高傳勝 雷針

摘?要：推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，需要重新審視分級(jí)診療。分級(jí)診療雖在基層醫(yī)療服務(wù)能力提升等方面取得一定進(jìn)展，但總體效果并未彰顯。無(wú)論是診療服務(wù)還是住院服務(wù)，民眾選擇醫(yī)院而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的趨勢(shì)沒(méi)有得到根本改變。在以人民健康需求為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展階段，要提升作為分級(jí)診療根基的基層首診占比，仍面臨民眾理性選擇與偏好難改變的障礙。鑒于此，分級(jí)診療的未來(lái)之路可有三種走向：一是創(chuàng)造有利條件，激勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)生下基層，增強(qiáng)基層首診的吸引力。二是深化“放管服”改革，以多元化辦醫(yī)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)分類協(xié)同發(fā)展來(lái)滿足多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。三是分拆公立大醫(yī)院，讓其在重新布局、充分競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;醫(yī)療服務(wù);高質(zhì)量發(fā)展;社會(huì)政策

中圖分類號(hào)：C913.7??????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0751（2019）11-0065-08

一、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，需要重新審視分級(jí)診療

醫(yī)療服務(wù)的“冰火兩重天”現(xiàn)象一直是國(guó)人關(guān)注的重要民生問(wèn)題。一方面，一些大醫(yī)院門(mén)庭若市，專家門(mén)診一號(hào)難求，醫(yī)護(hù)人員處于高強(qiáng)度、超負(fù)荷工作的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”①，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以滿足就診者的有效需求;另一方面，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀，問(wèn)津者寥寥，醫(yī)療資源得不到充分利用甚至存在嚴(yán)重閑置浪費(fèi)的情況。為了緩解民眾在看病就醫(yī)過(guò)程中遇到的此類問(wèn)題，2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，“建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系”，主張“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)”。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始正式推行分級(jí)診療制度建設(shè)。此后，相關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)了一系列配套政策措施，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，其中包括推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展、改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制、促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展等。2018年8月，新組建的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》，不僅指出分級(jí)診療制度建設(shè)的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性，而且從醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、分級(jí)診療的“四個(gè)分開(kāi)”（區(qū)域分開(kāi)、城鄉(xiāng)分開(kāi)、上下分開(kāi)和急慢分開(kāi)）和保障政策完善等方面做出了重點(diǎn)部署。2019年“兩會(huì)”期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任在“部長(zhǎng)通道”進(jìn)一步闡釋了如何通過(guò)實(shí)現(xiàn)“四個(gè)分開(kāi)”推進(jìn)分級(jí)診療，并強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療要依靠發(fā)展與改革兩條路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。同年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見(jiàn)》，以期進(jìn)一步增強(qiáng)基層的醫(yī)療服務(wù)能力，提高分級(jí)診療制度內(nèi)在要求的“基層首診”比例。所有這些，都意味著分級(jí)診療制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期。各地按照中央的決策部署，在主管部門(mén)的政策引導(dǎo)下，積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。

與此同時(shí)，進(jìn)入新時(shí)代的中國(guó)，社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)發(fā)生根本轉(zhuǎn)化，經(jīng)濟(jì)亦由高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向以人民美好生活需要為基本導(dǎo)向的高質(zhì)量發(fā)展階段。醫(yī)療服務(wù)是滿足人民健康需求的重要途徑，同樣需要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。為此，2018年8月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局專門(mén)發(fā)布了《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》。那么，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，對(duì)分級(jí)診療有何要求？已進(jìn)入制度建設(shè)新時(shí)期的分級(jí)診療，其政策效果到底如何？它能否推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展？客觀上，這都要求對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行再審視。為此，本文從分級(jí)診療的學(xué)理內(nèi)核、主要發(fā)展模式及制度建設(shè)進(jìn)展出發(fā)，基于診療服務(wù)與住院服務(wù)，對(duì)我國(guó)分級(jí)診療的效果及未來(lái)的可能走向進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的政策建議。

