趙飛，王幫平，牛洪流，趙克昌，彭傳林，肖愛榮，年碧，易靜，張輝

（宿州市第一人民醫(yī)院 消化科，安徽 宿州 234000）

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）是一類起源于黏膜層以下層次的病變[1-2]。SMT表面多被正常黏膜組織覆蓋，常規(guī)活檢無法獲取準(zhǔn)確的病理診斷。而且，SMT具有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，但很少有典型的臨床癥狀，通常常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)[3]。定期超聲內(nèi)鏡復(fù)查或行內(nèi)鏡下腫瘤切除是首選的治療方式[4]。目前，臨床采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）及內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（endoscopic submucosal execution，ESE）可有效治療此類病變[5-6]。近年來，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thick resection，EFTR）成為治療胃SMT的一種新的臨床技術(shù)[7]。宿州市第一人民醫(yī)院消化科對52例胃SMT應(yīng)用EFTR治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月－2017年6月本科共計(jì)有52例胃SMT患者納入EFTR治療。其中，男35例，女17例，年齡49～82歲，平均65.3歲。術(shù)前所有患者超聲內(nèi)鏡證實(shí)病灶來源于胃壁固有肌層；上腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)腫瘤主要向腔內(nèi)生長，且無深部及周圍組織浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。告知患者及家屬EFTR術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者的同意并簽署手術(shù)同意書，患者愿意接受內(nèi)鏡下治療和隨訪。所有患者術(shù)后均行金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合術(shù)來縫合EFTR治療后的胃壁全層缺損。

1.2 治療器械

所用內(nèi)鏡器械包括：日本Olympus胃鏡（GITH260），Olympus微超聲探頭（UM-2R，12MHz；UM-3R，20 MHz），內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（EUM2000），透明帽（D-201-11804），IT 刀（KD-610L），Hook 刀（KD-620LR），注射針（NM-4L-1），圈套器（SD-230U-20），熱活檢鉗（FD-410 LR），尼龍圈套器（HX-20U），尼龍繩（MAJ-340），金屬鈦夾（HX-600-135），金屬鈦夾釋放器（HX-110 LR-1650 mm）。高頻電切裝置（ICC-200）和氬離子凝固器（APC300）購自德國愛爾博公司，以及副注水系統(tǒng)和CO2送氣系統(tǒng)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善內(nèi)鏡治療前的檢查，了解患者基礎(chǔ)病史，患者術(shù)前1周停用阿司匹林、抗凝藥和抗血小板聚集藥物，常規(guī)行心電圖、血常規(guī)和凝血功能檢查，排除存在手術(shù)禁忌的患者。術(shù)前禁食、禁飲8 h以上，術(shù)前消化道清潔準(zhǔn)備與常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備相似。治療前30 min口服二甲硅油膠漿10 ml清潔胃腔內(nèi)氣泡。治療在內(nèi)鏡中心手術(shù)室進(jìn)行，取左側(cè)臥位，予氣管插管下全身麻醉呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)下接受內(nèi)鏡下治療，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、指尖血氧飽和度。手術(shù)操作者均為同一位醫(yī)師，該醫(yī)師具有豐富的內(nèi)鏡臨床經(jīng)驗(yàn)，能熟練開展EFTR操作。

1.3.2 手術(shù)方法胃鏡仔細(xì)觀察并確定病灶部位，EFTR手術(shù)過程：①標(biāo)記定位：應(yīng)用Hook刀電凝標(biāo)記病灶隆起黏膜邊緣；②黏膜下注射：于標(biāo)記點(diǎn)外5 mm處黏膜下注射，避免過多注射影響SMT的定位；③切開剝離：Hook刀弧形切開腫瘤周圍黏膜和黏膜下層（Endocut，effect 3，60 W），找到腫瘤，應(yīng)用IT刀將瘤體周圍固有肌層及漿膜層行內(nèi)鏡下全層切除，必要時(shí)選擇體外牙線牽引瘤體；④縫合：應(yīng)用金屬夾將尼龍繩牽引至胃腔內(nèi)，應(yīng)用第一枚金屬夾將尼龍繩固定在全層缺損的胃壁邊緣上，金屬夾最好夾閉在胃壁邊緣全層或肌層；金屬夾數(shù)目不宜過多，建議金屬夾間隔5～10 mm最佳，緩慢收縮尼龍繩從而縫合胃壁全層缺損；⑤腹腔穿刺：EFTR術(shù)中氣腹需進(jìn)行干預(yù)，可選用腹腔穿刺針排氣，以患者的氣腹癥狀來判斷，穿刺部位多選擇于腹部最膨隆處。見附圖。

