潘鋒

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性身心健康。統(tǒng)計數據顯示全球每年約140萬人被診斷為乳腺癌，死亡約50萬人，手術仍是目前乳腺癌治療的主要方法之一。近日，在北京舉行的“2019 中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會”上，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副院長、中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會候任主任委員吳炅教授做了題為“乳腺癌外科診療研究發(fā)展方向的探索”的主題報告，吳炅教授指出，中國雖然乳腺外科手術量很大，但缺乏支持乳腺外科研究的大樣本數據庫，乳腺外科醫(yī)生正身處臨床實踐與研究改變之中，應更多地關注大數據和真實世界研究，真實世界研究將為更多的患者帶來臨床獲益。

中國乳腺癌手術與研究現狀

吳炅教授介紹，近年來我國乳腺癌發(fā)病率不斷上升，2015年我國新發(fā)乳腺癌病例高達27.2萬人，死亡7.1萬人。目前手術仍是乳腺癌治療的主要方法之一，國內乳腺中心、乳腺外科發(fā)展迅速，手術患者集中度較高，許多醫(yī)療機構的乳腺癌手術量都較大，手術方式也趨向于多樣化。來自中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）和中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師專委會（CSBS）的中國乳腺癌外科診療數據調查顯示，全國31個省（市、區(qū)）110家受訪醫(yī)院中開展乳腺外科的有綜合性醫(yī)院79家，腫瘤?？漆t(yī)院30家，婦幼?？漆t(yī)院1家，其中教學醫(yī)院達到97家;受訪醫(yī)院2017年乳腺癌手術量85 772臺，年手術量1000臺以上的有24家醫(yī)院，年手術量2000臺以上的有4家醫(yī)院，年手術量3000臺以上的有2家醫(yī)院，完成2000例以上乳腺癌手術的醫(yī)院分布多集中在經濟較為發(fā)達的中東部地區(qū)。

調查顯示，我國保乳手術占比約22%，87.3%的受訪醫(yī)院已開展乳房重建手術;重建手術占總體手術量的10.7%，單純植入物重建的比例占70%，自體組織聯合假體占13%，自體組織占17%。乳房重建方面，全乳切除后植入物重建年手術中位數為24例，70%醫(yī)院植入物重建年手術例數少于50例，總體植入物重建占全乳切除手術的7.06%，45家醫(yī)院植入物重建占全乳切除手術的3%以下，僅23家醫(yī)院植入物重建占全乳切除手術的10%或以上。同時，我國不同地域間乳腺癌手術方式也存在差異，不同地區(qū)間乳房重建率和保乳整形率不同。通過多學科合作，我國乳腺癌患者整體生存率顯著提高。2018年著名的世界癌癥生存項目CONCORD研究發(fā)表了2000年至2014年間來自66個國家298個登記點，共6 422 553例乳腺癌病例觀察結果，2010年至2014年期間女性乳腺癌標齡化5年凈生存率在25個國家都達到了85%以上，另有包括中國在內的12個國家在80%至84%之間。

吳炅教授介紹說，中國乳腺外科研究多以單中心為主，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院報道過兩個時間段的乳腺癌手術術式的變遷。1990年到2005年年間以改良根治為主要手術方式，占55.7%，保乳率為6.3%，重建率僅為1.3%。1999年到2013年年間改良根治雖然仍是主要的手術方式，但保乳率上升到15.3%，重建率上升到3.4%，說明改良根治術的比例逐年下降，保乳和乳房重建比例有所增加。1999年到2008年遼寧省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院等7家醫(yī)院，每家醫(yī)院提供了某一個年度一個月的外科手術的指標，該多中心研究顯示我國乳腺癌手術方式發(fā)生了變化，保乳率從1999年的1.53%升高到2008年的11.88%，根治術從1999年的98.47%降至2008年的88.12%。通過對來自SEER數據庫的2000年至2010年384 262例美國乳腺癌患者手術術式，與1999年到2008年4211例中國某一家醫(yī)院乳腺癌手術術式患者比較后發(fā)現，中美在手術方式選擇上存在差異，美國乳房重建率為9.9%，中國乳腺重建率僅為0.02%，

