何彥俠，薛 兵，趙淑敏，劉 領(lǐng)

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

乳糜胸的病因、臨床特點(diǎn)及診治進(jìn)展

何彥俠，薛 兵，趙淑敏，劉 領(lǐng)

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

乳糜胸是一種少見但重要的臨床疾病，病因復(fù)雜，如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致人體代謝功能紊亂，出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡，進(jìn)一步認(rèn)識這種少見疾病對于臨床工作者至關(guān)重要。本文就乳糜胸的病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療的最近研究做一綜述。

乳糜胸；假性乳糜胸；臨床特點(diǎn)；診斷；治療

臨床常見胸腔積液原因?yàn)樾乃?、肝硬化、結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病，但間斷亦可遇到乳糜胸的患者，因?yàn)槿槊有貫榕R床相對少見疾病，且病因復(fù)雜、臨床癥狀較重，如不能及時診斷及正確治療，死亡率較高，臨床工作者有必要對這一疾病進(jìn)一步提高認(rèn)識。本文就乳糜胸的病因、診斷、治療及近年一些新的研究做一綜述。

1 淋巴循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)

乳糜胸是一種少見的具有某種特定特征的胸腔積液，因?yàn)榱馨凸軆?nèi)乳糜外漏，導(dǎo)致乳糜含量較高，呈白色、乳白色或外觀渾濁液體。人體除腦、軟骨、角膜、晶狀體、內(nèi)耳、胎盤外，都有毛細(xì)淋巴管分布，毛細(xì)淋巴管集合成淋巴管網(wǎng)，再匯合成淋巴管，全部淋巴管匯合成全身最大的兩條淋巴導(dǎo)管，即左側(cè)的胸導(dǎo)管和右側(cè)的右淋巴導(dǎo)管，分別進(jìn)入左、右鎖骨下靜脈。

2 乳糜胸病因

對于診斷乳糜胸的患者，進(jìn)一步查找病因非常重要。乳糜胸的病因主要分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性病因常見有外科手術(shù)、醫(yī)學(xué)侵入性操作、穿刺傷或鈍物損傷。對于乳糜胸的一些回顧性研究中，創(chuàng)傷性因素引起乳糜胸所占比例可達(dá)到25%～50%[1-2]，而胸部手術(shù)尤其食管切除術(shù)是創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致乳糜胸的最常見原因，約一半患者多為右側(cè)乳糜胸，1/3位于左側(cè)，其余可為雙側(cè)乳糜胸[3]。其他創(chuàng)傷性操作如頸部手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管植入等引起乳糜胸的病例亦間斷有所報道[4]。非創(chuàng)傷性乳糜胸病因非常復(fù)雜，惡性腫瘤、尤其是淋巴瘤是最主要的乳糜胸病因，此外，結(jié)核、絲蟲病感染、胸骨后甲狀腺腫、縱隔良性腫瘤等疾病均可成為乳糜胸的病因[5-7]。

此外，很多罕見病因亦可引起乳糜胸，如胸部放射治療、中心靜脈血栓形成、中心靜脈置管、先天性或獲得性淋巴管性疾病(如淋巴管瘤病、淋巴管擴(kuò)張、黃甲綜合征等)、肉芽腫性感染性疾病及縮窄性心包炎、藥物(如抗排斥藥物)引起的乳糜胸間斷均有報道[8]。妊娠期自發(fā)性乳糜胸，部分患者隨后可以發(fā)展為肺淋巴管肌瘤病，最長間隔18年[9]。很少一部分病例反復(fù)檢查找不到引起乳糜胸的明確病因，稱為特發(fā)性乳糜胸。此外，車禍中安全帶引起脊柱過度伸展可損傷胸導(dǎo)管引起乳糜胸，甚至咳嗽、噴嚏、嚴(yán)重嘔吐均有引起乳糜胸的可能[10]。

