張 婷，張宏玉，符紅珊

(1.?？谑袐D幼保健院國興婦科門診，海南 海口 570203；2.海南醫(yī)學院，海南 ?？?571119)

·護 理·

產(chǎn)前胎心監(jiān)護無應激試驗陰性護理干預的臨床研究

張 婷1，張宏玉2，符紅珊1

(1.?？谑袐D幼保健院國興婦科門診，海南 ?？?570203；2.海南醫(yī)學院，海南 海口 571119)

目的 尋求一種有效改善產(chǎn)前胎心監(jiān)護無應激試驗(Non-strees test，NST)陰性的安全簡便干預方法，確定吸氧時的呼吸方式。方法將2013年1月至2014年4月在?？谑袐D幼保健院門診行產(chǎn)前NST，孕34周及以上，初次NST評分為6～7分且胎兒臍動脈血流S/D值正常的單胎低危孕婦450例按隨機數(shù)字表法分腹式深呼吸吸氧(A)組、正常呼吸吸氧(B)組和腹式深呼吸(C)組各150例，分別在復查NST時采用腹式深呼吸吸氧、正常呼吸吸氧和腹式深呼吸。比較再次復查NST時胎心率變異、胎動時胎心率加速的陽性反應。結果24 h內(nèi)復查NST，三種方法干預后比干預前NST評分均有提高，B組評分改變最低，分別與其他組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；24 h復查NST仍為陰性的A組最低，分別與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；行急診剖宮產(chǎn)術5例，B組2例和C組3例，新生兒出生阿氏評分均10分，存活，三組間急診剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論采用腹式深呼吸吸氧有利于改善NST陰性，降低假陰性反應率，減少醫(yī)療干預，提高產(chǎn)科護理質量。

產(chǎn)前胎心監(jiān)護；無應激試驗；假陰性率；腹式深呼吸；吸氧

胎兒監(jiān)護20世紀50年代末問世，研究表明，正確的應用可以降低圍產(chǎn)兒死亡率和新生兒窒息率[1]，但缺點是無應激試驗(Nonstrees test，NST)假陰性率高達25%[2]，過高的假陰性導致過早的醫(yī)療干預致使剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥和早產(chǎn)兒出生率及其所致的新生兒窒息率也相應上升，為降低NST假陰性率，很多學者采用不同方法提高胎兒預測的準確性，如手搖胎頭胎體、延長監(jiān)護時間、人工電子喉聲刺激、耳針刺激子宮穴和口服葡萄糖等試驗喚醒胎兒[3]。有報道呼吸訓練應用于產(chǎn)科分娩期取得成效；慢而深的腹式呼吸可降低交感神經(jīng)興奮性，降低焦慮情緒減慢心率[4]。筆者前期曾做過腹式深呼吸與NST陰性的相關研究，兩種方法療效無差異，簡單易行，安全有效[5]。吸氧和腹式深呼吸相結合能否成為一種安全簡便的改善孕晚期NST不確定狀況的方法，是本課題擬探討的問題。

1 資料與方法

1.1 實驗設計 選擇2013年1月至2014年4月在?？谑袐D幼保健院門診行產(chǎn)前胎心監(jiān)護，孕34周及以上，初次NST評分[3]為6～7分且胎兒臍動脈收縮期末最大血流速度/舒張期末最大血流速度(End systolic velocity/End diastolic velocity，S/D)比值正常的單胎低危孕婦450例，胎位不限，按隨機數(shù)字表法分為腹式深呼吸吸氧組(以下簡稱A組)、正常呼吸吸氧組(以下簡稱B組)和腹式深呼吸組(以下簡稱C組)各150例，A組孕婦復查NST吸氧時采用慢而深的腹式呼吸吸氧30 min，氧流量3 L/min，即深吸氣7～8 s，屏氣1～2 s，慢呼氣7～8 s，并囑其在家每天至少做腹式深呼吸2次，每次做30 min，促進氧合，改善胎兒缺氧；B組孕婦復查NST時只采用常規(guī)呼吸即胸式呼吸吸氧30 min；C組孕婦復查NST時只采用腹式深呼吸，方法同A組，并囑三組孕婦自數(shù)胎動；三組24 h內(nèi)復查NST，復查陰性者，次日再次復查NST，直到滿意或報告醫(yī)師處理。三組孕婦年齡、文化層次、孕產(chǎn)次、初次監(jiān)測NST孕周、初次NST評分、飲食可控制糖尿病、乙肝攜帶者等妊娠合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準 (1)有異常疾病史者：如前次妊娠不明原因死胎、嚴重貧血、妊高征，糖尿病血糖水平不能控制穩(wěn)定者、宮內(nèi)感染或宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩等；(2)產(chǎn)前胎監(jiān)異常者：NST≤5分或(和)S/D值異常，或有其他異常，如胎動明顯減少，細變異消失等；(3)產(chǎn)婦拒絕參加研究者。