吳炅教授指出，在研究領域我國乳腺外科患者數據登記系統(tǒng)缺失，高水平乳腺外科研究報道極少，乳腺外科在專家共識和指南中的貢獻度明顯不足，因此提高乳腺外科研究水平應更多地關注大數據和真實世界研究。

國際高質量的真實世界研究

吳炅教授介紹了國際上已建立的主要乳腺外科隊列或數據庫情況。

一是美國SEER數據庫覆蓋了約34.6%美國人口，主要收集人口統(tǒng)計學、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤形態(tài)、診斷治療數據并跟蹤患者的生命狀況。二是基于保險的大樣本數據。三是美國癌癥協會建立的外科手術質量登記計劃（NSQIP），已有超過600多家醫(yī)院參與，通過對NSQIP的數據分析有效改善了外科護理質量，減少了并發(fā)癥和醫(yī)療成本。四是英國的全英國乳房重建病人隊列（NMBRA），NMBRA隊列搜集了2008年到2009年間全英國乳房重建患者，共納入18 216例患者，用以評估臨床實踐和患者結局。五是美國的北美前瞻性多中心隊列研究（MROC），建立了2011年到2016年美國、加拿大多中心乳房切除患者隊列，其中包含了多種重建術式的對比研究。

吳炅教授說，建立大數據隊列的目的是開展真實世界研究。SEER數據庫是一個開放的數據庫，全球的學者都可利用這一數據庫進行相關研究和分析。有學者通過對SEER數據庫對手術方式分析研究發(fā)現，有22.4%的患者接受全切手術，從業(yè)時間越長，手術量越小的醫(yī)生越傾向使用乳腺全切手術;在治療方式選擇方面，對于1枚至3枚淋巴結陽性的乳房切除術患者是否需要接受放療，要根據患者的情況、腫瘤生物學信息、預后評分等來決定。有學者利用保險大樣本數據比較了社會醫(yī)保和商業(yè)保險兩種保險體系下，乳腺癌人群接受保乳治療后再次接受病灶內活檢以及后續(xù)相關治療的選擇情況，發(fā)現兩者存在不同。此外，利用SEER數據分析發(fā)現，社會醫(yī)保患者乳腺癌術后5年和10年中乳腺活檢率分別為11.8%和14.9%，而商業(yè)保險患者乳腺活檢率分別為14.7%和23.4%;活檢后接受進一步治療的比例商業(yè)保險為29.8%，社會醫(yī)保為23.2%。

有學者使用美國的NSQIP和NMBRA發(fā)表了多項高質量真實世界研究。如乳腺切除術后即刻重建手術后，非計劃再次手術發(fā)生率較其他術式高，手術區(qū)出血是導致再次手術的最常見原因。使用鄰近皮瓣轉移的保乳整形手術，不會增加術后并發(fā)癥風險，但手術時間較長。雖然利用皮瓣進行即可自體重建可以帶來更佳的美觀度和滿意度，但發(fā)生皮瓣相關并發(fā)癥的風險也越高。

MROC是由北美13個醫(yī)學中心共同參與構建的一個多中心前瞻性數據聯盟，近年來利用MROC發(fā)表了數十篇高質量研究文章，包括前瞻性并發(fā)癥、生活質量、術式對比、醫(yī)療質量評估等多方面的信息。重建滿意度研究發(fā)現，脂肪移植技術能夠提高重建患者的心理社會和性健康滿意度;隨訪1217例滿2年的自體和假體重建患者，使用BREAST-Q滿意度評分，結果發(fā)現，自體重建相比假體重建患者滿意度更高，尤其在心理社會和性健康滿意度方面。手術方式研究發(fā)現，相比PTRAM和FTRAM，DIEP和 SIEA重建后患者腹部生理滿意度更高，而SIEA手術供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。