二、分級(jí)診療的學(xué)理內(nèi)核、主要發(fā)展模式及制度建設(shè)進(jìn)展

1.分級(jí)診療溯源及其學(xué)理內(nèi)核

分級(jí)診療，起碼可以追溯到世界衛(wèi)生組織（WHO）1957年對(duì)醫(yī)療服務(wù)的分級(jí)。按照其分級(jí)，醫(yī)療服務(wù)或者分為初級(jí)保?。≒rimary?Care）、二級(jí)醫(yī)療（Secondary?Care）和三級(jí)醫(yī)療（Tertiary?Care），或者分為全科醫(yī)療（Primary?Care）和?？漆t(yī)療（Specialty?Care）。就其內(nèi)核而言，分級(jí)診療就是根據(jù)患者病情需要提供不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)，這并不是要求患者按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別逐級(jí)就診，更不是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)單分級(jí)。因此有學(xué)者認(rèn)為，分級(jí)診療并不是一項(xiàng)制度，而是醫(yī)療衛(wèi)生體系合理有效運(yùn)行的結(jié)果。②換言之，分級(jí)診療描述的是一種有序診療的格局和狀態(tài)：不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)難易程度不同的疾病的診療，患者根據(jù)病情的輕重緩急，能夠在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到適宜的診療，必要時(shí)不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效配合，確?；颊叩玫竭B續(xù)性的診療服務(wù)。綜合一些先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐看，通常情況是由初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)（全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生）提供首診并解決大部分健康問(wèn)題，對(duì)需要進(jìn)一步診療的病人再根據(jù)病情需要，轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生（包括?？崎T(mén)診和住院）進(jìn)行進(jìn)一步診療，?？圃\療結(jié)束后再轉(zhuǎn)回康復(fù)機(jī)構(gòu)或初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)或跟蹤治療。

正是有先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)分級(jí)診療有序狀態(tài)作為參照，我國(guó)開(kāi)始以制度建設(shè)方式推行分級(jí)診療，以期扭轉(zhuǎn)民眾在看病就醫(yī)過(guò)程中面臨的大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的狀況，進(jìn)而破解長(zhǎng)期以來(lái)一直困擾百姓的看病難與看病貴的社會(huì)頑疾。根據(jù)2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，分級(jí)診療制度的核心要義可以概括為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。一是基層首診，即當(dāng)公眾有健康問(wèn)題時(shí)，首先在就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診;二是雙向轉(zhuǎn)診，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)視病情需要把患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，大醫(yī)院（如三級(jí)綜合醫(yī)院）將手術(shù)后病情平穩(wěn)、進(jìn)入康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);三是急慢分治，即一些急性病患者要及時(shí)安排到大醫(yī)院、綜合醫(yī)院進(jìn)行救治，像高血壓、心臟病等慢性病可以到大醫(yī)院就診，也可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期管理與照護(hù);四是上下聯(lián)動(dòng)，即在大中小不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成順暢的病人轉(zhuǎn)診流程，且大醫(yī)院在技術(shù)上支持中小醫(yī)院，以提升其醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)而通過(guò)分工協(xié)作、功能互補(bǔ)，提供系統(tǒng)性醫(yī)療服務(wù)。

2.分級(jí)診療的主要發(fā)展模式與制度建設(shè)進(jìn)展

各地在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)過(guò)程中，通過(guò)不斷探索，已經(jīng)形成了側(cè)重點(diǎn)各異的不同模式。③第一，以廈門(mén)、鎮(zhèn)江為代表的以慢性病管理為突破口的模式，讓更多基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)肩負(fù)居民健康管理的責(zé)任，引導(dǎo)居民實(shí)現(xiàn)慢性病自我管理，有效保障患者的生命健康。第二，以北京、江蘇和深圳為代表的以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)的模式，即在城市以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，覆蓋二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立醫(yī)療聯(lián)合體;在農(nóng)村以縣醫(yī)院為龍頭，全面推行縣、鄉(xiāng)、村一體化，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物、管理、服務(wù)“五統(tǒng)一”，進(jìn)而通過(guò)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。第三，以安徽、四川為代表的以診療病種為抓手的模式，即以慢性病、多發(fā)病、常見(jiàn)病為切入點(diǎn)，制定病種的分級(jí)診療指南和管理規(guī)范，明確各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能定位、診療目錄、轉(zhuǎn)診原則、流程以及用藥目錄，建立服務(wù)接續(xù)機(jī)制。第四，以上海、杭州為代表的以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的模式，讓居民簽約后可享有健康評(píng)估、全程健康管理、優(yōu)先獲取上級(jí)醫(yī)院?？瀑Y源等多項(xiàng)優(yōu)惠，并明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為簽約居民提供有針對(duì)性、防治結(jié)合的全程健康管理服務(wù)。第五，以青海、寧夏為代表的以醫(yī)保政策引導(dǎo)的模式，即一方面拉開(kāi)不同層級(jí)醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格梯度，另一方面通過(guò)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整功能定位，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)已經(jīng)取得不少成果，特別是經(jīng)過(guò)近些年的大量投資建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備有了較大改善，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到了進(jìn)一步增強(qiáng)。如表1所示，2013年以來(lái)，無(wú)論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)，還是衛(wèi)生人員數(shù)量，都呈穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。截至2017年年底，全國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)城市已經(jīng)達(dá)到321個(gè)，占地市級(jí)城市總數(shù)的94.7%。具體進(jìn)展主要包括以下幾個(gè)方面：一是基層醫(yī)療服務(wù)能力得到有效提升。2017年，全國(guó)縣域內(nèi)就診率達(dá)到82.5%，較2016年年末提升2.1個(gè)百分點(diǎn)。二是雙向轉(zhuǎn)診成效得到進(jìn)一步顯現(xiàn)。2017年，全國(guó)上轉(zhuǎn)患者達(dá)1455萬(wàn)例次，下轉(zhuǎn)患者達(dá)483萬(wàn)例次，同比分別增長(zhǎng)99.8%和91.2%。三是人才雙向流動(dòng)更加活躍。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才13.5萬(wàn)人次，基層醫(yī)務(wù)人員赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)11萬(wàn)人次，同比分別增長(zhǎng)12.4%和20.8%。四是醫(yī)療資源區(qū)域共享取得了積極進(jìn)展。醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心和血液透析中心等辦醫(yī)新業(yè)態(tài)快速發(fā)展，同比分別增長(zhǎng)50%、135%、276%和57%。73.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)。④在此基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)出通知，將通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援、支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、促進(jìn)診所發(fā)展等多種途徑與方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步下沉，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