3 乳糜胸的臨床特點(diǎn)分析

乳糜胸臨床癥狀并不特異，可有呼吸困難、咳嗽、胸痛，病情進(jìn)展可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫抑制等內(nèi)環(huán)境紊亂[11]。乳糜胸另一個臨床特點(diǎn)為發(fā)病多為漸進(jìn)性，多在創(chuàng)傷發(fā)生后2～7 d才漸出現(xiàn)胸腔積液及相應(yīng)的臨床癥狀[3]，曾報道潛伏期最長的可達(dá)20年[12]。約80%乳糜胸為單側(cè)，根據(jù)胸導(dǎo)管或淋巴滲漏位置的不同而有所區(qū)別，當(dāng)T5以下?lián)p傷或受壓可引起右側(cè)乳糜胸，T5以上損傷或受壓迫可引起左側(cè)乳糜胸，T3～6水平損傷可引起雙側(cè)乳糜胸，而右側(cè)乳糜胸所占比例可達(dá)一半以上[3]。

盡管乳糜胸外觀常呈乳白色，但對于乳糜胸的診斷決不能僅靠外觀判斷，因?yàn)樵谌槊有刂?，乳白色外觀在所有乳糜胸中所占比例不足1/2，在某些禁食、節(jié)食患者中乳白色外觀并不明顯，并且，在對乳糜患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在所觀察的61例乳糜胸患者中，乳白色外觀所占比例為44%，漿液樣占26%，血性漿液樣外觀占16%，完全血性外觀占3%[13]，所以僅憑胸水外觀不能判斷是否可能為乳糜胸，并且除了血性乳糜胸外，胸水外觀和引起乳糜胸的病因之間并無明確相關(guān)。乳糜胸實(shí)驗(yàn)室檢測主要特點(diǎn)為甘油三酯升高而膽固醇含量較低，可見乳糜顆粒為其重要特點(diǎn)，其他乳糜胸的生化特點(diǎn)還有pH常在7.4～7.8之間，比重多大于1.012，細(xì)胞計數(shù)多以淋巴細(xì)胞為主[11，14]。

乳糜胸多數(shù)為滲出液，但在15%～30%的乳糜胸患者中亦可為漏出液，引起漏出液性質(zhì)的乳糜胸病因中，充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征為三個最常見病因[15-17]。在肝硬化中，通過放射性核素追蹤，目前普遍認(rèn)為，乳糜胸主要來源為乳糜腹，因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，同時小腸乳糜管淋巴液生成增多，共同導(dǎo)致淋巴管內(nèi)壓力增加導(dǎo)致乳糜腹，胸腔內(nèi)負(fù)壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進(jìn)入胸腔，進(jìn)而積聚形成乳糜胸水，當(dāng)腹水進(jìn)入胸腔的速度與腹水生成速度相當(dāng)或更快時，可出現(xiàn)僅有胸水而腹水缺失的表現(xiàn)[18]。

4 乳糜胸的生化診斷及病因診斷

對于乳糜胸的診斷，胸水甘油三酯水平＞110 mg/dL仍為主要的診斷依據(jù)，然而值得一提的是，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，約15%的乳糜胸患者可能漏診，這些最終診斷乳糜胸明確的患者中胸水甘油三酯含量＜110 g/L，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[13]。所以，臨床工作者不能僅憑低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，對于這些患者，需要更詳細(xì)的胸水脂蛋白檢驗(yàn)，乳糜顆粒陽性并結(jié)合脂蛋白電泳有助于更準(zhǔn)確的做出診斷[19]，避免誤診漏診。

明確乳糜胸后，為進(jìn)一步明確乳糜胸病主要應(yīng)完善以下兩項(xiàng)檢查：(1)淋巴管造影術(shù)可顯示引起乳糜胸的胸導(dǎo)管破裂的確切位置。(2)99TC淋巴管或淋巴核素顯像對于非創(chuàng)傷性乳糜胸的定性及定位均具有重要價值。此外，纖維支氣管鏡檢查、胸水病理學(xué)及免疫學(xué)檢查等有助于病因鑒別診斷。胸部高分辨CT及MRI檢查可以初步排除縱隔、肺部器質(zhì)性病變。PET/CT檢查有益于發(fā)現(xiàn)隱匿的原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，并能顯示病灶代謝活性狀態(tài)，有助于臨床及早獲取病理診斷依據(jù)。