利用MROC開展的醫(yī)療質量評估顯示，假體重建并發(fā)癥不僅只發(fā)生在術后30 d內，大多數術區(qū)感染發(fā)生在一步法或兩步法重建30 d后，兩者發(fā)生率沒有顯著差別，因此需要引起臨床的高度重視;乳腺癌術后放療和肥胖患者是引起術區(qū)感染的危險因素。醫(yī)療機構間質量控制研究發(fā)現，通過隨訪2252例滿2年自體和假體重建患者，比較來自11個中心患者出現并發(fā)癥的數據后發(fā)現，重建術后并發(fā)癥OR為0.58～2.13，不同中心術后結果滿意度和乳房滿意度存在顯著差異，提示即使在北美最領先的乳腺外科中心，部分中心重建術、術后獲益和護理水平仍有進一步提高空間。

“荷蘭前瞻性多中心隨機對照研究（BRIOS study）”發(fā)現，乳房重建一步法嚴重不良事件的發(fā)生率顯著高于兩步法;一步法相比兩步法有更高的手術并發(fā)癥、再次手術及植入物取出風險，一步法植入物乳房重建術應該在嚴格培訓，并規(guī)范術后處理的前提下謹慎開展。此外一些基于大樣本的真實世界研究，提出了臨床手術后關鍵性評估指標，如英國BRAVO試驗通過對患者和醫(yī)生的評估，為重建術后制定臨床、美觀度和患者報告結局的規(guī)范化指標，為規(guī)范乳腺外科臨床研究提供了好的依據。

構建新一代乳腺癌研究數據庫

吳炅教授介紹說，成立于2008年的西部乳腺癌臨床合作組（WCCCG）包括了中國西部9省份的23個乳腺癌中心，2010年到2012年收錄超過12 000例患者數據。目前已發(fā)表數篇關于早期乳腺癌診斷、病理分期及外科治療方式的研究結果。由解放軍第五醫(yī)學中心江澤飛教授牽頭的我國“CSCO BC數據庫”于2015年11月啟動建設，2017年1月5家醫(yī)院參與到數據庫建設，到2017年4月“CSCO BC數據庫”完成第一階段10 000例建設任務，參加單位增至10家。2017年9月“CSCO BC數據庫”病例數達到23 002例，2018年1月病例數增加到34 708例，截至2019年1月病例數增至45 809例。我國學者利用這一數據庫開展了相關研究。2010年至2015年選擇國內13家醫(yī)院的1139例HER2陽性患者，調查了曲妥珠單抗在中國的實際應用情況和治療效果。研究發(fā)現，HER2陽性的早期和轉移性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，均能明顯提高生存獲益，相比未使用者HR分別為0.609和0.541，但國內不同地區(qū)曲妥珠單抗的使用情況有明顯差異。

但吳炅教授同時指出，中國雖然有很大的乳腺外科手術量，但并沒有像國外SEER數據庫或基于保險層面的大樣本數據庫，也缺乏像美國NSQIP那樣的大樣本研究報道，更缺乏像英國NMBRA報告，目前，我國還沒有一個很好的數據聯盟來提供可支持乳腺外科開展高水平研究的相關數據。

為提高中國乳腺癌外科研究水平，吸引有更多的中心加入到以真實世界數據為主要研究方法的外科研究中，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院提出建立“患者報告結局，針對乳房重建/保乳整形”前瞻性隊列研究的設想，以期構建新一代乳腺癌研究數據庫。該研究的意義是了解中國乳房重建和保乳整形的現狀，共享數據，發(fā)布年度評估報告，評估近年來發(fā)布的多個專家共識和指南推廣與實施效果;為臨床指南和共識的制定提供中國證據;構建中國乳腺癌外科治療人群隊列，為乳腺癌的臨床研究提供平臺;提出和設定臨床質量標準和改進目標，為制定專科培訓方案提供依據。

