李 雄，王曉隆，陳杰翔，姜 睿，李映川，粟宏偉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

·循證醫(yī)學(xué)·

國內(nèi)無管化與標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的Meta分析

李 雄，王曉隆，陳杰翔，姜 睿，李映川，粟宏偉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

目的 系統(tǒng)評價國內(nèi)成人無管化與標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種手術(shù)方式治療上尿路結(jié)石的安全性和有效性。方法系統(tǒng)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane臨床對照試驗資料庫(CENTRAL)、The ISI Web of Knowledge Databases、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索，檢索時間均為建庫至2014年3月，查找所有研究比較無管化和標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療上尿路結(jié)石的隨機(jī)對照試驗(RCT)，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)由兩人獨立進(jìn)行RCT的篩選、資料提取和質(zhì)量評價，采用ReMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8項研究，661例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL相比，無管化PCNL縮短手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后重返工作時間以及術(shù)后漏尿時間，降低術(shù)后疼痛評分，減少鎮(zhèn)痛藥物需求病例數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，而結(jié)石清除率、尿外滲、術(shù)后發(fā)熱病例、術(shù)后血紅蛋白下降量、大出血發(fā)生率以及術(shù)后輸血病例方面無差異。結(jié)論基于目前所納入的隨機(jī)對照試驗，無管化與標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種術(shù)式相比，在手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后疼痛等方面存在優(yōu)勢，而在結(jié)石清除率、大出血、術(shù)后發(fā)熱等方面并無明顯差異，可以看出無管化經(jīng)皮腎鏡是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的上尿路結(jié)石治療手段。但由于該系統(tǒng)評價納入研究數(shù)量少，原始研究質(zhì)量較低，且有存在選擇偏倚、實施偏倚與發(fā)表偏倚的可能性，需要更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗提供更可靠的證據(jù)，建議臨床嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇性的使用相應(yīng)術(shù)式。

無管化；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；結(jié)石；Meta分析

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于1976年由Fernstrom與Johannson完成首例，到目前該技術(shù)已成為治療直徑大于2.0 cm或體外沖擊波碎石治療失敗的上尿路結(jié)石的常規(guī)治療方法[1]。

隨著外科手術(shù)設(shè)備器械的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)新的發(fā)展趨勢，1997年，Bellman及其同事對標(biāo)準(zhǔn)化PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管提出了質(zhì)疑[2]，隨后無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Tubeless PCNL)成為研究熱點，即PCNL術(shù)后不留置腎造瘺管，國外臨床醫(yī)生及研究者率先進(jìn)行許多相關(guān)臨床實踐和研究，但結(jié)論并不一致[3-6]。國內(nèi)開展PCNL時間較晚，患者體質(zhì)、手術(shù)操作方式及文化背景存在差異，但發(fā)展十分迅猛，技術(shù)水平提高快，因此對國內(nèi)無管化PCNL的研究中具有其重要意義和其獨特性，且對指導(dǎo)國內(nèi)進(jìn)一步開展無管化更加具有指導(dǎo)意義。

本系統(tǒng)評價旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，收集當(dāng)前發(fā)表的國內(nèi)研究成人無管化與標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的原始研究進(jìn)行客觀比較，以評價國內(nèi)在臨床實踐中有選擇性的實施無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane臨床對照試驗資料庫(CENTRAL)、The ISI Web of Knowledge Databases、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CKNI)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為建庫至2014年3月，收集所有比較無管化和標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的隨機(jī)對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)。英文數(shù)據(jù)庫以“Tubeless、Standard、PCNL、Percutaneous nephrolithotomy”等為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫以“無管化、傳統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”等為檢索詞。當(dāng)試驗報告資料不詳或資料缺乏，通過電話或郵件與研究的主要作者聯(lián)系獲取，并輔以手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以盡量增加納入文獻(xiàn)資料。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中截止到2014年3月所用已經(jīng)發(fā)表的國內(nèi)研究比較成人無管化和標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的隨機(jī)對照試驗。

1.2.2 研究對象 納入條件：經(jīng)臨床診斷為上尿路結(jié)石并用PCNL手術(shù)治療的患者。排除條件：研究地點非國內(nèi)，采用完全無管化PCNL治療，兒童(14歲以下)，伴輸尿管梗阻，術(shù)畢有明顯出血傾向，明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片小于4 mm，發(fā)生腎集合系統(tǒng)穿孔，患側(cè)腎二次手術(shù)。