1.4 標(biāo)本處理

觀察切除病灶后胃壁缺損處創(chuàng)面有無血管殘端，切除腫瘤標(biāo)本漿膜面有無血管殘端，所有標(biāo)本均測量并記錄腫瘤直徑大小，固定于福爾馬林溶液中送病理診斷。所有切除病變均行免疫組化（CD 34、CD 117、Ki-67、SMA和S100等）以明確病變性質(zhì)。

1.5 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管，采取高半臥位休息，術(shù)后禁食24 h，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、止血劑和抗感染等治療。術(shù)后密切觀察患者是否有腹膜炎癥狀，判斷有無縫合不佳遲發(fā)性穿孔的發(fā)生；記錄患者是否有嘔血、黑便等癥狀，以此判斷有無遲發(fā)性出血；術(shù)后第2天常規(guī)腹部及胸部平片檢查，了解有無氣腹和胸腔積液等，必要時(shí)口服造影劑，觀察有無滲漏。術(shù)后第3天，拔除胃腸減壓管，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，2周內(nèi)逐步過渡到普食。

1.6 術(shù)后評估及隨訪

①腫瘤完整切除：術(shù)后病理觀察切緣陰性；②縫合成功：術(shù)后腹部平片或造影未見穿孔及滲漏；③并發(fā)癥：術(shù)后遲發(fā)性出血，觀察有無嘔血、黑便等；遲發(fā)性穿孔，有無腹痛、發(fā)熱，有無繼發(fā)性腹腔感染；④術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3和6個(gè)月行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況及病變有無殘留或復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究中，52例患者均成功完成EFTR，手術(shù)成功率100.0%，手術(shù)時(shí)間35.0～78.0 min，平均45.2 min。所有病例內(nèi)鏡下全層切除后，創(chuàng)面均明顯大于1.0 cm，均采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合，成功縫合胃壁全層缺損，縫合成功率100.0%。52例患者共成功切除53枚SMT，完整切除率為100.0%；53枚腫瘤大小1.0～3.2 cm，平均1.5 cm。一般認(rèn)為，小于1.0 cm的可以隨訪，但本組患者有內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)要求，均行內(nèi)鏡下治療。腫瘤位于賁門下23枚（43.4%），胃底17枚（32.1%），胃體10枚（18.8%），胃竇2枚（3.8%），胃角1枚（1.9%）。

2.2 病理結(jié)果

術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果：間質(zhì)瘤36枚（67.9%），CD 34、CD 117表達(dá)陽性率均為100.0%；平滑肌瘤15枚（28.3%），異位胰腺2枚（3.8%）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中2例患者發(fā)生動脈性出血（3.8%），出血發(fā)生在全層切開病灶周圍胃壁組織時(shí)，呈噴射狀動脈出血，應(yīng)用熱活檢鉗止血成功，所有患者無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)。

2.4 隨訪情況

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，期間無遲發(fā)性出血及遲發(fā)穿孔發(fā)生。所有患者術(shù)后均主訴腹部隱痛不適，17例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性體溫升高，體溫在37.8～38.5℃，白細(xì)胞呈一過性升高，范圍1.2×109/L～1.6×109/L。常規(guī)予以頭孢聯(lián)合甲硝唑抗炎治療后癥狀緩解，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常。胸部X線顯示6例患者少量胸腔積液，予頭孢聯(lián)合甲硝唑抗炎治療3 d，復(fù)查X線片明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后住院期間患者均無遲發(fā)性出血發(fā)生，無創(chuàng)面縫合不良遲發(fā)腹膜炎癥狀發(fā)生。52例患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查胃鏡，病灶均完全消失，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，治療有效率為100.0%（52/52）。

3 討論

胃SMT患者多無臨床癥狀，臨床所見的胃SMT患者多在常規(guī)胃鏡健康檢查中發(fā)現(xiàn)。胃SMT常見病理類型包括：胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、錯(cuò)構(gòu)瘤及脂肪瘤[8]。胃腸間質(zhì)瘤具有一定的惡變能力[9]，而巨大的平滑肌瘤可能會壓迫周圍臟器。因此，需要選擇合適的治療方式，既能保證安全完整的切除病灶，也要取得明確的病理診斷。

既往臨床針對胃SMT的治療，多采用外科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)切除，但手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢[10]。既往國內(nèi)有學(xué)者嘗試用雙鏡聯(lián)合治療胃SMT，取得了良好的臨床結(jié)果[11]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，ESD和ESE等內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療已經(jīng)成為治療胃SMT的主要方式[12-13]。2009年國內(nèi)學(xué)者首次提出了無腹腔鏡輔助的EFTR用于治療消化道SMT[14]，之后EFTR在臨床上得到了廣泛的開展和應(yīng)用。徐美東等[15]2011年首次報(bào)道了應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）治療上消化道SMT。

