺活檢術是確診前列腺癌的主要方法，目前常用的經會陰穿刺活檢和經直腸穿刺活檢兩種方法都可能產生相應的并發(fā)癥。本研究回顧性分析中國人民解放軍307醫(yī)院及中國人民解放軍空軍總醫(yī)院2010年1月～2016年12月共609例進行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，對穿刺相關并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者共609例，其中，中國人民解放軍307醫(yī)院經會陰穿刺組295例，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院經直腸穿刺組314例。納入標準為前列腺穿刺活檢適應證：直腸指檢觸及前列腺結節(jié)，或血清PSA>4 μg/L，或超聲、磁共振、CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常信號[3]。排除標準為術前檢查血白細胞異常、泌尿系統(tǒng)感染、凝血時間延長、患有嚴重心血管疾病不適宜接受穿刺等穿刺禁忌證或穿刺前有持續(xù)性或間斷性肉眼血尿、痔瘡合并便血、進行前列腺穿刺活檢合并膀胱鏡檢查等可能引起血尿、泌尿系感染的侵入性操作者。

經會陰穿刺組：295例，年齡35～88歲，平均(68.78±9.33)歲。PSA 0.24～5 363(116.26±447.35) μg/L，穿刺針數(shù) 6～36(20.67±5.27)針，手術時間 20～45(30.86±6.30)min。

經直腸穿刺組：314例，年齡15～92歲，平均(69.90±10.33)歲，與經會陰穿刺組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.163)。PSA 0.14～4 918(99.49±434.87)μg/L，與經會陰穿刺組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.639)。穿刺針數(shù)均為10針，與經會陰穿刺組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術時間 10～20(15.37±3.74)min，與經會陰穿刺組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

1.2 穿刺方法

所有穿刺患者均住院接受檢查，術前口服左氧氟沙星0.5 g并行甘油灌腸劑清潔灌腸， 碘伏消毒肛周皮膚及直腸黏膜后，注入碘伏20 ml于直腸保留3～5 min，術后應用左氧氟沙星口服3 d。兩組均使用帶有雙平面直腸超聲探頭2012型B-K超聲儀，16G BARD自動活檢槍(穿刺槽長度22 mm)。經直腸組： 患者取左側臥位，屈膝，肛周碘伏消毒，直腸內置入利多卡因凝膠表面麻醉。在直腸超聲引導下采用常規(guī)10針穿刺法，分別為前列腺左右兩側的底部、中部各2針，尖部各1針。經會陰組： 患者取截石位，靜脈麻醉后碘伏消毒會陰區(qū)皮膚，根據患者前列體積及術前影像學檢查結果，采用12區(qū)穿刺法，各3區(qū)域穿刺1～3針，對超聲異常區(qū)域穿刺1～3針，穿刺點壓迫10 min后加壓包扎。穿刺組織用甲醛固定后送病理科進行組織學檢查。

1.3 評估方法

比較兩組間年齡、PSA水平、手術時間、穿刺針數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，我們將疼痛定義為術后需要使用止痛劑干預；血尿為肉眼血尿；血便為穿刺后大便帶血或便后滴血；發(fā)熱為術后3 d內體溫超過38℃，菌血癥為血培養(yǎng)陽性 。本研究將導致住院時間延長的血尿、血便，高于38.5℃的非一過性高熱、菌血癥定義為嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據，滿足正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用t檢驗進行比較；不滿足者采用秩和檢驗比較。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組間年齡、PSA水平、手術時間、穿刺針數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間發(fā)熱、菌血癥、血便、嚴重并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 %(n)

3 討論

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準。經會陰穿刺操作相對繁瑣、患者舒適度較差；經直腸穿刺操作簡便、麻醉簡單，在臨床上逐漸被廣泛應用[4]。在本研究中，經會陰穿刺平均耗時(30.86±6.30)min，經直腸穿刺平均耗時(15.37±3.74)min，經直腸穿刺組顯著低于經會陰穿刺組。這與郭樂航等[5]的一組隨機對照實驗結果相一致。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，由于經直腸穿刺途徑存在前列腺尖區(qū)腫瘤逃逸現(xiàn)象，而前列腺外周帶尖區(qū)是前列腺癌的好發(fā)部位，經會陰途徑對前列腺尖部的腫瘤檢出率高于經直腸途徑[6～9]，因此，經會陰前列腺穿刺活檢逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。

前列腺穿刺活檢的主要并發(fā)癥為感染、血尿、血便、下尿路癥狀等，雖然穿刺活檢相關并發(fā)癥大多數(shù)較輕微，但也可能發(fā)生嚴重的敗血癥和出血，甚至導致死亡[10]。