三、分級(jí)診療制度建設(shè)的政策效果：基于診療服務(wù)與住院服務(wù)的分析

不可否認(rèn)，我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，特別是在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力等方面進(jìn)展顯著。那么，基層醫(yī)療服務(wù)能力提升是否能改變大醫(yī)院門(mén)庭若市、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的“冰火兩重天”狀況？特別是在遵循“以人為本、群眾自愿”的政策原則下，群眾是否會(huì)一改過(guò)去有病上醫(yī)院的習(xí)慣，轉(zhuǎn)而首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)？在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以分辨的情況下，如何讓群眾更加信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平？要適應(yīng)分級(jí)診療，原本在大醫(yī)院工作并得到患者信任的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員，是否應(yīng)該以及能否轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？更進(jìn)一步，在等級(jí)制盛行的大背景下，在大醫(yī)院能夠得到群眾信任的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員，如果分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，能否得到群眾同樣程度的認(rèn)可？諸如此類的問(wèn)題在追求以人民健康為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展階段都是需要回答的。

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照不同標(biāo)準(zhǔn)可以劃分成不同類型。具體而言，按照登記注冊(cè)類型不同，可分為公立與非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);按照主辦單位不同，可分為政府辦、社會(huì)辦和私人辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);按照機(jī)構(gòu)追求目標(biāo)不同與分類管理需要，可分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);按照所處地理區(qū)位與主要服務(wù)對(duì)象不同，可分為城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);根據(jù)功能定位與服務(wù)內(nèi)容不同，可分為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。與分級(jí)診療最為相關(guān)的是醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這四種機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)院根據(jù)行政主管部門(mén)的評(píng)定，可進(jìn)一步區(qū)分若干等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和未定級(jí)）和等次（甲、乙、丙和未定），以此反映其規(guī)模與醫(yī)療服務(wù)水平。鑒于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這兩種機(jī)構(gòu)類別更能直接反映分級(jí)診療尤其是基層首診的政策效果，同時(shí)考慮到醫(yī)療服務(wù)主要包括醫(yī)生的診療服務(wù)與住院服務(wù)兩大方面，因此本文將根據(jù)全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過(guò)這兩種機(jī)構(gòu)的兩類醫(yī)療服務(wù)的變化趨勢(shì)，分析分級(jí)診療制度建設(shè)的政策效果。

