葉宗岳，張新明，吳洪濤

（1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518063；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410008）

輸尿管軟鏡能通過人體自然通道進行“無創(chuàng)”碎石，特別適合于手術耐受性較差的老年腎結石患者。但作為腔內碎石術，同樣存在術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的風險，若在老年腎結石患者身上發(fā)生，其危險性將會更大。如何降低輸尿管軟鏡碎石術后的感染風險，已成為學術界的焦點問題。筆者在對老年腎結石患者行輸尿管軟鏡的碎石同時，嘗試行術前腎穿刺造瘺術，進行前瞻性隨機對照研究，以探討術前腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年腎結石中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月－2017年8月在蛇口醫(yī)院泌尿外科住院，并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的老年患者80例作為研究對象。隨機分成觀察組與對照組，每組各40例，其中有6例退出、3例失訪，最終觀察組35例，對照組36例。34例患者合并腎積水，28例患者有高血壓，19例患者有糖尿病，14例患者尿常規(guī)提示膿尿，其中5例患者尿培養(yǎng)陽性，4例患者大腸埃希菌、1例患者肺炎克雷伯菌，術前均無畏寒發(fā)熱癥狀。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

入選標準：①經泌尿系超聲、腎-輸尿管-膀胱造影（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）等檢查確診單側腎結石且合并不同程度的腎積水；②結石大小1.5～2.5 cm；③能充分配合、知情同意并簽字確認。排除標準：①鹿角形腎結石、鑄型結石或最大直徑大于3.0 cm等復雜腎結石；②凝血功能異常；③心、肝、肺和腎功能異常，不能耐受麻醉；④術前已合并高熱、休克等尿源性感染癥狀；⑤尿路解剖結構畸形（尿道、輸尿管嚴重狹窄）；⑥臨床資料不全或不愿加入研究者；⑦隨訪期內（1個月）丟失。所有患者都簽署知情同意書，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 方法

患者按照入院登記號進行編號，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，入院后進行常規(guī)術前檢查，評估手術風險。術前常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。維持血壓、血糖穩(wěn)定。圍手術期常規(guī)給患者靜脈滴注三代頭孢進行預防感染治療。

觀察組術前先在局麻下超聲引導用中心靜脈穿刺套件行患側腎穿刺造瘺術，使用Y形穿刺針穿刺目標腎盞，邊進針邊回抽，直至回抽有尿液，通過穿刺針送進導絲，切開穿刺點皮膚，拔出穿刺針，記錄穿刺針插入的深度，沿導絲置入中心靜脈導管，回抽有尿液后，拔出導絲并固定中心靜脈管。若積水少或超聲引導困難時，改行CT監(jiān)測穿刺，再轉手術室行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。

對照組患者直接行單純輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。軟鏡手術時均采用全身麻醉，在輸尿管硬鏡輔助下經尿道置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，經輸尿管軟鏡鞘置入Wolf雙通道軟鏡找到結石后，采用科醫(yī)人鈥激光將結石粉碎后，部分大碎石使用套石籃套出體外，術中均使用輸液泵注水。觀察組的患側腎造瘺管于術畢時拔除。術后1個月復查上腹部CT，了解結石清除率。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術后第3天結石清除率、術后出血和發(fā)熱等并發(fā)癥，檢測術前、術畢及術后24 h的C反應蛋白（C reaction protein，CRP）量。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均一期置入輸尿管軟鏡，并順利完成手術。觀察組與對照組的手術時間分別是（45.1±3.1）和（65.5±2.2）min，觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組術中出血量分別是（10.0±2.0）和（8.0±1.3）ml，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后無1例高熱感染發(fā)生，對照組術后3例出現(xiàn)高熱（體溫＞39℃），經加強抗感染輸液治療，癥狀消失。兩組患者均無術中、術后大出血、輸尿管穿孔、腎臟穿孔破裂以及腹腔臟器損傷發(fā)生。所有患者術后均順利出院，觀察組與對照組住院時間分別是（5.9±1.0）和（7.2±0.9）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組術后1個月結石清除率分別是94.3%（33/35）和77.8%（28/36），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術畢及術后24 h炎癥指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2和3。

表2 兩組術后一般觀察指標比較Table 2 Comparison of general observation indexes between the two groups after operation

表3 兩組術后即刻和術后24 h血CRP比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of blood C-reactive protein between the two groups at immediate and 1 day after operation （mg/L，±s）

表3 兩組術后即刻和術后24 h血CRP比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of blood C-reactive protein between the two groups at immediate and 1 day after operation （mg/L，±s）

組別 術前 術后即刻 術后24 h觀察組（n=35） 2.7±0.3 8.5±1.6 11.6±2.1對照組（n=36） 3.1±0.4 13.3±2.3 18.5±4.5 t值 1.99 10.23 8.31 P值 1.044 0.000 0.000