1.2.3 干預(yù)措施 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石后，試驗組不放置腎造瘺管，僅放置輸尿管支架管，對照組按標(biāo)準(zhǔn)化方式同時放置腎造瘺管和輸尿管支架管。

1.2.4 測量指標(biāo) 手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后重返工作時間，術(shù)后漏尿時間，術(shù)后疼痛評分，鎮(zhèn)痛藥物需求病例，鎮(zhèn)痛藥物需求量，結(jié)石清除率，尿外滲，術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后血紅蛋白下降量，大出血，術(shù)后輸血。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩位評價員按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，獨立評估納入的RCT，不一致的地方通過第3位評價員介入并通過討論達(dá)成一致。對以下方面進(jìn)行評價：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②分配方案的隱藏；③盲法的實施；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤無選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚來源；“Low risk”表示低偏倚風(fēng)險，“High risk”表示高偏倚風(fēng)險，“Unclear risk”表示文獻(xiàn)對偏倚評估未提供足夠的或不確定的信息[7]。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，由兩位評價員獨立完成，若遇爭議則通過第3位評價員介入進(jìn)行討論。內(nèi)容包括研究類型、隨機(jī)和分組的方法和過程、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、研究對象的基本資料、干預(yù)的措施、測量指標(biāo)、統(tǒng)計學(xué)方法。缺乏的資料通過與作者聯(lián)系或其他途徑進(jìn)行補(bǔ)充。

1.5 統(tǒng)計分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.1軟件進(jìn)行。首先通過χ2檢驗和I2檢驗對同類研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評價，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，說明研究間具有異質(zhì)性，則對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用比值比(OR)或風(fēng)險比(RR)作為分析統(tǒng)計量，對連續(xù)性資料，如使用測量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析；若對相同變量使用不同測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況及基線特征 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)285篇，其中英文189篇，中文96篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)72篇；經(jīng)閱讀文題和(或)摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的179篇，其中研究完全無管化25篇、研究對象為兒童10篇；然后查找閱讀全文和質(zhì)量評價34篇，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表、交叉的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6篇后，排除研究地點非國內(nèi)的文獻(xiàn)20篇，納入8篇[8-15]合格文獻(xiàn)，其中英文1篇[8]、中文7篇[9-15]，共661例受試者；其中一項研究[12]的部分?jǐn)?shù)據(jù)由其根據(jù)相同研究資料發(fā)表的學(xué)術(shù)論文中補(bǔ)充完整[16]；一項研究[13]的無管化組納入41例患者，其中3例在手術(shù)過程中為避免嚴(yán)重嚴(yán)重發(fā)生并發(fā)癥而退出研究，故無管化組報告38例患者數(shù)據(jù)。將各文獻(xiàn)中患者進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入研究的一般情況及基線特征(見表1)。文獻(xiàn)篩選流程(見圖1)。

表1 納入研究一般情況(±s)

表1 納入研究一般情況(±s)

納入研究研究地點 例數(shù)結(jié)石大小(直徑mm)陳奇[9]2009劉明楷[10]2011李家寬[12]2012宋中建[11]2013黃振[15]2012李淦洪[13]2013陳仕云[14]2013 Lu Y[8]2013上海河北重慶河南廣東廣東湖南江蘇年齡(歲)無管化組45.00±6.00 47.29±16.60 48.08±12.67 48.80±16.10 48.90±17.10 45.00±4.80 32.20±5.60 43.81±18.89標(biāo)準(zhǔn)化組47.00±7.00 46.94±41.32 51.60±11.47 48.10±17.70 48.20±16.70 46.00±4.50 34.10±4.80 46.25±22.37無管化組75 30 25 55 30 41 60 16標(biāo)準(zhǔn)化組75 30 25 55 30 41 60 16無管化組18.0±7.0 21.5±16.5 13.5±1.01 34.0±5.0 35.0±6.0 19.0±6.0＜30 31.1±6.2標(biāo)準(zhǔn)化組17.0±9.0 22.2±14.3 14.1±11.5 33.0±4.0 34.0±4.0 18.0±8.0＜30 32.9±5.4穿刺通道(例) 18 24 18 24 16/18 16 16 18腎造瘺管(例) 14 14 16 20 16 16 16 16內(nèi)支架管(例) 5/7 5 5 5 4.7/6 5/6 5 6