1.診療服務(wù)：醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)大趨勢(shì)未改

圖1和圖2⑤分別反映了2009—2018年全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次及其占四種機(jī)構(gòu)類別的總診療人次比例的變化情況。從圖中可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次和占比一直都比醫(yī)院高，而二者的變化趨勢(shì)明顯不同。醫(yī)院的診療人次及占比呈穩(wěn)步上升態(tài)勢(shì);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次盡管前幾年增長(zhǎng)較快，近幾年卻有些徘徊不前，占比到2018年雖然維持在50%以上，但總體處于穩(wěn)步下降態(tài)勢(shì)。從診療人次來(lái)看，醫(yī)院從2009年的19.22億人次上升至2018年的35.80億人次，增加了16.58億人次，而同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由33.92億人次上升至44.10億人次，僅增加了10.18億人次;從占比上看，2009—2018年醫(yī)院上升了8.08個(gè)百分點(diǎn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則下降了8.71個(gè)百分點(diǎn)。上述數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示，醫(yī)院在診療人次上增加較多，且占比在持續(xù)不斷上升;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診療人次上增加相對(duì)較少且近幾年增長(zhǎng)趨緩，占比也在持續(xù)不斷下降。這些變化趨勢(shì)與分級(jí)診療的政策目標(biāo)，特別是基層首診的要求是明顯相悖的。這在很大程度上說(shuō)明分級(jí)診療的政策效果并不顯著，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)取得了一定進(jìn)展，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到了一定提升，但患者偏好選擇醫(yī)院就診的客觀趨勢(shì)并未改變。

2.住院服務(wù)：醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩極分化現(xiàn)象尤甚

圖3和圖4⑥分別反映了2009—2018年全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)及其占比變化情況。從圖中可以看出，醫(yī)院的入院人數(shù)明顯比基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高出很多，而且呈穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，占比亦呈上升趨勢(shì);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)不僅比醫(yī)院低很多，而且極不穩(wěn)定，占比則呈顯著下降趨勢(shì)，盡管最近幾年的下降趨勢(shì)有所放緩。從入院人數(shù)來(lái)看，2009年醫(yī)院為8848.03萬(wàn)人，到2018年已經(jīng)增長(zhǎng)至20017萬(wàn)人，增加了11168.97萬(wàn)人，同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則由4111.26萬(wàn)人增長(zhǎng)至4375萬(wàn)人，僅增加了263.74萬(wàn)人，二者反差巨大;從占比上看，醫(yī)院的入院人數(shù)占比從2009年的64.03%上升至2018年的78.60%，上升了14.57個(gè)百分點(diǎn)，同期的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則由31.01%下降到17.20%，下降了13.81個(gè)百分點(diǎn)。因此，無(wú)論是從入院人數(shù)還是從占比的變化趨勢(shì)上看，醫(yī)院尤其是區(qū)域性綜合大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)都十分明顯，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者的吸引力不僅不可能超過(guò)醫(yī)院，還有進(jìn)一步萎縮的趨向，二者的兩極分化現(xiàn)象尤為明顯。畢竟基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力與水平以及醫(yī)藥品種豐富性等諸多方面在未來(lái)可預(yù)見(jiàn)的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都是難以超過(guò)醫(yī)院的，更何況醫(yī)院特別是區(qū)域性大醫(yī)院還具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

從綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)生診療服務(wù)、住院服務(wù)兩方面的變化趨勢(shì)看，中國(guó)推行分級(jí)診療制度建設(shè)并沒(méi)有有效緩解醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“冰火兩重天”狀況。從診療人次的占比看，患者選擇醫(yī)院而不選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的情況不僅沒(méi)有得到根本性改變，反而呈現(xiàn)不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。這在入院人數(shù)占比的變化趨向上表現(xiàn)得更加明顯，醫(yī)院入院人數(shù)占比一直穩(wěn)步上升，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占比出現(xiàn)了較大幅度的下降。由此，醫(yī)院特別是區(qū)域性大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)并未因分級(jí)診療制度的推行而減小，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投資建設(shè)與服務(wù)能力提升并未吸引更多的就診患者。從目前的情況來(lái)看，分級(jí)診療政策并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的顯著效果。

