周毅波，顏永毅，于鋒

（廣州市第十二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州 510620）

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對鼻中隔解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的認(rèn)識也不斷深入，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)也在不斷地發(fā)展與改進(jìn)。與鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比，鼻中隔成形術(shù)保留了較多的具有支架作用的鼻中隔軟骨和骨質(zhì)，降低了術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔擺動(dòng)、鼻背塌陷和鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。WANG等和韓德民等[1-2]研究了鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律，提出了三線減張法鼻中隔成形術(shù)，是目前臨床上比較常用的術(shù)式。本研究組近年來致力于對鼻中隔成形術(shù)進(jìn)行改良，在三線減張法的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了“碎片法鼻中隔成形術(shù)”，主要方法是將鼻中隔軟骨和篩骨垂直板碎片化，該方法具有安全微創(chuàng)、操作簡單的特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月－2017年6月在廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院住院的50例鼻中隔偏曲患者。其中，男33例，女17例，年齡14～66歲，平均32歲，病程1～30年，由同一醫(yī)生主刀完成手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT掃描，明確偏曲部位及排除鼻竇病變。術(shù)前和術(shù)后半年均行主客觀檢查評價(jià)療效：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)患者鼻塞的主觀癥狀；采用鼻阻力測量法作為客觀檢查指標(biāo)。所有患者術(shù)中未行鼻竇手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄是否出現(xiàn)鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動(dòng)和鼻背塌陷等并發(fā)癥情況。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻插管成功后，取仰臥位，以含腎上腺素棉片收斂鼻黏膜3次。手術(shù)主要分4步進(jìn)行：①切口和分離“突側(cè)進(jìn)路，單側(cè)分離，上至鼻頂，下至鼻底”，在鼻內(nèi)鏡下于鼻中隔偏曲的突起側(cè)、皮黏交界處偏黏膜側(cè)切開黏軟骨膜，直至鼻中隔軟骨表面，向后依次黏軟骨膜及黏骨膜，上至鼻頂，下至鼻底，向后至犁骨與上頜骨鼻嵴的連接處；②軟骨部偏曲“條形切除，環(huán)形切斷，碎片切割，充分減張”：在鼻中隔軟骨與鼻頂處平行切除寬度約2 mm軟骨條（軟骨位置不可過高，需與鼻頂保持適當(dāng)距離，注意深度不要切穿對側(cè)鼻中隔黏膜），使鼻中隔軟骨上端游離；再于鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處分離兩者，使鼻中隔軟骨后端游離；然后于鼻中隔前端切口處與鼻底垂直切開軟骨，使鼻中隔軟骨前端游離；進(jìn)一步在接近鼻底處水平切除基底部軟骨條（此處如果偏曲明顯，切除軟骨條寬度可適當(dāng)增加），使鼻中隔軟骨下端游離；此時(shí)鼻中隔軟骨貼敷于對側(cè)鼻中隔黏膜，而與四周游離；最后在游離的鼻中隔軟骨表面水平及垂直方向各切開3或4處，間斷切除部分軟骨片，使之成為“碎片”狀（注意保持對側(cè)鼻中隔黏膜完整，附圖A～C）；③篩骨垂直板偏曲“磨薄骨折，居中推移，局限切除，修整回填”：可使用鼻科磨鉆對篩骨垂直板進(jìn)行磨薄，至可用剝離子將其骨折成接近碎片狀，再將篩骨垂直板推至基本居中，對于局部嵴（棘）突，可用鼻科磨鉆將其磨除，對于磨除困難者，可于嵴（棘）突上下方將其游離后，切除部分骨質(zhì)，可修整平整后重新放回（附圖D）；④后續(xù)處理“縫合固定，填塞塑性，分步清除，堅(jiān)持沖洗”：鼻中隔軟骨用可吸收線貫穿縫合，雙鼻腔對稱填塞納吸棉，使鼻中隔基本居中，術(shù)后48 h開始分步清理填塞物，并用生理鹽水沖洗。如果患者伴有慢性肥厚性鼻炎，術(shù)中同期行單側(cè)或雙側(cè)下鼻甲成形術(shù)。

附圖 鼻內(nèi)鏡下碎片法鼻中隔成形術(shù)手術(shù)過程Attached fig.Surgical procedure of fragment septoplasty by nasal endoscope

1.3 療效評定

所有患者手術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行主客觀檢查。VAS評分方法：患者本人根據(jù)癥狀輕重在一條可測量的連續(xù)直線上（0～10 cm）進(jìn)行標(biāo)記，0點(diǎn)表示無癥狀（完全通暢）和10點(diǎn)表示最重癥狀（完全堵塞）。鼻阻力測量方法：鼻腔收斂后，采用英國GM公司NR6型鼻阻力儀進(jìn)行前鼻主動(dòng)測壓法測量，在壓差為150 Pa時(shí)檢測偏曲側(cè)和寬敞側(cè)鼻腔，術(shù)前及術(shù)后各進(jìn)行1次。結(jié)果以對應(yīng)的鼻阻力值來表示，記錄吸氣及呼氣時(shí)偏曲側(cè)與雙側(cè)總鼻阻力值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

所有患者手術(shù)均順利，術(shù)后反應(yīng)均較輕，未發(fā)生嚴(yán)重出血及明顯并發(fā)癥，術(shù)后住院3～5 d?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)予以生理鹽水鼻腔沖洗3～6個(gè)月。隨訪1年，患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫、鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻腔粘連及空鼻綜合征等并發(fā)癥。

2.2 鼻阻力檢測和VAS評分

50例患者手術(shù)后偏曲側(cè)的吸氣及呼氣時(shí)鼻阻力較術(shù)前均明顯降低；吸氣時(shí)與呼氣時(shí)總鼻阻力較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而寬敞側(cè)吸氣及呼氣鼻阻力較術(shù)前降低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。50例患者手術(shù)前鼻塞癥狀VAS為（6.80±1.05）分，術(shù)后6個(gè)月為（2.92±1.10）分，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 術(shù)前與術(shù)后鼻阻力的平均值和VAS評分比較 （n=50，±s）Attached table Comparison of mean value of nasal resistance and VAS scores before and after surgery （n=50，±s）

附表 術(shù)前與術(shù)后鼻阻力的平均值和VAS評分比較 （n=50，±s）Attached table Comparison of mean value of nasal resistance and VAS scores before and after surgery （n=50，±s）

時(shí)間 VAS評分/分鼻阻力 /[Pa/（cm3·s）]偏曲側(cè)吸氣時(shí) 偏曲側(cè)呼氣時(shí) 寬敞側(cè)吸氣時(shí) 寬敞側(cè)呼氣時(shí) 吸氣時(shí)總鼻阻力 呼氣時(shí)總鼻阻力術(shù)前 6.80±1.05 4.01±0.89 2.49±1.03 0.88±0.27 0.83±0.28 0.49±0.20 0.42±0.12術(shù)后 2.92±1.10 0.86±0.23 1.17±0.51 0.86±0.34 0.76±0.25 0.38±0.23 0.37±0.10 t值 18.01 24.31 9.11 0.36 1.35 2.37 2.66 P值 0.001 0.001 0.001 0.708 0.175 0.024 0.039

3 討論

鼻中隔偏曲是常見的鼻科疾病，手術(shù)矯正是最有效的治療方法。目前，臨床上使用比較廣泛的手術(shù)方式是鼻中隔黏膜下切除術(shù)和鼻中隔成形術(shù)。COTTLE等[3]在1948年就提出了保留鼻中隔軟骨的術(shù)式，這是最早的鼻中隔成形術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們對鼻中隔成形術(shù)進(jìn)行不斷地改良和創(chuàng)新，WANG等和韓德民等[1，4]提出的“三線減張法鼻中隔成形術(shù)”是比較經(jīng)典的、具有廣泛影響力的術(shù)式，他們認(rèn)為，鼻中隔偏曲的產(chǎn)生是因?yàn)榇嬖?條張力曲線，所以設(shè)計(jì)三線減張法，術(shù)中用咬骨鉗咬除3條線形骨條（鼻中隔軟骨的前端、下端和后端連接處）。本研究組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，各種鼻中隔成形術(shù)的效果大多不錯(cuò)，但是也面臨一些需要解決的問題：①如果分離兩側(cè)的黏軟骨膜，會增加鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；②譬如三線減張法，若鼻中隔軟骨的前、后、下3個(gè)方向的連接被切斷，但軟骨頂端連接，對于軟骨高位偏曲和部分鼻中隔軟骨面積、張力較大的患者仍有術(shù)后偏曲的可能性；③對篩骨垂直板偏曲的處理不夠理想；④對于手術(shù)后續(xù)治療的描述較少。

碎片法鼻中隔成形術(shù)是本研究組提出來的一種改良術(shù)式，與其他眾多的改良鼻中隔成形術(shù)[5-9]相比，本術(shù)式的特色是：①不分離寬敞側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜，而是將碎片化的鼻中隔軟骨與篩骨垂直板附著于黏軟骨膜和黏骨膜上，減少鼻中隔穿孔和擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)；②額外在接近鼻頂處平行切除鼻中隔軟骨條，使鼻中隔軟骨與周圍結(jié)構(gòu)環(huán)形切斷，同時(shí)對鼻中隔軟骨進(jìn)行多次縱橫切割后間斷切除，對于鼻中隔軟骨自身彎曲的張力解除會更為充分和徹底；③通過鼻科磨鉆磨薄偏曲的篩骨垂直板并使其碎片化，這樣能減少其完全游離而移位的概率；④后續(xù)治療有序開展，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。本研究50例實(shí)施碎片化鼻中隔成形術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后隨訪均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，說明本術(shù)式是安全的。鼻中隔偏曲患者最常見的癥狀是鼻塞，本研究通過VAS評分、鼻阻力檢測作為評定療效的標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后6個(gè)月的VAS評分相比術(shù)前有明顯改善，術(shù)后偏曲側(cè)鼻阻力以及吸氣時(shí)總鼻阻力也有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本術(shù)式是有效的。碎片化鼻中隔成形術(shù)設(shè)計(jì)的理念是盡可能地保留更多的鼻中隔三層結(jié)構(gòu)，骨性和軟骨性支撐結(jié)構(gòu)的保留對于青少年鼻中隔偏曲患者也是適合的。

綜上所述，碎片化鼻中隔成形術(shù)是一種符合鼻中隔解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)規(guī)律的術(shù)式，可最大限度地保留正常組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其基本生理功能。本手術(shù)方法操作簡單，并發(fā)癥較少，療效確切，值得在臨床中推廣。