5 乳糜胸的治療

近年對于乳糜胸的各種治療方法間斷被報道，但最佳的治療方法仍并不明確。主要治療方法有病因治療(如對腫瘤行化療、放療)；對癥保守治療。治療方法包括：患側(cè)胸腔行胸腔閉式引流，并保證引流通暢；維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素和多種微量元素，予輸血白蛋白、血漿等支持治療；可經(jīng)口進(jìn)食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進(jìn)食者給予高靜脈營養(yǎng)；酌情應(yīng)用抗生素，預(yù)防胸腔內(nèi)感染。經(jīng)保守治療3～5 d，乳糜胸量仍較大(＞1.5 L/d)，及早手術(shù)干預(yù)如胸導(dǎo)管結(jié)扎及胸膜黏連是必要的，因?yàn)檫^長時間的乳糜引流可能導(dǎo)致身體營養(yǎng)及免疫低下等內(nèi)環(huán)境紊亂。

在一項(xiàng)對74例乳糜胸患者回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷性病因引起的乳糜胸患者中，約半數(shù)可通過非手術(shù)手段促進(jìn)乳糜胸的吸收，而56%的由于非創(chuàng)傷病因?qū)е氯槊有氐幕颊咝枰罱K的手術(shù)干預(yù)治療乳糜胸[20]。故對于不同病因?qū)е碌娜槊有氐闹委?，?yīng)根據(jù)病因、胸水量、胸水產(chǎn)生速度、患者一般情況等因素綜合考慮治療方法。對于小量至中量的乳糜胸，給予密切監(jiān)測觀察即可，部分研究認(rèn)為生長抑素對于乳糜胸起到一定治療作用。但對于臨床癥狀嚴(yán)重、胸水量較大的患者，更嚴(yán)密的護(hù)理治療是非常必要的，對于病情頑固及時的外科干預(yù)是必要的。目前常見的外科治療方法有胸膜固定術(shù)、胸膜切除術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮胸導(dǎo)管栓塞術(shù)及胸腹膜分流術(shù)，這些手段可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合使用。

6 假性乳糜胸

假性乳糜胸是較乳糜胸更少見的一種胸腔積液，通常為單側(cè)，約1/3的患者可沒有明顯的臨床癥狀。同乳糜胸相似，因?yàn)檩^高的脂質(zhì)含量，外觀可呈渾濁或乳白色，但同乳糜胸不同，假性乳糜胸有著不同的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床特征。

乳糜胸主要因?yàn)槿槊訚B漏至胸腔而形成，而假性乳糜胸主要為膽固醇的積聚造成。假性乳糜胸膽固醇含量一般＞200 mg/dl，而甘油三酯含量＜110 mg/dl，膽固醇結(jié)晶有時可見，但乳糜顆粒為陰性。

假性乳糜胸最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸腔積液，風(fēng)濕性胸腔積液及病程較長的血胸，此外，在肺吸蟲病、包蟲病、惡性腫瘤中亦有假性乳糜胸的報道。此外，對于存在胸膜增厚或鈣化、病程較長的滲出液，尤其胸水病史在5年以上的患者，假性乳糜胸是比較常見的[20]。假性乳糜胸高濃度的膽固醇主要來源于紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的降解，而增厚的胸膜對這些降解產(chǎn)物回吸收不佳造成膽固醇局部積聚引起假性乳糜胸。但亦有研究發(fā)現(xiàn)在沒有胸膜增厚、病史較短的患者假性乳糜胸亦有可能出現(xiàn)[21]。所以，胸膜增厚、患者病史長短并不是假性乳糜胸診斷可靠支持證據(jù)。

同乳糜胸相同，假性乳糜胸的診斷不能依據(jù)外觀確診，需要進(jìn)一步的胸水化驗(yàn)。假性乳糜胸細(xì)胞類型常以中性粒細(xì)胞為主，胸水膽固醇含量＞200 mg/dl，而甘油三酯含量＜110 mg/dl，乳糜顆粒為陰性，部分患者甘油三酯含量輕度升高，但胸水膽固醇/甘油三酯一定大于1。

假性乳糜胸的形成病因通常為良性疾病，所以多數(shù)情況不需要特殊干預(yù)，主要以治療原發(fā)病為主，但如果臨床癥狀突出、胸水量較大，可給予胸腔穿刺或引流，對于反復(fù)復(fù)發(fā)的頑固性病例必要時可給予胸膜粘連固定。