四、政策效果不彰的成因與實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療面臨的需求側(cè)障礙

1.分級(jí)診療效果不彰成因及醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展新要求

盡管一些先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)充分表明，形成有序的分級(jí)診療格局確實(shí)有助于推進(jìn)醫(yī)療資源合理有效配置，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，然而，問(wèn)題的關(guān)鍵在于，我國(guó)在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間投資建設(shè)與持續(xù)發(fā)展中所形成的醫(yī)療服務(wù)體系，不僅與分級(jí)診療的政策導(dǎo)向和目標(biāo)不甚吻合，而且醫(yī)療服務(wù)體系的形成過(guò)程還塑造了民眾偏好到醫(yī)院看病就醫(yī)的獨(dú)特醫(yī)療消費(fèi)觀念與習(xí)慣。目前，分級(jí)診療政策實(shí)施的總體效果不夠彰顯，一方面是因?yàn)槎嗄杲ㄔO(shè)所形成的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)大的規(guī)模并具有一定的系統(tǒng)性，短短幾年的投資建設(shè)難以徹底改變其現(xiàn)狀;另一方面則是因?yàn)槊癖婇L(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療消費(fèi)觀念與習(xí)慣在短時(shí)間內(nèi)也難以得到根本轉(zhuǎn)變，更何況這是現(xiàn)行醫(yī)療資源分布格局下的理性選擇。再者，我國(guó)的分級(jí)診療主要依靠行政推動(dòng)，而其他國(guó)家和地區(qū)的分級(jí)診療是市場(chǎng)、社會(huì)和政府部門(mén)在長(zhǎng)時(shí)間互促互動(dòng)中逐漸形成的。以他們自然形成的結(jié)果作為我們的政策目標(biāo)，雖然是我們借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的主動(dòng)作為，但需要與我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)情相契合。

目前，我國(guó)仍然處在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)與完善的過(guò)程中，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制區(qū)別于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的重要方面之一即在于堅(jiān)持需求導(dǎo)向。進(jìn)入新時(shí)代的中國(guó)，社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要與不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，解決此主要矛盾的戰(zhàn)略路徑是全面推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，正如《人民日?qǐng)?bào)》“社論”所指出的：“高質(zhì)量發(fā)展，就是能夠很好滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要的發(fā)展。”⑦實(shí)現(xiàn)由高速度增長(zhǎng)向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵在于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，也就是通過(guò)全面深化改革、擴(kuò)大開(kāi)放與不斷創(chuàng)新來(lái)破除行政性體制機(jī)制障礙，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，矯正要素配置扭曲，進(jìn)而擴(kuò)大有效供給，增強(qiáng)供給結(jié)構(gòu)對(duì)需求變化的適應(yīng)性和靈活性，從而更好地滿足廣大人民群眾的多層次、多樣化美好生活的需要。更好地保障“病有所醫(yī)”正是新時(shí)代人民群眾美好生活需要的重要方面。要適應(yīng)這一美好生活需要，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域同樣需要推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心的高質(zhì)量發(fā)展。鑒于此，模仿國(guó)外并由行政推動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)，能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，則是當(dāng)下中國(guó)必須認(rèn)真思考并給予回答的重要民生發(fā)展問(wèn)題，主要包括分級(jí)診療能否扭轉(zhuǎn)中國(guó)百姓的醫(yī)療消費(fèi)觀念與習(xí)慣、推行分級(jí)診療制度如何切實(shí)堅(jiān)持“以人為本、群眾自愿”的政策原則、將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)向分級(jí)診療制度的主要障礙何在以及能否破除等問(wèn)題。

2.現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系向分級(jí)診療轉(zhuǎn)型面臨的需求側(cè)障礙

針對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)，國(guó)家已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)了一系列配套政策文件，進(jìn)行全面部署與原則指導(dǎo)。在地方實(shí)踐中，各地的做法各有側(cè)重，突破口、著力點(diǎn)千差萬(wàn)別。有的地區(qū)甚至要求大醫(yī)院限期減少直至取消普通門(mén)診⑧，還有的地區(qū)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的差異化政策設(shè)計(jì)來(lái)隱性限制民眾的越級(jí)診療⑨，這些方法的效果都十分有限⑩?？傮w而言，目前各地的實(shí)踐努力與全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)還有相當(dāng)大的差距，而且有些做法既沒(méi)有真正堅(jiān)持“以人為本、群眾自愿”的政策原則，有違以人民健康需求為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的新要求，在短時(shí)間內(nèi)也難以有效破解將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)向分級(jí)診療格局而面臨的需求側(cè)障礙。