感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、菌血癥，由于腸道定植菌群的存在，經直腸穿刺存在更高的感染風險[11]。本資料經直腸穿刺組中有7例為大于38.5℃的高熱，經會陰組有2例為高于38.5℃的高熱，兩組中對所有出現(xiàn)發(fā)熱的患者都進行了血培養(yǎng)，經直腸穿刺組有5例血培養(yǎng)為陽性，經會陰穿刺組均為陰性；經直腸穿刺組發(fā)熱的發(fā)生率高于經會陰穿刺組。Nam等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，經直腸穿刺活檢術后因感染導致的住院率為0～6.3%，其中72%為膿毒血癥，術后30 d的病死率為0.09%，主要死因是膿毒血癥。而經會陰穿刺活檢術后的感染住院率接近于0；相關病死率為0[10, 13]。值得注意的是，由于抗生素耐藥，前列腺穿刺術后因感染導致的住院率呈逐年上升趨勢[14]。國內外均有相關研究表明，充分的腸道準備以及預防性使用抗生素可以降低穿刺后感染的發(fā)生[15, 16]。

血尿是前列穿刺的常見并發(fā)癥之一，但大多數(shù)肉眼血尿均較輕微，不會對患者造成嚴重困擾，無需特殊處理[10]。在此次研究中，經會陰穿刺途徑和經直腸穿刺途徑的血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(34.24%vs. 24.2%，P=0.065)，且均為輕微血尿，無嚴重尿道出血。

本研究中，經直腸組直腸出血發(fā)生率顯著高于經會陰組，其中有2例因為便血量較大導致住院時間延長，沒有出現(xiàn)需要外科止血的情況；經會陰組出現(xiàn)2例輕微的直腸出血，可能與慢性腸道炎癥、超聲探頭置入直腸時損傷腸黏膜、穿刺針過長穿破直腸有關。盡管嚴重的直腸出血并不常見，但直腸是空腔臟器，且血供豐富，存在出現(xiàn)失血性休克的風險，Rosario等[17]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，36.8%的患者在經直腸穿刺活檢術后出現(xiàn)直腸出血，2.5%的病例為較為嚴重的出血。經會陰穿刺導致直腸出血則非常少見。有研究表明，對于經會陰穿刺的患者，采用壓迫會陰部后加壓包扎用于預防穿刺部位出血；對于經直腸穿刺的患者，采用球囊壓迫直腸可以有效降低直腸出血的發(fā)生率[18]。

由于會陰區(qū)皮膚有對痛覺敏感的陰部神經分布，在局麻下進行經會陰穿刺引起的疼痛遠大于經直腸穿刺。Saredi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，經會陰穿刺最疼痛的步驟為麻醉。為了保證患者的舒適度和手術安全性，我們經會陰穿刺活檢在靜脈麻醉下進行。本資料中兩組患者疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。雖然疼痛一般不會對患者構成生命威脅，但嚴重的疼痛可能導致穿刺失敗。

尿潴留也是前列腺穿刺活檢術的并發(fā)癥之一，國外有文獻報道其發(fā)生率為0.2%～1.7%[10]，Raaijmakers等[20]研究認為，前列腺體積、穿刺針數(shù)/體積和前列腺國際癥狀評分是術后尿潴留的高危因素。嚴維剛等[21]對3 007例進行經會陰前列腺穿刺活檢的患者臨床資料進行分析，術后尿潴留發(fā)生率為1.9%。本次研究中，部分患者因尿潴留入院，經直腸穿刺組的尿潴留發(fā)生率為1.27%，經會陰穿刺組大部分患者穿刺后予以留置導尿管，未對該組的尿潴留發(fā)生率進行統(tǒng)計。

本研究為回顧性多中心臨床研究，雖然兩組之間的年齡及PSA值并無顯著差異，但并非嚴格的隨機對照試驗；由于臨床資料的缺失等原因，本研究未對血精、性功能障礙等其他并發(fā)癥進行統(tǒng)計，存在一定的局限性。

綜上所述，前列腺穿刺活檢相關并發(fā)癥大多數(shù)較輕微，無需特殊處理，但存在嚴重出血和感染的風險，值得我們警惕。經直腸前列腺穿刺活檢具有便捷易操作等特點，是目前臨床常用的穿刺方法；經會陰前列腺穿刺活檢手術過程相對更復雜，耗時更長，尤其是在局麻的情況下，患者舒適度較差，但經會陰穿刺活檢比經直腸穿刺更加安全，對于存在出血、感染等高危因素的患者，采用經會陰穿刺活檢方法是更好的選擇。

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