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 按照Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法，對Meta分析納入的8項研究從隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏移來源6個方面進(jìn)行偏移分析評估，基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚(見圖2、圖3)。

圖2 偏倚風(fēng)險圖：對所有納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險的項目所占百分比的判斷

圖3 偏移風(fēng)險圖：作者對所納入研究中每個偏移風(fēng)險項目的判斷

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間 共有5項研究[8-11，13]比較了手術(shù)時間(min)，見圖4。各研究具有同質(zhì)性(P＜0.45，I2=0%)，故選擇MD作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在手術(shù)時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.44，95%CI(-3.21，-1.67)，P＜0.000 01]，無管化PCNL的手術(shù)時間短于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

2.3.2 住院時間 共有8項研究[8-15]比較了住院時間(d)，見圖5，其中研究[8]統(tǒng)計的是中位數(shù)和四分位數(shù)間距(IQR)，通過數(shù)據(jù)換算得到均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，納入各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=95%)，探討其來源可能為測量工具的不同所致，故選擇SMD作為合并統(tǒng)計量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在住院時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.73，95%CI(-2.56，-0.90)，P＜0.000 1]，無管化PCNL的住院時間短于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

2.3.3 重返工作時間 共有3項研究[9-10，15]比較了患者術(shù)后重返工作時間(d)，見圖6。各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=97%)，探討其來源可能為其中有兩項研究發(fā)表自不同時間、不同的研究者和單位，但在數(shù)據(jù)上出現(xiàn)了相同的巧合，同時也可能與測量工具不同有關(guān)，故選擇SMD作為合并統(tǒng)計量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后重返工作時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-4.09，95%CI(-6.43，-1.75)，P=0.000 6]，無管化PCNL術(shù)后重返工作時間短于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

2.3.4 術(shù)后漏尿時間 共有兩項研究[11，14]比較了術(shù)后漏尿時間(h)，見圖7。各研究具有同質(zhì)性(P= 0.49，I2=0)，故選擇MD作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后漏尿時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-8.53，95%CI (-9.09，-7.97)，P＜0.000 01]，無管化PCNL的術(shù)后漏尿時間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

圖4 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石手術(shù)時間比較的Meta分析

圖5 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石住院時間比較的Meta分析

圖6 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后重返工作時間比較的Meta分析

2.3.5 術(shù)后疼痛評分 共有6項研究[9-12，14-15]比較了術(shù)后疼痛評分，見圖8。各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=96%)，探討其來源為評分量表不同和評分時間點的差異，故選擇SMD作為合并統(tǒng)計量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后疼痛評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.33，95%CI (-3.49，-1.18)，P＜0.000 1]，無管化PCNL術(shù)后疼痛評分低于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

2.3.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛 共有4項研究[9-11，14]統(tǒng)計了術(shù)后鎮(zhèn)痛，其他兩項[9-10]統(tǒng)計了術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的病例數(shù)，另外兩項[11，14]統(tǒng)計了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，其中文獻(xiàn)[11]明確描述鎮(zhèn)痛藥物為雙氯芬酸鈉注射液，文獻(xiàn)[14]未具描述鎮(zhèn)痛藥物。兩項研究[9-10]比較了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求病例數(shù)(例)，見圖9。各研究具有同質(zhì)性(P= 0.34，I2=0)，故選擇RR作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求病例數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.40，95%CI (0.27，0.59)，P＜0.000 01]；兩項研究[11，14]術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量(mg)，見圖10。各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=98%)，探討其來源可能為使用的鎮(zhèn)痛藥物不同，故選擇SMD作為合并統(tǒng)計量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.75，95%CI(-5.17，-3.32)，P=0.03]；以上結(jié)果均提示無管化PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求少于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。