首先，相當(dāng)多民眾選擇到醫(yī)院特別是大醫(yī)院看病就診，是現(xiàn)行醫(yī)療資源分布狀況下的理性行為。一方面，普通民眾缺乏專業(yè)知識(shí)與信息來(lái)分辨醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平，因而只能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和醫(yī)生的職級(jí)來(lái)進(jìn)行選擇，而醫(yī)院接診的患者較多，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也更為豐富;另一方面，人們對(duì)健康和生命的重視程度比以往提高了很多，不少人包括農(nóng)村中高收入居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格敏感性并不像以前那么高。而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期投資建設(shè)與發(fā)展的大醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備更為先進(jìn)，藥品品種更加豐富，醫(yī)護(hù)人員也更為專業(yè)且多元，接診患者多也使得他們的診療經(jīng)驗(yàn)更加豐富，甚至在某種程度上還可以說(shuō)大醫(yī)院更像大百貨公司，這里的醫(yī)療服務(wù)不僅專業(yè)化分工更細(xì)，內(nèi)容更為多元化，具有產(chǎn)業(yè)集群特征，有很強(qiáng)的范圍經(jīng)濟(jì)性，更方便患者看病就醫(yī)，而且還具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。再者，日益完善的交通條件與工具也為民眾到大醫(yī)院看病就醫(yī)提供了方便。因此，在目前的醫(yī)療資源分布狀況下，民眾到大醫(yī)院看病就醫(yī)是較為理性的選擇。要徹底改變這一理性就醫(yī)觀念與習(xí)慣，既非易事，也未必理性。更何況首診在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，首診誤診會(huì)帶來(lái)廣泛而深遠(yuǎn)的影響，現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)發(fā)生了一些這樣的事例，大醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在這方面無(wú)疑更值得信賴。上述因素都會(huì)阻礙現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系向分級(jí)診療的順利轉(zhuǎn)變。

其次，由于信息不對(duì)稱等原因，增強(qiáng)基層服務(wù)能力的政策努力難以改變民眾選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好。國(guó)家已經(jīng)著手完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用的激勵(lì)機(jī)制，這對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力無(wú)疑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。但是，在信息不對(duì)稱的條件下，民眾需要的并不是全科醫(yī)生，而是有大醫(yī)院做信譽(yù)擔(dān)保的、專業(yè)知識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀醫(yī)生。在社會(huì)聲譽(yù)機(jī)制尚未全面建立并有效運(yùn)行的情況下，民眾主要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、醫(yī)生的職級(jí)等顯性信號(hào)來(lái)辨別醫(yī)療服務(wù)的水平與質(zhì)量。因此，除非是已經(jīng)建立良好社會(huì)聲譽(yù)的著名醫(yī)生，大醫(yī)院的普通醫(yī)生分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未必能夠獲得民眾的廣泛信任，更何況基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在軟、硬件等諸多方面都難以與大醫(yī)院相比。實(shí)質(zhì)上，這也是近些年國(guó)家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入大量財(cái)力、改善諸多設(shè)施設(shè)備，卻難以吸引來(lái)很多患者的根本原因。畢竟在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)生才是主導(dǎo)性因素。從醫(yī)護(hù)人員的視角來(lái)看，大醫(yī)院不僅有更好的工作條件與環(huán)境，如更多更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、更加完善的醫(yī)療設(shè)施、更多的業(yè)界溝通與交流機(jī)會(huì)，還可以接診更大范圍的更多患者，積累更多的診療經(jīng)驗(yàn)，獲得更高的收入與更好的福利。這也是過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期投資建設(shè)與發(fā)展帶來(lái)的客觀結(jié)果。由此，很難有合適的激勵(lì)相容機(jī)制可以將這些優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員吸引到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去長(zhǎng)期工作。可以說(shuō)，醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給與需求兩方面的巨大差別，決定了中國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)在短時(shí)間內(nèi)難以形成像不少先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)那樣的有序格局。

五、中國(guó)分級(jí)診療未來(lái)發(fā)展的可能走向與建議

無(wú)論是先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐還是我國(guó)的制度設(shè)計(jì)，都把基層首診作為分級(jí)診療的基礎(chǔ)。因此，分級(jí)診療能否取得預(yù)期的政策效果，首先要看基層首診的實(shí)現(xiàn)程度。（11）實(shí)現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員能夠取得百姓的普遍高度信任。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)制盛行（12）、醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量難以分辨、民眾主要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等來(lái)選擇醫(yī)療服務(wù)的狀況下，基層醫(yī)護(hù)人員要想取得民眾的信任比較困難，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)論是醫(yī)療設(shè)備還是所處的工作與生活環(huán)境等均難以與醫(yī)院尤其是大醫(yī)院媲美。鑒于此，分級(jí)診療的中國(guó)之路將走向何方，值得進(jìn)一步探討。尤其在國(guó)家轉(zhuǎn)向以人民美好生活需要為導(dǎo)向的高質(zhì)量發(fā)展階段，中國(guó)的分級(jí)診療制度建設(shè)更應(yīng)著眼于有效解決民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，切實(shí)保障“病有所醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)更好滿足人民群眾健康生活需要的根本目標(biāo)。

