劉光明

[摘要]目的 探討去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床效果。方法 選取2015年12月～2018年11月我院急危重癥醫(yī)學部收治的120例感染性休克患者作為研究對象，根據(jù)奇數(shù)偶數(shù)法將患者分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組患者給予去甲腎上腺素治療，觀察組患者則給予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療，比較兩組患者治療前及治療后不同時間的血乳酸（LAC）水平以及治療后48 h的血流動力學指標水平。結(jié)果 兩組患者治療前的LAC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后48 h的平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的心率（HR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后24、48 h的尿量、肌酐清除率（CCr）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在感染性休克患者的臨床治療中，采用去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺進行治療，能夠有效改善患者的LAC水平，臨床效果顯著。

[關鍵詞]感染性休克;去甲腎上腺素;多巴酚丁胺;臨床研究

[中圖分類號] R631.4 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0080-04

Clinical effect of Norepinephrine combined with Dobutamine in the treatment of septic shock

LIU Guang-ming

Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Guangdong Province， Zhongshan? ?528415， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Norepinephrine combined with Dobutamine in the treatment of septic shock. Methods A total of 120 patients with septic shock treated in the Department of Emergency and Critical Care Medicine of our hospital from December 2015 to November 2018 were selected as the research object， and divided into the control group and observation group according to the odd-even method， with 60 cases in each group. The patients in the control group were treated with Norepinephrine， while the patients in the observation group were treated with Norepinephrine combined with Dobutamine. The lactic acid （LAC） level before and after treatment and the hemodynamic index level 48 hours after treatment were compared between the two groups. Results There was no significant difference in LAC level between the two groups before treatment （P>0.05）. The LAC levels of the observation group were lower than those of the control group at 5， 12， 24 and 48 hours after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure （MAP） and cardiac index （CI） between the two groups 48 h after treatment （P>0.05）. The heart rate （HR） and systemic vascular resistance index （SVRI） in the observation group were lower than those in the control group 48 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The urine volume and creatinine clearance rate （CCr） level of the observation group were higher than those of the control group at 24 and 48 hours after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of septic shock patients， Norepinephrine combined with Dobutamine treatment can effectively improve the blood lactic acid level of patients， with significant clinical effect.

[Key words] Septic shock; Norepinephrine; Dobutamine; Clinical study

據(jù)相關臨床研究資料顯示，感染性休克屬于當前臨床較為常見的綜合癥狀之一，患者體內(nèi)由于毒素以及病原微生物等作用，導致全身炎癥反應，從而在患者體內(nèi)造成微循環(huán)障礙，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官衰竭[1]。在其臨床治療中，若是在早期無法進行有效的干預，逆轉(zhuǎn)休克，則很可能導致患者出現(xiàn)組織缺氧、細胞損壞以及代謝紊亂等，更有甚者會出現(xiàn)多臟器衰竭，進而威脅生命[2]。在當前感染性休克的臨床治療中，多采用在液體復蘇的基礎上加用血管活性類藥物，從而改善患者處于低氧狀態(tài)的組織，但是關于藥物選擇仍然存在不小爭議[3]。本研究選取我院急危重癥醫(yī)學部收治的120例感染性休克患者作為研究對象，旨在探討去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2018年11月我院急危重癥醫(yī)學部收治的120例感染性休克患者作為研究對象，根據(jù)奇數(shù)偶數(shù)法將患者分為對照組與觀察組，每組各60例。觀察組中，男38例，女22例;年齡19～80歲，平均（74.67±2.36）歲;腹腔感染21例，急性膽管炎10例，重癥肺炎15例，敗血癥6例，急性肝膿腫1例，泌尿系統(tǒng)感染7例。對照組中，男35例，女25例;年齡21～79歲，平均（73.25±3.81）歲;腹腔感染24例，急性膽管炎12例，重癥肺炎10例，敗血癥7例，急性肝膿腫3例，泌尿系統(tǒng)感染4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①患者在參與本次研究前，均已接受專業(yè)診斷，并符合感染性休克的診斷標準[4];②臨床存在明確感染史以及全身炎癥反應的患者;③體溫≥38.5℃或<35℃的患者;④患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：①合并急性心肌梗死者;②存在大面積肺栓塞、心肌病等疾病者;③合并嚴重肝腎功能障礙的基礎疾病者[5]。

