劉平，陸銀萍，王煒，閆鑫，戴國平

（浙江省紹興市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 紹興 312000）

隨著現(xiàn)代耳顯微外科的發(fā)展，顯微鏡下鼓室成形已十分成熟，但顯微鏡下鼓室成形為了觀察病灶，多需做耳后或耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷相對較大，同時由于術(shù)中對中耳通氣引流系統(tǒng)的觀察和保護(hù)不夠，不利于耳功能的恢復(fù)[1]。耳內(nèi)鏡技術(shù)在中耳手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)有超過20年的歷史，早期主要用于鼓室檢查及鼓膜修復(fù)。近年來，隨著耳內(nèi)鏡及相關(guān)器械的改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高，耳內(nèi)鏡已成功廣泛應(yīng)用于中耳和內(nèi)耳手術(shù)中，耳內(nèi)鏡也在中內(nèi)耳手術(shù)中起到越來越重要的作用。本院近年來開展耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓室成形術(shù)，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月－2017年10月在本科診斷為慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤，并行全耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道鼓室成形手術(shù)的100例患者。其中，男53例，女47例；平均年齡（40.1±17.2）歲；病史6個月～38年；主要表現(xiàn)為耳流膿、聽力下降；43例中央緊張部穿孔，34例表現(xiàn)為緊張部邊緣性穿孔，23例松弛部內(nèi)陷穿孔，27例伴有中上鼓室的膽脂瘤；61例聽骨鏈完整，36例聽骨鏈破壞，鐙骨結(jié)構(gòu)上存在，3例聽骨鏈破壞，鐙骨結(jié)構(gòu)上缺如。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：身體基礎(chǔ)情況差；中耳炎活動期；中耳實(shí)質(zhì)病灶、膽脂瘤已累及鼓竇、乳突腔；中耳其他炎癥疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)行耳內(nèi)鏡檢查、顳骨橫斷面及冠狀面薄層CT掃描、純音氣導(dǎo)骨導(dǎo)檢查、聲導(dǎo)抗測試、聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射及術(shù)前全身相關(guān)檢查。術(shù)前清理外耳道耵聹及分泌物，修剪耳道口過長的毛發(fā)。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備①內(nèi)鏡：直徑1.9 mm，10 cm長的0°、30°耳內(nèi)鏡，德國Storz公司；②顯示屏及錄像系統(tǒng)：德國Storz公司；③手術(shù)器械：常規(guī)耳科顯微器械，適當(dāng)改造后的耳顯微器械，包括：剝離子，吸引器，頂端折彎處理；④手術(shù)室擺放：患者頭部轉(zhuǎn)向患耳對側(cè)，術(shù)者位于患側(cè)，顯示屏位于術(shù)者對側(cè)，操作臺置于患者與顯示屏之間。

1.2.3 手術(shù)步驟所有患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采取控制性低血壓，并用1%利多卡因+適量1%腎上腺素從耳外行外耳道前、后壁局部浸潤注射及鼓室黏膜浸潤。對單純性鼓膜中央性穿孔行i型鼓室成形，無需作耳道皮膚切口及耳道鼓膜皮瓣，只要切除鼓膜穿孔邊緣一周表皮，搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜，形成新鮮移植床后，采用內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜；其余患者在鼓膜制備新鮮移植床后，作耳道內(nèi)切口，在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5.0 mm處，環(huán)形切開外耳道后壁皮膚，方位點(diǎn)依鼓膜穿孔及病灶不同可改變，多為6至12點(diǎn)處，分離外耳道鼓膜皮瓣、鼓溝，向?qū)?cè)翻起，保護(hù)鼓索神經(jīng)。對上鼓室膽脂瘤需磨（鑿）除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)，后行鼓室探查、病灶清理，特別是后鼓室及鼓竇這些難以探查的地方，需要用0°和（或）30°耳內(nèi)鏡在不同角度下探查清理，暴露砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨肌和面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。探查聽骨鏈，根據(jù)聽骨鏈損傷情況行相應(yīng)聽骨鏈修復(fù)重建。若鐙骨活動良好，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，則行鼓室成形Ⅱ型，置人工聽骨（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）于鼓膜移植物及鐙骨頸之間。若鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，但鐙骨底板活動好，則采取全部人工鈦金屬聽骨（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建聽力。鼓膜移植物大部分為耳屏軟骨膜或耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，部分為顳肌筋膜，上鼓室膽脂瘤清理如上，鼓室外側(cè)壁切除過多的同時，取耳屏軟骨行上鼓室外側(cè)壁重建。