從目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)占比不斷下降、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)占比穩(wěn)步上升的總體趨勢(shì)看，分級(jí)診療并不適應(yīng)中國(guó)醫(yī)療資源供給與需求的現(xiàn)狀。要實(shí)現(xiàn)由現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系向分級(jí)診療格局的根本性轉(zhuǎn)變，不僅牽涉面廣，需要很多方面的配套支撐，而且難度較大，成本較高，需要理性系統(tǒng)思考，科學(xué)審慎對(duì)待。簡(jiǎn)單模仿國(guó)外做法，并不一定適合中國(guó)國(guó)情，形似而神不至，很難取得良好的預(yù)期效果。因此，為避免上述結(jié)果，中國(guó)分級(jí)診療之路的未來(lái)走向可以有多種選擇：一是繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，將重點(diǎn)放在創(chuàng)造有利條件、吸引名醫(yī)下基層、夯實(shí)基層首診上。二是淡化分級(jí)診療的行政推動(dòng)色彩，深化醫(yī)療領(lǐng)域改革，積極支持和鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)業(yè)分類協(xié)同發(fā)展與治理，滿足民眾多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。三是維持公立醫(yī)院為主體的格局，同時(shí)分拆區(qū)域性公立大醫(yī)院，讓它們?cè)谥匦虏季?、充分?jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。無(wú)論是哪一種選擇，都必須堅(jiān)持以人民健康為中心的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展要求。

1.堅(jiān)持分級(jí)診療導(dǎo)向，為名醫(yī)下基層創(chuàng)造條件，提升基層首診吸引力

要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療政策的預(yù)期效果，必須首先解決民眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)生的普遍信任問(wèn)題，否則基層首診目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，分級(jí)診療也失去其應(yīng)有的根基。鑒于普通民眾缺乏足夠的專業(yè)知識(shí)，主要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和醫(yī)生的職級(jí)去辨別醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量的高低，因此吸引原本在醫(yī)院特別是在大醫(yī)院工作、診療經(jīng)驗(yàn)豐富的知名醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，是在堅(jiān)持“以人為本、群眾自愿”原則下進(jìn)一步推進(jìn)基層首診的可能選擇。為此，需要充分了解醫(yī)護(hù)人員的合理要求，盡可能創(chuàng)造更加有利的工作條件與生活環(huán)境，吸引醫(yī)院有良好口碑與聲譽(yù)的醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，或者吸引有創(chuàng)業(yè)精神、從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生到基層開(kāi)辦個(gè)人診所（13），進(jìn)而在切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力與吸引力的基礎(chǔ)上，吸引更多患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，逐步提高基層首診的比例，夯實(shí)分級(jí)診療的制度基礎(chǔ)，以此推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)等有序診療格局逐步形成。

2.深化改革，鼓勵(lì)和支持多元化辦醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)分類協(xié)同發(fā)展

中國(guó)城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距仍然較大，民眾收入水平也參差不齊，因而醫(yī)療服務(wù)需求必然呈現(xiàn)多層次、多樣化特征。要更好地滿足這樣的需求，必須充分發(fā)揮市場(chǎng)、社會(huì)和政府部門(mén)的協(xié)同治理作用。鑒于此，第二種可能的政策走向是淡化分級(jí)診療行政推動(dòng)色彩，將政策重點(diǎn)放在深化醫(yī)療領(lǐng)域改革上，針對(duì)社會(huì)資本的合理需求，切實(shí)有效推進(jìn)“放管服”綜合改革，破除阻礙社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投資發(fā)展的行政性因素，讓他們有公平機(jī)會(huì)針對(duì)不同人群的需求提供多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。進(jìn)一步而言，即通過(guò)去除行政性障礙，整合并簡(jiǎn)化行政程序與手續(xù)，優(yōu)化政務(wù)服務(wù)與政策措施，積極鼓勵(lì)和支持多元化辦醫(yī)，推動(dòng)不同性質(zhì)與市場(chǎng)定位的醫(yī)療服務(wù)業(yè)分類協(xié)同發(fā)展與治理，讓營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、傳統(tǒng)非營(yíng)利組織性質(zhì)的非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和新興的社會(huì)企業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及兜底保障性的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、互補(bǔ)互動(dòng)，共同為規(guī)模龐大、老齡化程度不斷提高的中國(guó)人口提供多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)保障“病有所醫(yī)”。

3.分拆公立大醫(yī)院，讓其在重新布局、充分競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上再發(fā)展壯大