1.2方法

對照組患者給予去甲腎上腺素（遠大醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H42021301）治療，持續(xù)泵入去甲腎上腺素，初始劑量為每分鐘0.05 μg/kg，之后每隔2 min增加一次劑量，最高劑量不超過0.5 μg/kg。

觀察組患者給予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字 H31021904）治療，具體方法如下。觀察組患者在對照組的基礎上應用微量泵為患者持續(xù)泵入多巴酚丁胺，初始劑量為每分鐘1 μg/kg，之后每隔2 min增加一次劑量，最高劑量不超過每分鐘15 μ/（g·kg）。

1.3觀察指標

①比較兩組患者治療前及治療后不同時間的血乳酸（LAC）水平;②比較兩組患者治療后48 h的血流動力學指標水平，包括平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、心率（HR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）;③比較兩組患者的腎功能指標：留置導管，監(jiān)測用藥前及用藥后24、48 h患者的尿量和肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）。CCr=尿肌酐/血肌酐×尿量。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療后不同時間LAC水平的比較

兩組患者治療前的LAC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療后48 h血流動力學指標水平的比較

兩組患者治療后48 h的MAP、CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的HR、SVRI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后腎功能指標的比較

治療前，兩組患者的尿量、CCr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的尿量、CCr水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的尿量、CCr水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

感染性休克是指因病原菌侵襲引起機體大量釋放炎性介質(zhì)并進入血液，最終導致全身炎癥反應、臟器衰竭的一種病理生理過程[5]。據(jù)相關臨床研究資料顯示[6]，患者在出現(xiàn)感染性休克后由于循環(huán)功能異常，心排血量增加，外周血管阻力降低，進而導致體內(nèi)臟器功能出現(xiàn)障礙，嚴重影響患者的生命健康以及生活質(zhì)量。近年來，隨著我國臨床醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與進步，我國在感染性休克臨床治療上已經(jīng)有了非常明顯的進步，盡管如此，在實際治療中仍然面臨嚴峻挑戰(zhàn)。在當前的治療方式中，最為主要的方式包括：“復蘇”治療、“抗感染”治療以及“支持性”治療等[7]。在復蘇治療中，主要是液體復蘇聯(lián)合血管活性藥物，選擇理想的血管活性藥物，能夠在短時間內(nèi)提升患者的血壓，改善患者血液灌注[8]，并有效增加患者腸道和腎臟的血流灌注，改善臨床癥狀，避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，確?；颊叩纳】礫9]?；颊咴诎l(fā)生感染性休克后，LAC濃度是反映其組織缺氧的高度敏感的指標之一，相關臨床資料顯示，LAC濃度評價的具體標準為：正常人<2 mmol/L，若是>4 mmol/L，或LAC持續(xù)升高，則表示預后不良[10]。