3 討論

隨著老年化進程，老年腎結石患者越來越多，常合并心腦血管、糖尿病等慢性疾患，該類患者對手術的耐受性較差以及代償性較年青人弱，術后易出現(xiàn)感染，以往常行體外沖擊波碎石術治療，但容易發(fā)生結石殘留以及激發(fā)結石感染灶擴散，并且多次碎石后易發(fā)生腎萎縮[1-2]。經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）雖然療效確切，但亦存在創(chuàng)傷大、術中、術后大出血風險或需切腎風險[3]。

輸尿管軟鏡能通過人體自然通道進入腎盂，相比PCNL等其他治療方式，更接近“無創(chuàng)”概念，日益受到泌尿外科醫(yī)師的重視。但作為腔內手術，腎盂腎盞是相對封閉空間，碎石過程中，無論采取何種方式進行灌注，均會對腎盂內壓產生影響。JUNG等[4]對12例行輸尿管軟鏡碎石的患者進行監(jiān)測，83.0%的患者腎盂內壓峰值超過50 mmHg，最高峰值達328 mmHg。正常生理狀態(tài)下腎盂內正常壓力＜10 cmH2O，過高的腎盂內壓使含有細菌及內毒素的灌注液反流，易出現(xiàn)水中毒、出血、發(fā)熱和敗血癥等并發(fā)癥，甚至危及生命。輸尿管軟鏡鞘的放置對引流沖洗液、降低腎盂內壓有一定的幫助，但不可避免地受到軟鏡鏡體影響。徐勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在使用相同口徑輸尿管軟鏡通道鞘的情況下，鏡鞘比的大小是影響腎內壓的一個重要因素，但是輸尿管軟鏡價格昂貴，基層醫(yī)院一般難以配備完善的各種類型軟鏡，往往難以改變鏡鞘比。因此，國內不少學者[6-9]均從降低腎盂內壓角度進行術前穿刺造瘺，并應用在輸尿管鏡和PCNL中，均取得較好的療效。

筆者亦推測，降低腎盂內壓對降低輸尿管軟鏡碎石術中、術后感染風險和提高手術安全性意義甚大。因此，筆者在常規(guī)放置軟鏡鞘以及控制進水速度的基礎上，采取術前經皮腎穿刺造瘺術干預，并選擇從CRP炎性血清學指標、術后發(fā)熱與否兩個角度來進行兩組患者感染風險的對比，并用出血量比較副損傷程度。兩組術前CRP無差異，但術后即刻及術后24 h觀察組均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義，提示術前穿刺造瘺有利于降低機體感染風險。而術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，反映成功的穿刺造瘺對腎臟的潛在損傷小，因而出血少，這可能與中心靜脈導管的管徑纖細有關。此外，觀察組與對照組相比，手術時間明顯縮短，凈石率明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義，考慮與以下方面有關：①留置腎造瘺管后，增加排水通道，降低腎盂內壓，減少灌注液、結石的相關細菌及毒素吸收；②灌注量及速度適當可以加大，手術視野清晰，便于加快碎石過程。術者有明顯體會，未行穿刺造瘺者術中碎石時，碎石粉屑容易形成霧狀，當伴有黏膜損傷時，少量出血或形成血凝塊即可令手術視野不清，導致尋找結石困難，影響手術進展。

有學者采用中心靜脈穿刺套件進行經皮腎穿刺造瘺，莫鑒鋒等[10]報道了120例行腎造瘺的患者，其中65例使用中心靜脈導管穿刺套件穿刺，在手術時間、穿刺次數(shù)、出血量及術后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，說明使用中心靜脈套件行經皮腎穿刺是安全可行的。中心靜脈導管穿刺套件相比筋膜擴張?zhí)准r格更便宜，能降低患者的經濟負擔。本研究中，觀察組術前采用中心靜脈導管穿刺套件行經皮腎穿刺造瘺術，超聲引導穿刺積水腎盞，若無明顯積水則CT引導下穿刺。筆者認為，CT下可以清晰顯示進針全過程，能顯示目標腎盞位置與臨近臟器關系，逐步調整穿刺針深度及方向實現(xiàn)穿刺，可以很好地彌補超聲的不足，所以腎穿刺造瘺時未出現(xiàn)損傷周圍組織器官的情況，術后即刻拔除腎造瘺管，患者無訴特殊不適。筆者通過比較發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導管的管徑比F8筋膜擴張器還細，可以降低通道損傷所致的出血風險。雖然經皮腎穿刺造瘺也是有風險的操作，風險一般來源于通道出血以及穿刺過深，但通過選用較細管徑的中心靜脈導管，以及在嚴格影像監(jiān)控下穿刺，可以有效控制風險。是伴有中、重度積水腎結石患者不愿行經皮腎鏡的有效替代治療方法。

綜上所述，術前腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年腎結石中是安全、有效的。在縮短手術時間的同時，能夠提高結石清除率，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，適用于不愿行經皮腎鏡的有積水的腎結石患者。但由于本研究共統(tǒng)計71例，樣本量相對較小，結果會存在一定偏倚，這是本研究不足之處，有待于更進一步的臨床資料的積累。