由于歷史原因，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國(guó)占據(jù)主體地位，發(fā)揮主導(dǎo)作用，民營(yíng)醫(yī)院一直未能實(shí)現(xiàn)充分有序發(fā)展，有時(shí)甚至還會(huì)爆出影響廣泛的負(fù)面新聞事件，這使得國(guó)人形成對(duì)公立醫(yī)院的特殊偏愛(ài)。鑒于此，一種可能的選擇是改變現(xiàn)行限制公立大醫(yī)院擴(kuò)張的政策，分拆公立大醫(yī)院特別是區(qū)域性的大醫(yī)院，讓它們?cè)谥匦潞侠聿季?、充分有序?jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展壯大，進(jìn)而為民眾提供多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。進(jìn)而言之，遵循所有制中性原則，按照新公共管理理論的核心要義，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。一方面，打破公立大醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷地位，讓它們?cè)诜植鹋c重新合理布局的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)公平有序充分競(jìng)爭(zhēng)，在增加醫(yī)療服務(wù)有效供給的同時(shí)，迫于競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷提高服務(wù)質(zhì)量與水平;另一方面，積極營(yíng)造公平準(zhǔn)入與競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，讓同種性質(zhì)（營(yíng)利性與非營(yíng)利性）的不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠形成公平有序競(jìng)爭(zhēng)。為此，需要制定行業(yè)規(guī)章，對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范運(yùn)行進(jìn)行分類治理。

注釋

①2014年末，習(xí)近平總書(shū)記在鎮(zhèn)江視察時(shí)指出，一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的狀況需要改觀。

②張佳慧、葛延風(fēng)：《完善分級(jí)診療制度研究報(bào)告》，《調(diào)查研究報(bào)告》（專刊）2017年第26期。

③高和榮：《健康治理與中國(guó)分級(jí)診療制度》，《公共管理學(xué)報(bào)》2017年第2期。

④《〈關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知〉解讀》，中國(guó)政府網(wǎng)，http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml，2018年8月23日。

⑤⑥數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》和《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

⑦《牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展這個(gè)根本要求》，《人民日?qǐng)?bào)》2017年12月21日。

⑧左妍：《大醫(yī)院減少普通門(mén)診是趨勢(shì)嗎？》，《新民晚報(bào)》2018年3月21日。

⑨左妍：《門(mén)診改革各地均有舉措》，《新民晚報(bào)》2018年3月21日。

⑩高秋明、王天宇：《差異化報(bào)銷比例設(shè)計(jì)能夠助推分級(jí)診療嗎？》，《保險(xiǎn)研究》2018年第7期。

（11）申曙光、張勃：《分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)》，《學(xué)?！?016年第2期。

（12）朱恒鵬：《分級(jí)診療難形成根源在醫(yī)療不在醫(yī)?！?，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第5期。

（13）劉國(guó)恩、官海靜：《分級(jí)診療與全科診所：中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2016年第22期。

責(zé)任編輯：海?玉

Effect?and?Trend?of?Hierarchical?Medical?Policy?in?High-Quality?Development?Stage

Gao?Chuansheng???Lei?Zhen

Abstract：To?promote?the?high-quality?development?of?medical?services，?it?is?necessary?to?re-examine?the?hierarchical?medical?policy.?Although?progress?has?been?made?in?improving?the?primary?medical?service?capacity，?the?overall?effect?of?the?hierarchical?medical?policy?has?not?been?highlighted.?The?trend?of?people?choosing?hospitals?rather?than?primary?medical?institutions?for?medical?treatment?has?not?been?fundamentally?changed，?both?in?diagnostic?services?and?inpatient?services.?In?the?stage?of?high-quality?development?of?medical?services?centering?on?people′s?health?needs，?for?the?reason?that?people′s?rational?choices?and?preferences?are?difficult?to?change，?it?is?hard?to?increase?the?proportion?of?primary?diagnosis，?which?is?the?foundation?of?hierarchical?medical?system.?In?view?of?this，?there?are?three?directions?for?hierarchical?medical?policy.?Firstly，?we?should?create?favorable?conditions，?encourage?excellent?doctors?to?go?to?primary?medical?institutions，?and?enhance?the?attraction?of?"primary?diagnosis"?at?the?grass-roots?level;?Secondly，?we?need?to?deepen?the?reform?to?streamline?administration，?delegate?powers，?and?improve?regulation?and?services，?thus?promoting?the?coordinated?development?of?different?medical?services?by?encouraging?the?establishment?of?various?medical?institutions?to?meet?people′s?multi-level?and?diversified?needs;?Moreover，?we?should?split?the?large?public?hospitals?and?let?it?develop?on?the?basis?of?re-layout?and?full?competition.

Key?words：hierarchical?medical?policy;?medical?services;?high-quality?development;?social?policy