7 展望

乳糜胸病因復(fù)雜，創(chuàng)傷因素多見，在非創(chuàng)傷因素引起乳糜胸應(yīng)高度警惕惡性疾病可能，部分乳糜胸發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，有待進(jìn)一步研究。治療方法雖然較多，但尚無確切有效最佳治療方法，需要依據(jù)臨床情況綜合考慮，并需要臨床工作者進(jìn)一步就其有效治療做出探索及努力。

[1]Doer GH,Allen MS.Nichols FC.Etiology of chylothorax in 203 patients[J].Mayo Clin Proc,2005,80:867-870.

[2]丁 勇,王洪冰,柯會星,等.老年人非霍奇金淋巴瘤合并乳糜胸一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(3):229-232.

[3]Seitelman E,Arellano JJ,Takabe K,et al.Chylothorax after blunt trauma[J].Journal of Thoracic Disease,2012,4(3):327-330.

[4]Runge T,Borbély Y,Candinas D,et al.Bilateral chylothorax following neck dissection:a case report[J].BMC Res Notes,2014,22(7): 311-314.

[5]Bielsa S,Pardina M,Porcel JM.Chylothorax due to enlarged tuberculous lymph nodes[J].BMJ Case Rep,2014,14:1-2.

[6]Verma SK,Karmakar S.Hodgkin's lymphoma presenting as chylothorax[J].Lung India,2014,31(2):184-186.

[7]周世明.結(jié)核性乳糜胸三例[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(24):147-148.

[8]Fuushima N,Saito S,Sakata Y,et al.A case of everolimus-associated chylothorax in a cardiac transplant recipient[J].Transplant Proc, 2013,45(8):3144-3146.

[9]Sullivan EJ.Lymphangioleiomyomatosis[J].Chest,1998,114: 1689-1703.

[10]Candas F,Yildizhan A,Gorur R,et al.Is bilateral chylothorax possible after simple cough?Yes[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2014,13:1-3.

[11]McGrath EE,Blades Z,Anderson PB.Chylothorax:aetiology,diagnosis and therapeutic options[J].Respiratory Medicine,2010,104 (1):1-8.

[12]Kamiyoshihara M,Ibe T,Kakegawa S,et al.Late-onset chylothorax after blunt chest trauma at an interval of 20 years:report of a case [J].Surgery Today,2008,38(1):56-58.

[13]Maldonado F,Hawkins FJ,Daniels CE,et al.Pleural fluid characteristics of chylothorax[J].Mayo Clin Proc,2009,84(2):129-133.

[14]Serin-Ezer S,O?uzkurt P,Ince E,et al.Bilateral chylothorax after blunt thoracic trauma-506[J].Turk J Pediatr,2009,51(5):504-506.

[15]Cakmak HA,Yenidünya G,Karada? B,et al.Development of chylothorax and chylous ascites in a patient with congestive heart failure [J].Turk Kardiyol DernArs,2011,39(6):495-498.

[16]陳 平,彭習(xí)蘭.以"乳糜胸"為首發(fā)表現(xiàn)的肝硬化1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,6(2):347-348.

[17]韋 玲.腎病綜合征并發(fā)乳糜胸及乳糜腹1例[J].醫(yī)學(xué)信息, 2013,26:645-646.

[18]付 裕,林世德.肝硬化并發(fā)乳糜胸水一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,10(5):438-440.

[19]Gibbons SM,Ahmed F.Chylothorax diagnosis:can the clinical chemistry laboratory do more?[J].Ann Clin Biochem,2015,52(1): 173-176.

[20]Maldonado F,Cartin-ceba R,Hawkins FJ,et al.Medical and surgical management of chylothorax and associated outcomes[J].Am J Med Sci,2010,339:314-318.

[21]Wrightson JM,Stanton AE,Maskell NA,et al.Pseudochylothorax without pleural thickening time to reconsider pathogenesis?[J]. Chest,2009,136:1144-1147.

R561.7

A

1003—6350（2015）06—0850—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0303

2014-12-14)

何彥俠。E-mail：heyanxia2003@163.com