1.3 NST判定標準 通過胎心率基線、振幅、胎動、胎動時胎心率上升時間和改變等5項內(nèi)容評分，滿分10分，≥8分為陽性(有反應型)[3]，≤7分為陰性(無反應型)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。量性數(shù)據(jù)如年齡、孕周等應用t檢驗比較均數(shù)，分類數(shù)據(jù)如NST陰性率、再次復查率應用χ2檢驗，三組間比較采用單因素方差分析F界值檢驗，總體有差異者進一步應用多均數(shù)比較q檢驗；以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，P＞0.05無統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組復查結果自身對照 三組24 h內(nèi)復查NST評分均有提高，前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組24 h內(nèi)復查NST評分前后自身比較結果(±s，分)

表1 三組24 h內(nèi)復查NST評分前后自身比較結果(±s，分)

A組B組C組150 150 150 6.700±0.459 6.786±0.411 6.813±0.390 8.840±0.419 8.306±0.881 8.500±0.825 42.132 19.132 22.619 0.000 0.000 0.000

2.2 三組間評分情況組間比較 24 h內(nèi)復查NST評分三組間差異有統(tǒng)計學意義，以B組評分最低，和其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，其他兩組間比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)；24 h復查陰性率和三次復查率三組間比較差異有統(tǒng)計學意義，A組NST陰性率和需要三次復查率最低，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，其他兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組間緊急剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，5例均以胎兒窘迫行緊急剖宮產(chǎn)，隨訪新生兒均存活，見表2。

表2 三組間評分情況組間比較[例(%)]

3 討論

有研究表明，對有不良圍產(chǎn)結局高危因素的孕婦進行產(chǎn)前NST監(jiān)護可以明顯減少死胎的發(fā)生，NST(-)而胎動正常無羊水過少時不需常規(guī)進行生物物理評分(Biophysical profile scoring，BPS)或宮縮激惹試驗(Constraction stress test，CST)[6]，但在低危孕婦中NST常規(guī)檢測意義不明。為保障圍生兒生命健康安全和避免醫(yī)患糾紛，目前國內(nèi)普遍對全部孕婦采用NST監(jiān)測，出現(xiàn)NST陰性反應的處理成為一個敏感的話題。NST假無反應型(假陰性)可受胎兒睡眠、小孕齡、母體用藥、母體仰臥位[7]和處于勞累饑餓狀態(tài)影響，臨床常用的方法包括聲刺激、進食、腹部推動胎兒或囑孕婦改變體位等方法喚醒熟睡胎兒試圖激發(fā)胎心率加速。有國內(nèi)研究者認為以聲刺激效果最好[8]，但有學者不認為人工刺激能改變NST陰性發(fā)生率，不推薦應用[9]。本研究中對NST陰性低危孕婦應用腹式深呼吸吸氧、正常呼吸吸氧和腹式深呼吸，結果表明，產(chǎn)婦均能很好接受三種方法，未出現(xiàn)明顯的不良反應，無胎兒不良結局發(fā)生，是臨床適用的方法。三種方法前后比較NST評分均有提高，其中B組評分均值最低，效果最不明顯，C組次之，A組效果最明顯，24 h復查NST陰性發(fā)生率最少，轉陽性率最高；B組1例在24 h內(nèi)復查NST時因胎心率偶有數(shù)次低至44次/min，心律不齊，雖B超BPS評分、臍動脈血流S/D值正常及臍帶繞頸2周，但仍行急診剖宮產(chǎn)，新生兒出生情況好，臍帶繞頸2周，羊水清；C組2例新生兒出生情況好，羊水清，1例臍帶繞頸?？梢夿組雖吸氧但采用正常呼吸未能有效促進氧合，當孕婦監(jiān)測NST時心情處于擔心焦慮狀態(tài)致使宮內(nèi)胎兒同樣處于焦慮狀態(tài)，迷走神經(jīng)興奮致使胎心率減慢，偶發(fā)生心率低至44次/min，心律不齊，臍帶繞頸緊；C組雖采用腹式深呼吸，有降低交感神經(jīng)興奮性，降低焦慮情緒，減慢心率，降低氧耗，促進氧合作用，但未吸入氧氣，未能有效改善胎心率基線變異激發(fā)胎心加速。而A組采用腹式深呼吸吸氧不但有降低交感神經(jīng)興奮性，降低焦慮情緒，減慢心率，降低氧耗的作用，而且還能有效促進氧合，達到更好的給氧效果。表明采用腹式深呼吸吸氧法可改善胎心基線、基線變異和振幅，激發(fā)胎心率加速，提高陽性率，提高胎兒宮內(nèi)情況預測的準確性和安全可靠性，降低假陰性率，因此建議臨床吸氧時采用腹式深呼吸吸氧可有助于促進氧合，提高血氧含量，有利于改善缺氧狀況。