吳炅教授介紹，新一代乳腺癌研究數據庫有兩個結構化標準化數據庫，一個是面向醫(yī)生的，為各參研單位提供一套數據庫?；赑AD的乳腺癌登記數據庫，可實現快速采集，自動統(tǒng)計，連接微信，接收患者端問卷信息。數據庫提升了數據采集效率，減輕醫(yī)務人員負擔，各參研單位數據庫既各自獨立，又能隨時聯網，為形成全國性研究平臺奠定基礎。另一個是面向患者的，提供給患者一套微信問卷及隨訪平臺?；颊哂梦⑿盘顚懮蠄髥柧?自動隨訪，各醫(yī)院自行設置，自動向患者發(fā)送復診和隨訪通知。有助提高研究效率，降低醫(yī)生負擔，提升隨訪效果并為今后患者管理奠定了基礎。

兩個結構化標準化數據庫將納入更多的乳腺外科信息。一是患者人口學特征等基本信息，現病史、既往史、乳房基線測量數據等臨床數據和病理數據。二是詳細搜集手術方式數據，包括手術方式及細節(jié)，圍手術期處理，后期改型手術。對不同的乳房重建方式都有詳細的字段錄入，包括DIPE、擴張器—假體植入、假體置換、其他重建方式、保乳整形和術中情況等。三是記錄手術并發(fā)癥，包括近期并發(fā)癥，如術后出血、皮下積液、皮瓣缺血、皮瓣壞死、術后血腫、假體暴露等）;遠期并發(fā)癥和一些嚴重并發(fā)癥并將并發(fā)癥分級。四是通過BREAST-Q 滿意度、PROMIS-29生活質量量表、EORTC量表記錄患者報告結局，內容包括乳房、假體、腹部、重建滿意度，心理健康，軀體健康，性生活，放療后副反應，術后患者體驗，以及軀體功能、睡眠障礙、疼痛、焦慮、抑郁、疲勞、社會活動等。此外還有美觀度、輔助治療，預后信息，疼痛評估等信息。

吳炅教授說，建立新一代乳腺癌研究數據庫的目的是開展前瞻性臨床研究。目前，我國學者在正在組織開展圍繞一步法、兩步法的有關乳房重建的前瞻性研究。該研究是一項比較全乳切除術后植入物聯合Tiloop即刻重建（一步法），和即刻—延遲重建法（兩步法）安全性的多中心、開放、前瞻性、隨機對照研究。調研發(fā)現，我國乳房重建使用單純植入物的比例占70%，即刻重建中假體一步法占比最高，是首選方式，延遲重建中使用自體皮瓣或皮瓣聯合假體的比例較高，其次為單純植入物二步法。

吳炅教授最后說，乳腺外科醫(yī)生正身處臨床實踐與研究改變之中，乳腺外科醫(yī)生應當以極大的誠意融入多學科團隊，某些情形下甘當綠葉;學習掌握腫瘤整形外科技術，兼收并蓄才能讓患者得到最佳的獲益;乳腺外科和腫瘤整形修復臨床研究大有可為;乳腺外科醫(yī)生要學習傾聽患者的感受，運用更多的患者結局報告工具來評價乳腺外科手術技術和管理系統(tǒng)，是否能真實地給患者帶來臨床獲益。乳腺外科真實世界數據登記，需要多方的持續(xù)投入，挑戰(zhàn)和機遇共存，需要搭建更好的平臺，建立更多的聯盟，開展更多的高水平研究，通過研究獲得更多的中國數據。

專家簡介

吳炅，教授，主任醫(yī)師。現任復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副院長，中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌專家委員會副主任委員，中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會候任主任委員。長期從事乳腺癌臨床研究及與臨床相關的應用型基礎研究和乳腺癌手術治療及整形修復等研究。獲國家科技進步獎二等獎、上海市科技進步獎二等獎等。