聶國記，張紅霞，徐峰，阿爾祖古麗·米吉提，林志剛，周璐

（1.新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，新疆和田 848000；2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 消化科，天津 300052；3.天津市第三中心醫(yī)院分院 消化科，天津 300250）

新疆和田地區(qū)由于自然環(huán)境惡劣、經(jīng)濟欠發(fā)達和衛(wèi)生條件差等原因，結(jié)核病發(fā)病率居全國首位[1]，其預(yù)防和診治面臨巨大挑戰(zhàn)。新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院收治1例胃底部潰瘍型結(jié)核?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者 男，25歲，維吾爾族，主因“腹痛伴腹脹、納差1個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，以上腹正中及劍突下為主，疼痛呈陣發(fā)性隱痛，進餐后明顯，伴有腹脹、納差，且腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，無黏液膿血便，無惡心、嘔吐，伴胸悶、氣短及呼吸困難，活動后明顯。偶有干咳，無咳痰、咯血，無低熱、盜汗，伴乏力，自服藥物治療，1周前腹痛癥狀加重，間斷發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)。于當?shù)蒯t(yī)院行胸腔及腹部B超檢查示胸腔積液和腹腔積液，為進一步診治，轉(zhuǎn)入我院住院治療。患者1個月以來，體重減輕10 kg。入院查體：體溫37.8℃，呼吸22次/min，心率98次/min，血壓130/80 mmHg，慢性病容，體型消瘦，營養(yǎng)欠佳，皮膚黏膜干燥，彈性差，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音減弱，心臟查體未見明顯異常。腹飽滿，未見腸形及蠕動波，全腹肌緊張，有壓痛及揉面感，移動性濁音（+），肝脾未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音5次/min?；颊呒韧w健，否認結(jié)核病史。輔助檢查：血常規(guī)及肝腎功能未見明顯異常，C反應(yīng)蛋白71 mg/L，血沉11.2 mm/h，腺苷脫氨酶15.6 u/L，PPD試驗陰性，結(jié)核抗體IgG陰性，結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)陰性，腫瘤標記CA-199 15.9 u/ml，糖類抗原724 0.15 u/ml，甲胎蛋白0.28 ng/ml，癌胚抗原0.51 ng/ml。胸腹水檢查：李凡他試驗（+），腺苷脫氨酶22.9 u/L。細菌培養(yǎng)無細菌生長。胸部CT示右肺及左肺上葉炎性病變，雙側(cè)胸腔積液，考慮肺結(jié)核可能。腹部CT示回盲部升結(jié)腸區(qū)管壁不均勻增厚，性質(zhì)待定，炎性病變，結(jié)核，腹盆腔積液，大網(wǎng)膜及部分腹膜增厚，考慮結(jié)核性腹膜炎可能（圖1）。胃鏡檢查見胃底靠賁門處約1.5 cm潰瘍型病變，底部不平整，結(jié)節(jié)狀改變（圖2）。賁門病理組織圖片提示炎性肉芽腫性病變，可見干酪樣壞死灶，符合結(jié)核病理表現(xiàn)（圖3）。

患者臨床診斷為胃結(jié)核，繼發(fā)性可能大，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等四聯(lián)藥物進行抗結(jié)核治療，同時予以患者補充能量、糾正低蛋白血癥及貧血、提高免疫力等對癥處理。治療兩周后，患者腹痛、腹脹癥狀減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，體重較前無明顯變化，患者自動出院，囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療，定期來院復(fù)查?；颊叱鲈?7 d后，無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，就診于外院，經(jīng)腦脊液細胞涂片診斷為結(jié)核性腦膜炎，2周后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

圖1 腹部CT示回盲部升結(jié)腸區(qū)管壁不均勻增厚Fig.1 Abdominal CT shows uneven thickening of the wall of the ileocecal area

圖2 胃鏡檢查見胃底近賁門處潰瘍型病變Fig.2 Gastroscopy revealed ulcerative lesions near gastric fundus and cardia

圖3 病理組織學檢查可見干酪樣壞死灶 （HE×10）Fig.3 Pathological histological examination showed cheese-like necrosis （HE×10）