多巴酚丁胺是一種心臟β受體興奮劑，能夠增加感染性休克患者的氧運輸，改善內(nèi)臟的灌注，作用機制如下[11]：通過腎上腺素能β受體提高心臟功能，糾正休克狀態(tài)下患者外周血管的收縮情況，降低外周血管的組織壓力，預防腎血流的大量減少。多巴酚丁胺在休克液體復蘇治療的過程中廣泛應用，可以改善患者的血流動力學，增加心排血量。既往臨床認為，多巴胺通過增加腎臟的血流以及尿量來達到改善腎功能的目的[12]。最新研究顯示，增加尿量與改善腎功能沒有必然聯(lián)系，而且也無法通過增加尿量來改善預后，去甲腎上腺素可通過輕微增加心排血量和收縮血管達到增加MAP的目的。相關資料顯示，如果多巴胺對患者的血壓升高治療無效，那么在去甲腎上腺素的濃度為0.01～3.30 μg/（kg·min）的情況下，可達到治療效果[13]。有關多巴胺和去甲腎上腺素治療感染性休克的臨床價值目前已經(jīng)得到確認，但有關聯(lián)合用藥對感染性休克患者血流動力學指標的影響仍沒有完全明確[14]。因此，本研究在評估感染性休克患者聯(lián)合應用去甲腎上腺素和多巴酚丁胺治療的臨床效果基礎上，還觀察了患者的血流動力學變化情況。本研究結(jié)果顯示，接受去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合治療的觀察組患者，治療后不同時間的LAC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后48 h的MAP、CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的HR、SVRI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后24、48 h的尿量、CCr水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張國榮等[15-16]在研究去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的研究中得出，兩者聯(lián)合治療感染性休克的臨床效果顯著;應用去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療的觀察組T2、T3時間點的SVRI優(yōu)于應用去甲腎上腺素的對照組，觀察組T1、T2、T3時間點的HR、心排血量指數(shù)優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果相仿。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克，能夠有效改善患者的LAC水平，改善癥狀，利于患者疾病的恢復，值得臨床應用及推廣。

[參考文獻]

[1]張德利.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺在感染性休克患者中的臨床應用[J].中國保健營養(yǎng)，2018，28（30）：261.

[2]袁偉峰，劉月娥，張梅，等.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克對患者血流動力學、血乳酸及CCr，F(xiàn)EH2O，F(xiàn)ENa的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17（25）：4852-4855，4923.

[3]徐鳳玲，朱瑞，倪秀梅，等.多巴酚丁胺對感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征患者相關指標的影響[J].中國藥房，2017，28（21）：2901-2904.

[4]程書立，許繼元.中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差在感染性休克患者中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2018，13（8）：721-723.

[5]楊進軍，蔣國燕.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺對感染性休克患者早期血乳酸及腎灌注的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（23）：51-54.

[6]檀立端，耿永芝，陳治國.全心舒張末期容積指數(shù)聯(lián)合每搏輸出量變異度在老年感染性休克患者液體復蘇中的應用價值[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（8）：711-715.

[7]仇先明.感染性休克患者多巴酚丁胺應激試驗陽性與微循環(huán)變化的相關性研究[D].南京：東南大學，2015.

[8]武強彬，張曉磊，高萬朋.不同血管活性藥對感染性休克血流動力學、血管彈性和心泵功能的影響[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（2）：339-340.

[9]李佳男，杜薇，曹惠鵑，等.以SvO2為導向的早期目標導向液體治療對感染性休克豬血流動力學和氧動力學的影響[J].天津醫(yī)藥，2018，46（1）：27-31.

[10]彭開毅，吳馨馨，黃祥衛(wèi).重癥超聲聯(lián)合Pcv-aCO2指導感染性休克液體復蘇的研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017， 9（21）：93-96.

[11]邱光鈺，劉陽.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差指導感染性休克液體復蘇[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（5）：369-370.

[12]董旭，潘麗娜，郭潔，等.疏血通注射液對感染性休克患者組織灌注及預后的影響[J].河北中醫(yī)，2015，37（12）：1858-1861.

[13]羅文恒，成世炬，葉芬芳.中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差在感染性休克液體復蘇中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017， 17（4）：605-607.

[14]洪文超，裘剛，龔小慧，等.床旁無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測在新生兒感染性休克診治中的應用價值[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（18）：1403-1406.

[15]張國榮.生脈注射液聯(lián)合重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺治療感染性休克40例[J].中國中醫(yī)急癥，2011， 20（12）：2039-2040.

[16]劉冉冉.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的對比研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（16）：2972-2973.

（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：閆? 佩）