1.2.4 術(shù)后處理隨訪如無特殊情況，術(shù)后3～5 d出院。囑患者出院后每天用左氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2或3滴，每天1次，并更換耳道口棉球，連續(xù)3周。囑患者術(shù)后1、2和3個月來院復(fù)查。術(shù)后1個月于耳內(nèi)鏡下清理外耳道殘余明膠海綿，觀察鼓膜形態(tài)，并于術(shù)后3個月行純音氣導(dǎo)骨導(dǎo)測試。所有檢查結(jié)果記錄留存。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后比較用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例患者中，23例行無耳道切開的i型鼓室成形，38例行有耳道切開的i型鼓室成形，36例行Ⅱ型鼓室成形，3例行Ⅲ型鼓室成形，病例中有4例行上鼓室外側(cè)壁重建。術(shù)中均無面神經(jīng)、顱內(nèi)、內(nèi)耳損傷，術(shù)后患者無面癱、創(chuàng)傷性神經(jīng)性耳聾及明顯耳周不適。100例中，96例鼓膜修復(fù)完整，形態(tài)良好，4例存小縫隙穿孔，經(jīng)門診耳內(nèi)鏡處理修復(fù)，未發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)。其中，39例行聽骨鏈重建的患者，術(shù)前氣骨距小于10 dB的1例，術(shù)后19例；術(shù)前小于20 dB的4例，術(shù)后17例；術(shù)前小于30 dB的15例，術(shù)后3例，術(shù)前大于30 dB的19例，術(shù)后0例。100例術(shù)前術(shù)后患者聽力變化情況見附表。

附表 患者術(shù)前和術(shù)后3個月聽力結(jié)果比較 （dB/HL，±s）Attached table Comparison of hearing outcomes before and 3 months after surgery in patients （dB/HL，±s）

附表 患者術(shù)前和術(shù)后3個月聽力結(jié)果比較 （dB/HL，±s）Attached table Comparison of hearing outcomes before and 3 months after surgery in patients （dB/HL，±s）

時間氣導(dǎo)聽閾 氣骨導(dǎo)聽閾差術(shù)前 43.45±9.56 28.42±6.78術(shù)后3個月 27.23±6.89 13.62±8.67 t值 10.16 9.18 P值 0.000 0.000

3 討論

過去數(shù)十年，鼓室成形手術(shù)大多是在顯微鏡下完成，由于顯微鏡直視角的特點(diǎn)，大部分手術(shù)需要額外的切口及不必要的骨質(zhì)磨除。近年來，隨著國內(nèi)外耳內(nèi)鏡技術(shù)的不斷探索與提高，以及高清攝像頭、高質(zhì)量光學(xué)器件及配套器械的發(fā)展，耳內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于中耳病灶的觀察、清理及各類鼓室成形手術(shù)中[1-2]。由于耳道的彎曲、狹窄，內(nèi)鏡處理此處病灶明顯優(yōu)于顯微鏡。內(nèi)鏡提供的術(shù)野是錐形的，錐頂在耳道，只要耳道能容許內(nèi)鏡和器械通過即可操作。而顯微鏡的術(shù)野是倒圓錐形，口大底小，為了觀察和清除深部隱藏的病灶，需磨除更多外側(cè)的骨質(zhì)，給患者帶來不必要的附加創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后不適，同時影響患者的耳功能恢復(fù)。耳內(nèi)鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于內(nèi)鏡的廣角視野，內(nèi)鏡通過微創(chuàng)的耳道徑路，術(shù)野可以越過手術(shù)器械，無死角。如果內(nèi)鏡下需要觀察放大影像，只需要向內(nèi)靠近目標(biāo)即可，無需重新對焦。而在顯微鏡下，手術(shù)器械甚至術(shù)者的手均可能造成遮擋。耳科大師LIVIO PRESUTTI認(rèn)為一名耳外科醫(yī)生，只有經(jīng)歷了耳顯微鏡及耳內(nèi)鏡兩種手術(shù)的磨礪之后，才能發(fā)現(xiàn)顯微鏡的特點(diǎn)及局限性，更能發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢[3]。

