戴敏，張德進(jìn)，王曉龍，薄祥坤

[江蘇省海安市人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院） 普通外科，江蘇 南通 226600]

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的普外科急癥，外科急癥死亡率10%～40%，手術(shù)修補(bǔ)是最主要的治療方式。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，尤其在腹部急癥中的廣泛應(yīng)用，1990年NATHANSON等[1]率先報(bào)道了腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，目前該技術(shù)取代開腹修補(bǔ)術(shù)[2]。CIROCCHI等[3]通過將腹腔鏡組（307例）與開放性消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)組（308例）行Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡術(shù)后疼痛及切口感染少，并且在恢復(fù)速度或舒適性方面也得到了改進(jìn)。腹腔鏡下穿孔縫合是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟，也是較為耗時(shí)的操作，如何縮短縫合時(shí)間而不增加術(shù)后并發(fā)癥已成為熱門話題。目前，腹腔鏡下縫合主要采用縱行間斷縫合[4]，對(duì)于小穿孔可以采用“8”字縫合[5]。廖梓群等[6]將倒刺縫線運(yùn)用到胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)中，取得了滿意效果，但倒刺縫線價(jià)格昂貴，不能廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。筆者團(tuán)隊(duì)完成了60例腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，其中21例采用連續(xù)縫合（左手操作，即反手），本文主要研究此縫合方法與間斷縫合在手術(shù)縫合時(shí)間、臨床結(jié)局上的差異，希望能給基層醫(yī)院成熟開展此類手術(shù)提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月－2018年5月南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院普通外科收治的胃十二指腸穿孔156例。其中，69例為腹腔鏡探查，中轉(zhuǎn)開腹9例（3例術(shù)中懷疑胃腫瘤穿孔，2例合并穿孔處大量出血，3例腹腔污染嚴(yán)重，1例術(shù)中生命體征不穩(wěn)定），60例在腹腔鏡下完成修補(bǔ)。腹腔鏡下修補(bǔ)中，男49例，女11例，年齡18～78歲，中位年齡為56歲；病程為1.0～30.0 h，中位數(shù)6.5 h。

60例患者中，58例以突發(fā)腹痛入院，查體可及上腹部或全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失；另2例表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱。40例患者有長(zhǎng)期嗜煙或嗜酒史，25例患者有明確胃十二指腸潰瘍病史，20例患者既往有長(zhǎng)期上腹部飽脹或慢性疼痛史，4例長(zhǎng)期口服激素類藥物或非甾體類抗炎藥。56例患者腹部CT或腹部立位片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，2例腹部CT提示腹腔游離氣泡，另2例提示腹腔積液并無明顯游離氣體及氣泡。

1.2 腹腔鏡手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法選擇完善術(shù)前常規(guī)檢查、胃腸減壓，全身氣管插管麻醉、留置導(dǎo)尿管（便于盆腔沖洗）。均采用四孔法，取臍下切口置入10.0 mm Trocar（標(biāo)記為觀察孔）（圖1），探查腹腔情況，基本了解腹腔積液及穿孔部位（圖2），一般使用無損傷鉗擠壓胃壁后穿孔處，可溢出消化液。對(duì)于高度可疑惡性潰瘍或伴有活動(dòng)性出血的病例予以中轉(zhuǎn)開腹。若條件許可，盡可能腹腔鏡下修補(bǔ)，調(diào)整體位為頭高腳低[同腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）體位]，主刀及扶鏡手站位同LC，在劍突與臍部中點(diǎn)（操作孔1）、右鎖骨中線肋緣下6 cm處（操作孔2）、臍水平右側(cè)10 cm處（輔助孔）各置入5.0 mm Trocar（圖1），在輔助孔使用無損傷鉗頂住膽囊體部（可墊小紗條），注意動(dòng)作輕柔，避免損傷，暴露胃十二指腸前壁，清除穿孔周圍污染物，對(duì)于胃穿孔需要先以剪刀剪取穿孔邊緣少許胃組織行病理檢查，后進(jìn)行穿孔部位修補(bǔ)。若穿孔部位太小不明顯或難以找到，可使用生理鹽水高壓沖洗發(fā)現(xiàn)。也可于胃管內(nèi)注入100.00 ml稀釋的亞甲藍(lán)，根據(jù)胃壁藍(lán)染明顯部位以吸引器協(xié)助可發(fā)現(xiàn)穿孔部位[4]。另外關(guān)于體位，若直接使用剪刀位，不便于中轉(zhuǎn)開腹。60例患者穿孔位于胃竇45例、胃體部5例和十二指腸球部10例，穿孔直徑大小3.0～15.0 mm，平均8.0 mm。穿孔縫合均采用3-0可吸收線（原始線長(zhǎng)40 cm），縫合方法為“8”字縫合法、間斷縫合法和反手連續(xù)縫合法（圖3），前兩者為常規(guī)縫合方法。