圖7 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后漏尿時間比較的Meta分析

圖8 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后疼痛評分比較的Meta分析

圖9 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石鎮(zhèn)痛藥物需求病例比較的Meta分析

圖10 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石鎮(zhèn)痛藥物需求量比較的Meta分析

2.3.7 結(jié)石清除率 共有4項研究[8-10，12]比較了結(jié)石清除率(例)，見圖11。其中1項研究[10]以百分率形式報告，換算為整數(shù)例納入比較，1項研究[12]納入患者25例，但結(jié)石清除按共計27側(cè)統(tǒng)計，故以27例做為統(tǒng)計總數(shù)。各研究具有同質(zhì)性(P=0.97，I2=0)，故選擇OR作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.35，95%CI(0.63，2.90)，P=0.44]，無管化PCNL的結(jié)石清除率與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.8 尿外滲 共有3項研究[8，12，15]比較了術(shù)后發(fā)生尿外滲例數(shù)(例)，見圖12。各研究具有同質(zhì)性(P＜0.86，I2=0)，故選擇MD作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后發(fā)生尿外滲例數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.86，95%CI(0.41，8.46)，P=0.42]，無管化PCNL的術(shù)后發(fā)生尿外滲例數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.9 發(fā)熱 共有5項研究[8-10，12-13]比較了術(shù)后發(fā)熱例數(shù)(例)，見圖13。各研究具有同質(zhì)性(P=0.95，I2=0)，故選擇RR作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后發(fā)熱例數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.87，95%CI(0.43，1.78)，P=0.71]，無管化PCNL的術(shù)后發(fā)熱病例數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.10 術(shù)后血紅蛋白下降量 共有4項研究[8，10，12，15]比較了術(shù)后術(shù)后血紅蛋白下降量(g/dl)，見圖14。其中1項研究[15]以g/L單位報告，換算g/dL單位為例納入比較，各研究具有同質(zhì)性(P=0.58，I2=0)，故選擇MD作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后術(shù)后血紅蛋白下降量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.13，95%CI (-0.32，0.07)，P=0.20]，無管化PCNL術(shù)后血紅蛋白下降量與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖11 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石結(jié)石清除率比較的Meta分析

圖12 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石尿外滲比較的Meta分析

圖13 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后發(fā)熱比較的Meta分析

圖14 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后血紅蛋白下降量比較的Meta分析

2.3.11 術(shù)后大出血 共有4項研究[9-11，14]比較了術(shù)后大出血例數(shù)(例)，見圖15。各研究具有同質(zhì)性(P=0.95，I2=0)，故選擇RR作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后發(fā)生大出血上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.60，95%CI (0.22，1.61)，P=0.31]，無管化PCNL的術(shù)后大出血病例數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.12 術(shù)后大出術(shù)后輸血 共有5項研究[9-12，15]比較了術(shù)后輸血例數(shù)(例)，見圖16。各研究具有同質(zhì)性(P=0.99，I2=0)，故選擇RR作為合并統(tǒng)計量，采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果表明：兩組在術(shù)后輸血病例數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.43，95% CI(0.15，1.26)，P=0.12]，無管化PCNL的術(shù)后輸血例數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖15 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石大出血比較的Meta分析

圖16 Tubeless與Standard PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后輸血比較的Meta分析

3 討論

自20世紀(jì)80年代以來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephroli-thotomy，PCNL)逐漸應(yīng)用于臨床，術(shù)后留置腎造瘺管與內(nèi)支架管成為PCNL的標(biāo)準(zhǔn)化步驟(即Standard PCNL)，并取代了開放手術(shù)成為腎及輸尿管上段結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的升級和醫(yī)生技術(shù)水平的提高，PCNL發(fā)展出現(xiàn)了兩個趨勢：一是微創(chuàng)化，即經(jīng)皮腎穿刺通道直徑的縮小，對腎臟損傷更??；二是無管化(Tubeless)，即術(shù)后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管,取而代之的是術(shù)后在患腎輸尿管內(nèi)留置內(nèi)支架管，更有甚者探索完全無管化，即術(shù)后既不留置腎造瘺管，也不留置輸尿管支架管，但此類臨床實踐和研究屬于新興探索，因此目前指的無管化仍是傳統(tǒng)意義上的無管化，即部分無管化，故本系統(tǒng)評價研究的無管化亦是指部分無管化。

國外的手術(shù)醫(yī)生和研究者率先在這方面做出了嘗試，并得出了相關(guān)結(jié)果，認(rèn)為在無管化與標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相當(dāng)?shù)膬羰?，不增加出血、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，并減少住院時間和費(fèi)用[17-18]。國內(nèi)由于PCNL的開展起步晚，無管化PCNL更是正處于起步階段，擔(dān)心出血、漏尿及由此帶來的醫(yī)療糾紛是國內(nèi)普及無管化PCNL最大的障礙[19-20]。目前國內(nèi)開展無管化PCNL嘗試的研究者不多，隨機(jī)對照試驗更少，本文納入8篇國內(nèi)無管化PCNL隨機(jī)對照試驗研究，其中1篇發(fā)表在國外雜志，其余7篇發(fā)表在國內(nèi)雜志。