EFTR對術(shù)者的操作水平要求高，需要有扎實(shí)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)基礎(chǔ)。本單位作為基層醫(yī)療單位，重視內(nèi)鏡下治療技術(shù)的學(xué)習(xí)和提高，同時(shí)，本單位內(nèi)鏡設(shè)施完備，為EFTR治療的成功提供了保障。筆者在嚴(yán)格選擇患者的前提下，納入了52例患者進(jìn)行手術(shù)，所有患者均成功完成EFTR，手術(shù)成功率100.0%，手術(shù)時(shí)間35.0～78.0 min，平均45.2 min。在完整切除病灶后，筆者應(yīng)用金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合，成功縫合胃壁全層缺損，縫合成功率100.0%。本組研究手術(shù)成功率與國內(nèi)同類研究結(jié)果相似[14]，但手術(shù)時(shí)間較同類研究較短，考慮本組患者腫瘤直徑較小以及筆者選擇體外牙線牽引，使得手術(shù)視野始終清晰，從而手術(shù)時(shí)間明顯縮短。這兩種因素對于手術(shù)時(shí)間的影響，有待進(jìn)一步臨床研究來驗(yàn)證。

本研究中，52例患者共成功切除53枚SMT，完整切除率為100.0%；53枚腫瘤大小1.0～3.2 cm，平均1.5 cm。腫瘤位于賁門下23枚（43.4%），胃底17枚（32.1%），胃體10枚（18.8%），胃竇2枚（3.8%），胃角1枚（1.9%）。本研究發(fā)現(xiàn)，胃底賁門部位是SMT發(fā)生率最高的部位，與YAMAO等[16]的報(bào)道一致。腫瘤位于賁門下是EFTR手術(shù)最為困難的部位，需要選擇合適的角度來完成腫瘤的剝離。腫瘤位于胃底時(shí)，多需要借助牙線的牽引輔助作用，有助于保持良好的內(nèi)鏡視野，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中，53枚腫瘤術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果包括：間質(zhì)瘤36枚（67.9%），免疫組化結(jié)果證實(shí)CD 34、CD 117表達(dá)陽性率均為100.0%；平滑肌瘤15枚（28.3%），少見的異位胰腺2枚（3.8%）。既往文獻(xiàn)報(bào)道，胃內(nèi)間質(zhì)瘤為主，本組中胃SMT腫瘤類型與既往臨床報(bào)道[17-18]大致一致。本研究中，以間質(zhì)瘤患者為主，數(shù)據(jù)顯示平滑肌瘤占比較少，這與本組病例數(shù)目較少有關(guān)。

在EFTR治療胃SMT的過程中，及時(shí)有效地處理出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究中，術(shù)中2例患者發(fā)生動脈性出血（3.8%），出血發(fā)生在全層切開病灶周圍胃壁組織時(shí)。術(shù)后有效的患者管理，是保證患者生命安全的重要環(huán)節(jié)。所有患者術(shù)后均主訴腹部隱痛不適，17例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性體溫升高，體溫37.8～38.5 ℃，白細(xì)胞呈一過性升高，范圍1.2×109/L～1.6×109/L。在整個(gè)EFTR治療的環(huán)節(jié)中，筆者的體會是：①清晰的視野是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，對于困難部位（胃底賁門下）的腫瘤，采用牙線牽引，可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以對暴露出的血管有效止血；②對于全層切除術(shù)后胃壁邊緣的動脈活動性出血，切不可盲目鉗夾止血，直視于熱活檢鉗燒灼止血是首選；③EFTR術(shù)后患者均會出現(xiàn)一過性的腹部隱痛，建議使用解痙劑對癥治療，緩解患者術(shù)后腹部不適；④患者術(shù)后體溫及血象異常，考慮與EFTR全層切除術(shù)引起腹腔內(nèi)感染相關(guān)，可應(yīng)用抗生素予以對癥治療，建議在EFTR術(shù)前30.0 min靜脈滴注抗生素，減少術(shù)后一過性感染的發(fā)生；⑤EFTR術(shù)中應(yīng)用CO2作為灌注氣體，能有效降低術(shù)中及術(shù)后氣腹帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，EFTR治療胃SMT安全有效，能完整切除腫瘤，有助于明確病理診斷，為患者的后續(xù)治療帶來最大的收益。隨著內(nèi)鏡器械及輔助設(shè)施的進(jìn)一步發(fā)展，其臨床應(yīng)用將進(jìn)一步得到推廣。