圖1 各孔位置Fig.1 Position of holes

圖2 腹腔鏡所示Fig.2 Imaging of laparoscopy

圖3 穿孔縫合方法Fig.3 Method of suture of perforation

1.2.2 “8”字縫合法（又稱“兩針一線”法）方法參考文獻(xiàn)[7]。僅適合于直徑≤5.0 mm的小穿孔，取單根3-0可吸收線（15 cm），在操作孔2的清楚暴露下，左手持分離鉗（操作孔1），右手持持針器（操作孔2），全層“8”字縫合，打結(jié)后留線5 cm，取針?？p合中需要打結(jié)1次。

1.2.3 間斷縫合法方法參考文獻(xiàn)[8]。適合于大小穿孔，選擇3-0可吸收線3～5根，每根10～15 cm，將針先后從觀察孔置入，左手持分離鉗（操作孔1），右手持持針器（操作孔2），第一針縫合于穿孔的正中央，縱行全層縫合，針距5.0 mm，暫不打結(jié)（若先打結(jié)，線結(jié)易松弛），取針。第2、3針縫合于第1針兩側(cè)，間距3.0～5.0 mm，暫不打結(jié)，取針；若穿孔較大，需要補(bǔ)充縫合1或2針。最后同開腹修補(bǔ)順序方法進(jìn)行打結(jié)，輔助孔無損傷鉗可解放，輔助第1個(gè)結(jié)打緊。最后留線5 cm，縫合中需要打結(jié)3～5次。

1.2.4 反手連續(xù)縫合法適合于大小穿孔，選擇單根3-0可吸收線20～25 cm，將針先后從觀察孔置入，與上述方法不同，右手持分離鉗（操作孔1），左手持持針器（操作孔2），第1針全層縱行縫合于穿孔上方（近胃小彎側(cè)）3.0～5.0 mm，打結(jié)；第二針間距3.0～5.0 mm全層縱行縫合后收緊，同上述方法連續(xù)縫合至穿孔下方（近胃大彎側(cè)）3.0～5.0 mm，然后反向連續(xù)縫合至穿孔上方，與第1針會(huì)合，打結(jié)，留線5 cm。

1.2.5 沖洗上述方法縫合結(jié)束后，使用無損傷鉗擠壓穿孔周圍胃壁或十二指腸壁，檢查縫合效果，必要時(shí)予3-0可吸收線補(bǔ)充縫合。使用3 000.00～6 000.00 ml生理鹽水（沖洗水）沖洗腹腔，取“頭低腳高位”，徹底沖洗盆腔，在輔助孔置入腹腔引流管一根于盆腔直腸膀胱窩（或子宮直腸窩），并夾閉引流管。保持頭低腳高位，選取5 cm×5 cm大小的大網(wǎng)膜組織，牽拉覆蓋至穿孔處，使用5 cm留線固定大網(wǎng)膜，注意保持腹腔內(nèi)有適量的沖洗水，潤(rùn)滑橫結(jié)腸及網(wǎng)膜，可保證在覆蓋大網(wǎng)膜過程中不易撕裂網(wǎng)膜。然后調(diào)整為“頭高腳低位”，沖洗肝胃間隙、脾窩、腸間隙，在操作孔2置入引流管于肝胃間隙，縫合固定引流管，切口皮下予羅哌卡因注射，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后治療及觀察

60例腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胃液分泌和補(bǔ)液支持等治療，術(shù)后第1天拔除尿管并下床活動(dòng)，術(shù)后3～5 d恢復(fù)肛門排氣排便，術(shù)后5～7 d開放流質(zhì)飲食，并擇日拔除腹腔引流管?；颊咝g(shù)后恢復(fù)均較良好，無明顯腹痛表現(xiàn)，僅僅存在少數(shù)腹脹、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐和黑便等輕微并發(fā)癥，尚無切口感染或裂開，無縫合口漏、幽門狹窄和二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)排氣排便延緩患者，予新斯的明肌肉注射促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及灌腸處理[9]。60例患者術(shù)后7～12 d均順利出院。

1.4 觀察指標(biāo)

60例腹腔鏡手術(shù)患者根據(jù)縫合方法分3組，分別為“8”字縫合組、間斷縫合組和反手連續(xù)縫合組。記錄3組平均穿孔大小（mm）、平均縫合時(shí)間（min）、縫合過程中出血量（ml）、輕微并發(fā)癥（腹脹、發(fā)熱、腹瀉和嘔吐）和黑便。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者均通過腹腔鏡操作完成胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均良好。在50例胃穿孔中，3例使用“8”字縫合，32例使用間斷縫合，15例使用反手連續(xù)縫合；10例十二指腸穿孔中，2例使用“8”字縫合，2例使用間斷縫合，6例使用反手連續(xù)縫合。十二指腸穿孔較胃穿孔發(fā)病率低，穿孔部位偏隱蔽，在膽囊部位墊小紗條輔助暴露后可擴(kuò)展操作空間，且反手連續(xù)縫合更適用于十二指腸穿孔。