本系統(tǒng)評價中無管化與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL相比較，無管化可縮短手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后重返工作時間以及術(shù)后漏尿時間，且恢復(fù)快、降低術(shù)后疼痛評分、減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求。而在結(jié)石清除率、尿外滲、術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后血紅蛋白下降量、大出血及術(shù)后輸血上差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可見無管化PCNL治療上尿路結(jié)石在具有與標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)相同的有效性和安全性的基礎(chǔ)上，還提高了手術(shù)效率，減輕了患者痛苦，體現(xiàn)出來無管化的治療優(yōu)勢，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

本文納入研究的方法學(xué)均存在不同程度的局限性，如未采用分配隱藏。因此納入研究可能存在選擇性偏倚、測量偏倚及失訪偏倚。同時，由于國內(nèi)開展無管化較晚，目前仍處于探索階段，本文所納入文獻(xiàn)中對研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)多有較嚴(yán)格的限制，且只納入成人研究，雖各有差異，但至少有以下共同限制條件：(1)遠(yuǎn)端輸尿管無梗阻；(2)術(shù)畢無明顯出血傾向；(3)術(shù)中無集合系統(tǒng)損傷；(4)不需要二期取石及處理殘石。

綜上所述，基于目前所納入的隨機(jī)對照試驗，可以看出國內(nèi)開展無管化正處于逐步推廣階段，盡管研究中心和病例數(shù)還較少，且各種原因?qū)κ中g(shù)適應(yīng)證的把握還比較嚴(yán)格和保守，但是仍然可以看出無管化經(jīng)皮腎鏡是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的上尿路結(jié)石治療手段，在手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后疼痛等方面存在明顯優(yōu)勢，而在結(jié)石清除率、大出血、術(shù)后發(fā)熱等方面卻并無明顯差異，具有進(jìn)一步拓寬應(yīng)用范圍的實用價值。但由本系統(tǒng)評價納入研究數(shù)量少，原始研究質(zhì)量較低，且有存在偏倚的可能性，故建議臨床醫(yī)師結(jié)合患者的意愿和實際的醫(yī)療水平，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定適合患者的個體化治療方案，有選擇性的選用無管化經(jīng)皮腎鏡治療；至于拓寬和規(guī)范無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)式，尚需要嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[21]設(shè)計大樣本、高質(zhì)量的研究及采用關(guān)鍵性指標(biāo)隨機(jī)對照試驗提供更可靠的證據(jù)。

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Tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy in treating upper urinary tract stones in China:a meta-analysis.

LI Xiong,WANG Xiao-long,CHEN Jie-xiang,JIANG Rui,LI Ying-chuan,SU Hong-wei.
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical therapeutic efficacy and safety of tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in treating upper urinary tract stones in China.MethodsWe searched PubMed, EMbase,Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),the ISI Web of Knowledge databases,CBM, CNKI,VIP and Wanfang without language restriction from their establishment to March 2014 for collecting the randomized controlled trials(RCTs)about tubeless versus standard PCNL for the treatment of upper urinary tract stones, and the references of those RCTs were also searched by hand.After study selection,assessment and data extraction conducted by two reviewers independently,Cochrane Collaboration's RevMan 5.1 software was used for statistical analysis.ResultsEight studies involving 661 patients were included.Meta-analysis showed that compared with the standard PCNL,tubeless PCNL had shorter operative time,hospital stay,time to return to work after surgery,postoperative urinary leakage time and less postoperative pain scores(VAS scores),analgesic drug demand,but no significant difference was found with regard to stone clearance rate,urinary extravasation,fever,hemoglobin decreased,amount of bleeding and transfusion.ConclusionThe current evidence indicates that the clinical efficacy and safety of tubeless standard PCNL have no statistically significant difference in all measurements.Compared with standard PCNL, tubeless PCNL could reduce hospital stay and postoperative analgesia requirement without increasing other complications.Because of the small number of the included studies,which weakens the strength of the evidence of our results, there is a moderate possibility of selection bias,performance bias and publication bias in this review.More high-quality and large-sample studies are needed to provide further evidences.

Tubeless;Percutaneous nephrolithotomy(PCNL);Stones;Meta-analysis

R691.4

A

1003—6350（2015）06—0901—08

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0324

2014-09-24)

瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)?；鹳Y助項目（編號：2013ZRQN023）

李 雄。E-mail：qiongda2008@163.com