周可義，連文峰，魏若晶，陸洋，馬龍

（保定市第一中心醫(yī)院 泌尿外二科，河北 保定 071000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，成為包括鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方式[1]。多通道腎穿刺治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，明顯提高了結(jié)石碎石清除效率[2]。在此基礎(chǔ)上，筆者應(yīng)用可視化精準(zhǔn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL（F24）EMS超聲（SWISS MADE，CH-1260）碎石取石與常規(guī)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL（F24）EMS超聲碎石治療多發(fā)腎結(jié)石，比較兩種雙通道手術(shù)的效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月－2018年8月本科88例行標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL治療腎多發(fā)性結(jié)石患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者知情并同意手術(shù)。隨機(jī)分為兩組。其中，可視化精準(zhǔn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道組40例，男22例，女18例，年齡35～70歲，平均42.9歲，結(jié)石大小12 mm×30 mm～20 mm×35 mm，平均15 mm×30 mm；常規(guī)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道組48例，男29例，女19例，年齡35～72歲，平均40.6歲，結(jié)石大小15 mm×30 mm～25 mm×33 mm，平均20 mm×32 mm。經(jīng)泌尿系彩超、尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT尿路造影（CT urography，CTU）和靜脈尿路造影（intravenous urogaphy，IVU）檢查，確診鹿角形結(jié)石15例，腎多發(fā)結(jié)石73例。既往10例患者有PCNL手術(shù)史，7例患者有體外沖擊波碎石（extracorporeal wave lithotripsy，ESWL）史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

未能控制的感染性結(jié)石、腎積膿；先天性腎臟解剖異常；未控制的全身出血性疾??；游走腎、移植腎及重度腎下垂；合并不能控制的糖尿病或嚴(yán)重心肺功能異常，不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備硬膜外麻醉，截石位，輸尿管鏡下向術(shù)側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管，退出輸尿管鏡，膀胱內(nèi)留置F16 Foley導(dǎo)尿管，將兩者體外部分固定，防止脫出。輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接加壓的0.9%氯化鈉注射液，建立人工腎積水。改俯臥位，腎區(qū)墊高固定，選取第11肋尖、第12肋間、腋后線與肩胛線之間最接近目標(biāo)腎盞的穿刺點(diǎn)。

1.3.2 可視化精準(zhǔn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL組使用F4.8可視穿刺腎鏡系統(tǒng)、B超導(dǎo)航系統(tǒng)（萊凱導(dǎo)航系統(tǒng)Sonix GPS）建立經(jīng)皮穿刺可視化標(biāo)準(zhǔn)通道。超聲定位后，引導(dǎo)可視穿刺針直視下穿刺，直至鏡下見到結(jié)石，證明穿刺成功。留置穿刺鞘，拔出可視腎鏡，置入斑馬導(dǎo)絲，以此為中心切開皮膚約1.5 cm，球囊擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)通道，通道建立完成。置入Wolf F20.8腎鏡，結(jié)合EMS第三代超聲氣壓彈道清石系統(tǒng)碎石并清理，根據(jù)術(shù)中超聲檢查、腎盞分布，對(duì)目標(biāo)腎盞之殘結(jié)石同法建立第二可視經(jīng)皮標(biāo)準(zhǔn)通道，碎石清石。

1.3.3 常規(guī)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL組超聲引導(dǎo)18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯見有尿液流出，證明穿刺成功。記錄穿刺針刺入深度，置入斑馬導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚約1.5 cm，球囊擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道，通道建立完成。置入Wolf F20.8腎鏡，結(jié)合EMS第三代超聲氣壓彈道清石系統(tǒng)碎石并清理后，根據(jù)術(shù)中超聲檢查、腎盞分布，對(duì)目標(biāo)腎盞之殘結(jié)石建立第二經(jīng)皮標(biāo)準(zhǔn)通道，碎石清石。

1.3.4 術(shù)畢后措施兩組術(shù)畢患側(cè)均留置F5輸尿管支架管及F18腎造瘺管，單管引流開放，另一引流管夾閉。留置導(dǎo)尿管3 d，術(shù)后1或2 d復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石粉碎、排出情況及輸尿管支架管位置，若結(jié)石碎片＞4 mm，2周后二期經(jīng)腎造瘺口二次碎石。術(shù)后5～7 d拔出腎造瘺管，4周拔出雙J管。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后4～6周復(fù)查KUB或CT，無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石碎片＜4 mm但無臨床癥狀，視為結(jié)石清除成功。

1.5 觀察指標(biāo)

第一通道、第二通道建立時(shí)間（從B超定位開始到通道建立完成）、手術(shù)時(shí)間（從穿刺開始至碎石取石后放置腎造瘺管完畢）、血紅蛋白下降值、術(shù)后輸血率、住院時(shí)間和一期結(jié)石清石清除率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者第一標(biāo)準(zhǔn)通道、第二標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、輸血率和一期結(jié)石清除率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。全組患者沒有遲發(fā)性出血、高熱、胸腔積液及輸尿管損傷等并發(fā)癥。88例門診隨訪3～12個(gè)月，平均9個(gè)月，未發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染、腎功能不全和輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparisons of operative related indexes between the two groups