耳內(nèi)鏡的引入，使醫(yī)師重新認(rèn)識了原來在耳顯微鏡下隱蔽的韌帶、皺襞以及骨微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，這些新的發(fā)現(xiàn)促使醫(yī)師思考一些耳的解剖和病理生理概念，去重新認(rèn)識中耳的通氣引流通道[4-6]。顳骨的中耳腔在功能、形態(tài)和解剖上由截然不同的兩部分組成，一個是位于后上的乳突和上鼓室，另一個是位于前下的鼓室腔，前下空間對應(yīng)的中耳腔包括：中鼓室、前鼓室、下鼓室、后鼓室，后上空間對應(yīng)上鼓室、鼓竇、乳突氣房，兩者的解剖分割是上鼓室隔。上鼓室隔有后上和前下兩部分組成，后上部由錘骨外側(cè)皺襞和錘砧外側(cè)皺襞組成，將外側(cè)上鼓室與中鼓室分割開，前下部是鼓膜張肌皺襞，將上鼓室與中鼓室和咽鼓管隔開。絕大多數(shù)人耳的中鼓室和上鼓室通道只有兩個，而且主要是前鼓峽[7]，是砧鐙關(guān)節(jié)和鼓膜張肌腱的空隙，另一個是后鼓峽，砧鐙關(guān)節(jié)后方的空隙，這個通道有較大的個體差異。上述解剖結(jié)構(gòu)包括鼓膜張肌皺襞和上鼓室外側(cè)皺襞，在顯微鏡下都難以觀察清楚。中耳腔的兩個解剖區(qū)域在功能和形態(tài)學(xué)上也是截然不同的。位于前下方的中下鼓室披覆的主要是假復(fù)層纖毛上皮，富含黏液分泌細(xì)胞，主司黏液清除功能。位于后上的上鼓室和乳突腔披覆的主要是單層立方上皮，其黏膜下基質(zhì)少，利于黏膜下血管的氣體交換，主司氣體交換功能。手術(shù)中對于黏膜的保留與否，對術(shù)后維持鼓室含氣腔和中耳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要[8-10]。耳內(nèi)鏡下對中耳腔解剖形態(tài)的超細(xì)微觀察，有利于病灶的清理及中耳結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)。耳內(nèi)鏡手術(shù)不僅僅是通過外耳道來完成手術(shù)，它代表的是功能性手術(shù)的新概念。

全耳內(nèi)鏡下手術(shù)單手操作，無法同時吸引，一直認(rèn)為是耳內(nèi)鏡手術(shù)最大的不足。在遇到出血時，需不斷止血，耳內(nèi)鏡鏡頭也易被污染，需要反復(fù)擦拭，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。這是個長期訓(xùn)練、熟悉的過程，許多耳科醫(yī)生都有顯微鏡下經(jīng)耳道徑路手術(shù)的經(jīng)歷，也是單手操作，一手固定耳窺鏡，一手操作，并無障礙。耳道徑路損傷小，在耳道相對封閉的空間里更容易暫時性的壓迫止血，不用持續(xù)性的吸引。同時，只要配合熟練，助手運(yùn)用彎吸引器也可以很好地配合術(shù)者。經(jīng)耳道徑路的削骨主要是切除盾板，因?yàn)槎馨遢^薄，只要簡單磨除或刮匙刮除，無顯微鏡下過度的吸引。術(shù)野出血可以利用低血壓技術(shù)、外耳道周邊腎上腺素浸潤及鼓室黏膜浸泡方法來減少出血，防止耳內(nèi)鏡下操作造成醫(yī)源性損傷。耳內(nèi)鏡的光源有較高的溫度，手術(shù)在耳內(nèi)鏡下近距離觀察和操作，如果亮度過高、在同一部位停留時間過長，容易形成局部熱損傷[11]，在手術(shù)中要將耳內(nèi)鏡光源的亮度適當(dāng)調(diào)暗（不超過50%），不要在同一部位停留時間過長，用吸引器抽吸可以快速降溫。還要注意，有些內(nèi)鏡鏡頭防霧劑可能具有耳毒性，不建議使用[12]。盡管內(nèi)鏡具有視野清晰、抵近觀察隱匿病變的優(yōu)點(diǎn)，但有時內(nèi)鏡下清理中耳病變，并不能實(shí)現(xiàn)可視即可手術(shù)的要求。因此，內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)對手術(shù)器械要求較高，需要具備帶角度的器械，尤其是需要可吸引的帶角度的器械。如病變累及超過鼓竇，不建議采取這樣的手術(shù)方式[13-15]，其弊端有：①耳道內(nèi)的切口需要很接近外耳道口；②過多磨除耳道骨壁，重建困難；③缺損過多，重建時所用的軟骨容易塌陷，易于堵塞鼓竇和上鼓室，造成術(shù)后術(shù)腔的引流不暢和耳道內(nèi)的內(nèi)陷；④耳道內(nèi)會形成結(jié)構(gòu)畸形，且內(nèi)鏡下磨骨過多影響操作及速度。