2 討論

胃結(jié)核是人體各臟器結(jié)核感染中最罕見的一種[2]，多發(fā)生于經(jīng)濟欠發(fā)達、生活條件差的地區(qū)，發(fā)病年齡多見于中青年，女性多見。感染途徑主要包括：①結(jié)核桿菌經(jīng)胃黏膜直接侵入胃壁，伴發(fā)胃黏膜損傷時，容易侵入黏膜、黏膜下、肌層甚至漿膜，形成結(jié)核病灶；②結(jié)核桿菌經(jīng)血液或淋巴液循環(huán)至胃壁的黏膜下層或肌層產(chǎn)生結(jié)核病灶，進一步進展破壞黏膜層和漿膜層；③鄰近臟器結(jié)核病灶直接穿透侵及胃壁，逐步破壞漿膜層、肌層、黏膜下和黏膜層。

結(jié)核桿菌作為抗酸桿菌，由于胃酸的殺菌特性、胃壁淋巴組織較少以及胃黏膜的完整性等原因，一般很少在胃內(nèi)定植和發(fā)病。當出現(xiàn)胃黏膜損傷、糜爛或潰瘍、胃酸低下、機體免疫力減低、胃腸蠕動減弱以及幽門梗阻發(fā)生排空障礙時，結(jié)核桿菌在胃內(nèi)存留時間將會延長，這可能與胃結(jié)核發(fā)病有關(guān)[3]。胃結(jié)核的多發(fā)部位是幽門部，根據(jù)內(nèi)鏡所見病變形態(tài)可分為4型：潰瘍型、腫塊型、炎癥增殖型和粟粒樣結(jié)節(jié)型，以潰瘍型及腫塊型多見。胃結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特異性，上腹疼痛是最常見的癥狀，部分患者可表現(xiàn)為幽門梗阻或上腹部包塊，少數(shù)可表現(xiàn)為上消化道出血[4-6]，并且多數(shù)患者表現(xiàn)為不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌征象。因此，臨床診斷極易誤診[7-8]。

胃結(jié)核的診斷主要依賴于胃鏡下的多部位病理組織學活檢，找到抗酸桿菌或干酪樣壞死性肉芽腫是確診該病的主要依據(jù)，但由于結(jié)核性肉芽腫病變主要位于黏膜下，故活檢陽性率較低[9]。X線表現(xiàn)為病變部位輪廓較為模糊，并且出現(xiàn)幽門梗阻[10]。聚合酶鏈式反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)被認為是該病診斷的金標準[11]。由于胃結(jié)核發(fā)病率低，無特征性臨床表現(xiàn)，X線和胃鏡檢查無特異征象，內(nèi)鏡活檢陽性率低，PCR技術(shù)開展難度大，在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)本病的診斷相當困難，及時有效地抗結(jié)核治療仍然是主要治療手段。

本例患者為青年男性，以反復(fù)腹痛、腹脹，體重減輕為主要臨床表現(xiàn)。胸部CT考慮肺結(jié)核，腹部CT考慮回盲部升結(jié)腸區(qū)結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎可能，PPD試驗、結(jié)核抗體IgG及結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)均陰性，考慮與患者免疫力低下有關(guān)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變部位位于胃底部，形態(tài)表現(xiàn)為潰瘍型，病理學檢查示炎性肉芽腫及干酪樣壞死，確診為胃結(jié)核，考慮繼發(fā)于肺、腸道和腹膜結(jié)核的可能性大。

綜上所述，當發(fā)現(xiàn)年輕患者、合并其他部位結(jié)核、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)不典型部位潰瘍型病變時，除考慮胃潰瘍與潰瘍型胃癌的鑒別外，還應(yīng)考慮罕見病胃結(jié)核的可能，尤其在中國西北部等結(jié)核高發(fā)地區(qū)。由于胃結(jié)核僅靠胃鏡下直觀表現(xiàn)很容易誤診，并且胃結(jié)核病灶常局限于黏膜下，活檢陽性率不高，故對疑似病例應(yīng)進行不同部位多點取材及病變邊緣深挖活檢，有助于提高病理檢查陽性率。