“8”字縫合組完成5例，平均穿孔大小為4.34 mm，平均縫合時(shí)間為10.41 min，縫合過程中出血量平均8.31 ml，其中出現(xiàn)3例輕微并發(fā)癥和2例黑血。由于“8”字縫合法僅僅適合≤5.0 mm穿孔，且數(shù)量較少，遂其上述指標(biāo)不參與本次對(duì)比研究，主要比較后兩組的相關(guān)指標(biāo)。間斷縫合組完成34例，平均穿孔大小為8.13 mm，平均縫合時(shí)間為32.34 min，縫合過程中出血量平均30.25 ml，其中出現(xiàn)16例輕微并發(fā)癥和7例黑血；反手連續(xù)縫合組完成21例，平均穿孔大小為8.22 mm，平均縫合時(shí)間為14.27 min，縫合過程中出血量平均12.34 ml，其中出現(xiàn)9例輕微并發(fā)癥和4例黑血。反手連續(xù)縫合組和間斷縫合組在平均穿孔大小、輕微并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和黑便例數(shù)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。反手連續(xù)縫合組平均縫合時(shí)間、縫合過程中出血量明顯少于間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。45例位患者遵醫(yī)囑術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查，胃鏡及活檢病理均證實(shí)為良性潰瘍且無縫合部位狹窄，另15例患者未遵醫(yī)囑復(fù)查胃鏡，電話回訪均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。見附表。

附表 兩組縫合相關(guān)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較Attached table Comparison of related parameter and complications between the two groups

3 討論

隨著消化性潰瘍藥物治療（排除幽門螺桿菌和質(zhì)子泵抑制劑）效果的提高，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯下降。消化性潰瘍穿孔、出血作為常見的并發(fā)癥，以男性、吸煙肥胖者高發(fā)，也有部分胃十二指腸潰瘍穿孔可以通過保守治療緩解癥狀，然而最主要的治療方式仍為手術(shù)[10-13]。傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，隨之而來的并發(fā)癥多，給患者身心帶來痛苦。隨著腔鏡技術(shù)不斷提高，腹腔鏡、內(nèi)鏡成為治療消化道穿孔的主流，在上消化道穿孔中得到廣泛應(yīng)用，甚至在內(nèi)鏡檢查相關(guān)性穿孔修補(bǔ)及小腸破裂穿孔修補(bǔ)中取得滿意效果[14-16]。筆者團(tuán)隊(duì)在4年間收治胃十二指腸穿孔156例，其中完成腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)60例。腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且并發(fā)癥少[11]，不需要特別器械及耗材、成本相對(duì)低廉，兩人即可完成手術(shù)（適合于夜間急診），術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果滿意。當(dāng)然，在臨床上發(fā)現(xiàn)術(shù)中生命體征不穩(wěn)定、出血量大、懷疑惡變和腹腔污染嚴(yán)重的病例，必要時(shí)需要選擇中轉(zhuǎn)開腹。

胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快，在腹腔鏡下可行消化道穿孔修補(bǔ)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷、網(wǎng)膜覆蓋或生物蛋白膠封閉等治療方式[13]，前者最為常用、有效。腹腔鏡下穿孔縫合修補(bǔ)操作是關(guān)鍵步驟，一般腔鏡下采用“8”字縫合法及間斷縫合法，前者完成了5例，操作簡(jiǎn)單，縫合時(shí)間短，但僅適用于≤5.0 mm的穿孔；后者完成了34例，雖然適用范圍大，但其有以下缺點(diǎn)：操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，且需要反復(fù)練習(xí)后才能熟練，縫合過程中線與線之間易紊亂，需要多次打結(jié)，打結(jié)過程中易出現(xiàn)松弛，且可能需要重新縫合。

筆者團(tuán)隊(duì)嘗試反手連續(xù)縫合法，并完成21例，在以下方面優(yōu)于間斷縫合法：①連續(xù)縫合平均時(shí)間14.27 min明確短于間斷縫合平均時(shí)間32.34 min，且僅需打結(jié)兩次，減少打結(jié)松弛概率；②左手通過操作孔2（右鎖骨中線肋緣下6 cm處）持持針器，在胃十二指腸前壁符合順勢(shì)縫合方向，操作簡(jiǎn)便；③連續(xù)縫合張力均勻，組織不易切割；④使用單根3-0可吸收線，節(jié)約縫合材料，節(jié)約縫針準(zhǔn)備時(shí)間；⑤連續(xù)縫合平均縫合出血量12.34 ml少于間斷縫合30.25 ml，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)過程中，對(duì)于≤5.0 mm穿孔建議采用“8”字縫合法，操作簡(jiǎn)便，縫合迅速；對(duì)于＞5.0 mm穿孔建議采用反手連續(xù)縫合法，其縫合時(shí)間及縫合出血量均少于間斷縫合法；對(duì)于高度可疑惡性潰瘍、腹腔嚴(yán)重粘連或伴有活動(dòng)性出血者建議直接中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)修補(bǔ)中成熟應(yīng)用，術(shù)中需根據(jù)具體情況選擇合適的修補(bǔ)方法，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。筆者將不斷探索，為患者的早期康復(fù)提供更高效的路徑，同時(shí)為基層醫(yī)院成熟開展此類手術(shù)提供方法。