對于有高危因素的孕婦，重復檢測NST仍為陰性者，或胎兒情況不確定者，需采用綜合評估有助于提高NST陰性診斷率。常用方法有臍動脈多普樂(Doppler)血流測定和B超檢查，聯(lián)合應用臍動脈血流S/D值、大腦中動脈S/D值和BPS可彌補NST假陰性率過高的不足，減少不必要的產(chǎn)科干預[10]。建議對健康孕婦不采用上述方法作為常規(guī)的篩查試驗，尚無證據(jù)顯示其在健康孕婦中有使用價值，對懷疑有胎兒生長受限或胎盤病變等胎盤功能不良者建議行臍動脈Doppler血流測定評估胎兒胎盤循環(huán)血流灌注，并結合其他臨床因素綜合評估有無胎兒宮內(nèi)窘迫。當出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流減少、缺失時應加強胎兒監(jiān)護或考慮終止妊娠，一旦出現(xiàn)臍動脈舒張末期反向血流，考慮胎兒出生可能存活，應盡快剖宮產(chǎn)結束分娩[11]。本研究B組1例因NST復查仍陰性，查B超BPS評8分，S/D值正常，臍帶繞2周，羊水透聲欠佳，擬胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術，新生兒出生情況好，羊水Ⅲ°混濁；C組1例孕38周孕婦兩次NST評分均6分，胎心率基線變異為小變異，即查B超示胎兒心臟增大，胎兒水腫，靜脈導管A波反向，心負荷量過重，中心靜脈壓增高，單臍動脈畸形繞頸2周，因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)娩1例男嬰，出生情況好，臍帶呈麻繩樣扭轉繞頸2周，羊水清，A組無急診剖宮產(chǎn)；可能與正常呼吸吸氧的B組吸入氧氣未得到充分氧合及母體緊張焦慮致耗氧量大致使胎兒宮內(nèi)缺氧有關。深呼吸的C組雖母體放松，耗氧量低，但只是促進吸入空氣中20.93%的氧合，而A組采用B、C兩組方法結合，因此A組24 h復查NST陰性者胎心基線、基線變異和胎心加速可繼續(xù)復查觀察，BC組胎心基線變異小NST無反應說明胎兒宮內(nèi)缺氧，雖為低危孕婦，建議仍需結合B超評估確診NST陰性，保障圍生兒生命健康安全，提高產(chǎn)科護理質量。

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Clinical study of nursing intervention for negative results of non-stress test in prenatal fetal heart monitoring.

ZHANG Ting1,ZHANG Hong-yu2,FU Hong-shan1.
1.Guoxing Outpatient Department of Gynecology,Haikou Maternal and Child Health Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2.Hainan Medical University,Haikou 571119,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore a safe and simple method for improve negative results of non-stress test (NST)in prenatal fetal heart monitoring.MethodsA total of 450 pregnant women received NST(over 34 weeks of pregnancy,scored 6～7 in initial NST and with normal S/D value)in Department of Gynecology in Haikou Maternal and Child Health Hospital from January,2013 to April,2014 were enrolled.The women were randomly arranged to three groups:group A,group B and group C,with 150 cases in each group,which applied deep abdominal breath plus oxygen therapy,normal breath plus oxygen therapy,and deep abdominal breath in the second NST,respectively.Fetal heart rate and NST results were checked 24 hours later.ResultsAfter 24 hours,all the three groups had increased value of the NST score,and the improvement in group B was the lowest,showing statistically significant difference with that in group A and group C.The rate of negative results of NST in group A 24 hours later was the lowest,showing statistically significant difference with the other groups(P＜0.05),but there was no significant difference between group B and group C.Two women in group B and 3 women in group C had caesarean section.All the 5 babies were alive and had Apgar score of 10.The emergence cesarean section rate showed no significant difference among the three groups(P＞0.05).ConclusionDeep abdominal breath plus oxygen therapy can improve the NST results,decrease false negative rate,reduce medical intervention and improve nursing quality.

Prenatal fetal heart monitoring;Non-stress test;False negative rate;Deep abdominal breath;Oxygen therapy

R473.71

A

1003—6350（2015）06—0928—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0333

2014-10-23)

海南省衛(wèi)生廳科研立項(編號：瓊衛(wèi)2012 LX-26)

張宏玉。E-mail：hong1029@sohu.com