3 討論

復(fù)雜性結(jié)石臨床上比較多見，易復(fù)發(fā)、易合并腎功能不全和尿路感染等，任何單一通道碎石清石率均較低。PCNL成為首選微創(chuàng)手術(shù)方式。臨床上應(yīng)用多通道及多鏡聯(lián)合處理腎多發(fā)結(jié)石，成功率達(dá)64.30%～89.00%[3-7]。對(duì)于鹿角形結(jié)石及直徑≥3.0 cm結(jié)石，首先考慮PCNL。BULDU等[8]將標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL（F24）與微通道PCNL（F4.8）相結(jié)合，研究了23例結(jié)石患者，獲得更高的成功率，而且不增加復(fù)雜性結(jié)石術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率。DESAI等[9]臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明使用F4.8可視穿刺碎石的有效性和安全性；HATIPOGLU和KARATAG等[10-13]臨床應(yīng)用也證明了F4.8可視穿刺碎石的安全性，特別是對(duì)于孤立下盞結(jié)石和中等大小的腎結(jié)石。

手術(shù)過程中，穿刺通道的建立最為重要，當(dāng)多通道聯(lián)合碎石時(shí)，建立第一通道的角度、深度及位置直接影響下一通道的建立。第一通道在碎石過程中因穿刺擠壓擴(kuò)張、腎鏡鏡體擺動(dòng)、碎石取石腎黏膜出血及沖洗液灌注時(shí)的腎臟周圍水腫，都可造成腎臟及腎臟周圍形態(tài)的改變，在需要建立多通道處理殘石時(shí)，單憑B超引導(dǎo)穿刺，風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，對(duì)操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求也更高。

為降低通道穿刺風(fēng)險(xiǎn)、縮短穿刺時(shí)間，筆者將PCNL術(shù)中穿刺通道可視化，將超聲導(dǎo)航引導(dǎo)F4.8可視穿刺腎鏡系統(tǒng)用于腎結(jié)石的治療。此系統(tǒng)通過帶有傳感器的超聲探頭和穿刺針實(shí)時(shí)記錄針尖的位置，定位目的腎盞結(jié)石，穿刺過程中，在超聲顯示器屏幕上可以看到針尖標(biāo)記及穿刺針在組織中的穿刺軌跡，能始終觀察到針尖的角度、深度及位置；F4.8腎鏡鞘前端為透明鞘，在腎鏡監(jiān)視器上可以觀察到腎鏡穿刺通過脂肪組織、肌肉組織、腎周脂肪及腎臟，直到看到結(jié)石，同時(shí)避免損傷血管或穿透集合系統(tǒng)[14]。在經(jīng)第一通道碎石過程中，沖洗的生理鹽水在腎周筋膜滲出，勢(shì)必大大影響B(tài)超在第二通道建立時(shí)的判斷，進(jìn)而影響穿刺位置及穿刺深度的判斷，從而延長(zhǎng)穿刺時(shí)間以及通道建立時(shí)間。兩組第一及第二標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間比較，可視化精準(zhǔn)穿刺雙通道組穿刺時(shí)間明顯少于常規(guī)穿刺雙通道組（P＜0.05）。

超聲導(dǎo)航引導(dǎo)可視通道建立一期多鏡、多通道聯(lián)合治療腎多發(fā)結(jié)石，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，縮短通道建立時(shí)間[15-16]。聯(lián)合碎石過程中，標(biāo)準(zhǔn)通路引流通暢，腎盂內(nèi)始終持續(xù)維持低壓狀態(tài)。同時(shí)，在超聲碎石時(shí)，負(fù)壓吸引碎石也可保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，可有效防止菌尿逆行感染，減少術(shù)后高熱、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因可視化精準(zhǔn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間短，縮短了手術(shù)時(shí)間，兩組比較，在一期結(jié)石清除率、血紅蛋白下降值、輸血率及住院時(shí)間上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明這一技術(shù)在治療腎多發(fā)結(jié)石上，明顯優(yōu)于常規(guī)穿刺通道組。

綜上所述，可視化精準(zhǔn)穿刺與常規(guī)穿刺標(biāo)準(zhǔn)雙通道PCNL（F24）治療多發(fā)腎結(jié)石相比，前者具有縮短建立時(shí)間、縮短手術(shù)時(shí)間、出血少、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后輸血率等優(yōu)點(diǎn)，使臨床穿刺操作更加安全精準(zhǔn)。同時(shí)，這一新的器械及技術(shù)的應(yīng)用，也大大縮短了初學(xué)者PCNL的學(xué)習(xí)曲線，有利于微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣。