李一鳴

摘 要：診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的主要橋梁，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。目前，診斷學(xué)技能教學(xué)方法上仍存在明顯不足，重理論輕實(shí)踐，及教與學(xué)、學(xué)與用之間的脫節(jié)等現(xiàn)象。臨床技能是要求醫(yī)學(xué)生掌握的最基本的技能，缺乏良好訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生，難以成為一名合格的現(xiàn)代化臨床醫(yī)師。本文從教學(xué)體系、教學(xué)方法、教學(xué)隊(duì)伍、教學(xué)平臺(tái)、考核方式、開放實(shí)驗(yàn)室管理等方面對(duì)技能教學(xué)進(jìn)行了改革，提出異議，實(shí)踐證明，改革效果顯著。

關(guān)鍵詞：診斷學(xué) 技能教學(xué) 考試

一、充分認(rèn)識(shí)影響技能教學(xué)的因素

（一）內(nèi)容多、學(xué)時(shí)少、沒有獨(dú)立的教學(xué)體系

目前的診斷學(xué)教學(xué)重理論、輕實(shí)踐，沒有獨(dú)立的教學(xué)體系，期末只占比30%，問診、病歷書寫等重要內(nèi)容得不到考核，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)此不重視，往往只是為了應(yīng)付考試，考前突擊，基礎(chǔ)知識(shí)掌握的不扎實(shí)，等到畢業(yè)考試又忘記的一干二凈，靈活應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)少。

（二）教學(xué)方法單一、陳舊，無法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

多年來，診斷學(xué)技能教學(xué)始終采用灌輸式的教學(xué)方法，即老師講解示范，學(xué)生操作，老師當(dāng)堂糾錯(cuò)的方式。此種教學(xué)方法效率較低，學(xué)生只是簡單的模仿老師操作，無法將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，做到融會(huì)貫通，課后不及時(shí)復(fù)習(xí)很容易忘記。

（三）難以組建穩(wěn)定的教學(xué)隊(duì)伍，年輕醫(yī)生的檢體水平有待提高

診斷學(xué)技能教學(xué)由附屬醫(yī)院老師帶教，他們既要完成臨床的任務(wù)，又要兼顧教學(xué)，經(jīng)常是分身乏術(shù)。常常是到了開課的時(shí)間，又臨時(shí)有事不能參與教學(xué)，替補(bǔ)的老師沒有時(shí)間提前備課，對(duì)技能教學(xué)的內(nèi)容、形式很陌生，更無法將上、下兩節(jié)課的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，因此難以保證教學(xué)質(zhì)量。另外由于高科技檢查手段的普及，明顯削弱了年輕醫(yī)師的檢體水平。而且畢業(yè)于不同學(xué)校的老師教學(xué)手法上也存在差異，部分教師教學(xué)方法陳舊，沒有注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

（四）技能教學(xué)平臺(tái)功能單一，不能滿足多元化的教學(xué)需求

目前我院配備有用于診斷技能教學(xué)的實(shí)驗(yàn)室共13間，4間用于體格檢查練習(xí)，2間用于四大穿刺，2間用于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)，1間用于實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備，1間心肺聽診，1間肝脾觸診。1間實(shí)驗(yàn)辦公室和1間教研辦公室。隨著招生人數(shù)的逐年增多，教學(xué)場所日漸擁擠，已經(jīng)難以滿足小班教學(xué)的要求。另外，近年來醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)考核采用的是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱臨床多站式考試，作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，需要設(shè)置多個(gè)考核站點(diǎn)，目前的實(shí)驗(yàn)室無法勝任，教學(xué)平臺(tái)的改革迫在眉睫。

（五）考核方式不合理

技能考核只占期末考核的30%，問診、病歷書寫、心電圖讀圖、聽診等重要內(nèi)容根本無從涉及，只考核了體格檢查的部分，教學(xué)質(zhì)量難以得到全面的檢測和反饋。沒有隨堂考核也沒有階段性測試，只有期末的一次考核，學(xué)生往往只是考前突擊，靠死記硬背應(yīng)付考試。由于診斷學(xué)考核的片面性，學(xué)生在技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)時(shí)不重視，缺乏認(rèn)真的

態(tài)度。

（六）實(shí)驗(yàn)室開放練習(xí)的利用率不高，效果不好

目前技能教學(xué)內(nèi)容多，學(xué)時(shí)少，僅靠上課時(shí)的短暫練習(xí)時(shí)間根本無法掌握眾多知識(shí)點(diǎn)，必須利用課余時(shí)間將實(shí)驗(yàn)室開放，供學(xué)生們練習(xí)。這無疑又增大了實(shí)驗(yàn)室的負(fù)荷量，也大大增加了實(shí)驗(yàn)老師的工作量，如果沒有一種合理高效的實(shí)驗(yàn)室管理制度，開放練習(xí)將無法運(yùn)行。另外由于附屬醫(yī)院的老師忙于臨床任務(wù)，很難到場指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)，學(xué)生大多數(shù)時(shí)間自主練習(xí)，由學(xué)校的實(shí)驗(yàn)老師答疑解惑，而實(shí)驗(yàn)老師并不是技能授課時(shí)的代教老師，講解沒有針對(duì)性。

二、診斷學(xué)技能教學(xué)的幾點(diǎn)建議

（一）設(shè)置獨(dú)立的課程，成立診斷學(xué)技能教學(xué)教研室

將技能教學(xué)從理論課教學(xué)中獨(dú)立出來，變成一門單獨(dú)的課程《臨床技能訓(xùn)練》。主要在課程內(nèi)容的設(shè)置、順序、各部分內(nèi)容所占課時(shí)比例和期末考核內(nèi)容上做了改變。課程內(nèi)容包括：病史采集（問診）、病歷書寫、體格檢查、常用診療技術(shù)、正常心電圖、異常心電圖、情景化臨床診療思維等。解決了以往內(nèi)容多、課時(shí)少的矛盾，以前從未涉及的問診、病歷書寫等內(nèi)容也得到充分的講解和練習(xí)。提高了教學(xué)雙方對(duì)技能培訓(xùn)課程的重視程度，改變了長期以來技能教學(xué)地位低下的現(xiàn)象。

（二）利用多種手段豐富教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

一是充分利用模擬教學(xué)和多媒體教學(xué)等科技手段，豐富教學(xué)方法。由于臨床上一些典型體征學(xué)生在校期間很難有機(jī)會(huì)接觸，比如心臟雜音的聽診和肝脾觸診等，這時(shí)候可借助聽診模擬人進(jìn)行聽診和觸診的練習(xí)。另外如穿刺等有創(chuàng)操作的練習(xí)也要充分利用模擬人。心電圖教學(xué)和體格檢查手法教學(xué)練習(xí)前，通過多媒體設(shè)備給學(xué)生觀看相關(guān)視頻，能使學(xué)生更好的理解知識(shí)點(diǎn)，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象。

二是注重引入探究性教學(xué)方法，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)型人才，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。采用以問題為中心的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法或以病例為中心的學(xué)習(xí)（CBS）教學(xué)法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。模擬臨床場景、進(jìn)行問診、體格檢查、化驗(yàn)單分析、病歷書寫等一系列系統(tǒng)培訓(xùn)，使學(xué)生將各種知識(shí)技能連貫起來，培養(yǎng)綜合分析能力。

三是注重學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。人文關(guān)懷是行醫(yī)的根本，是醫(yī)學(xué)上應(yīng)該具備的素養(yǎng)。傳統(tǒng)的診斷學(xué)技能教學(xué)主要關(guān)注點(diǎn)在掌握操作方法上面，對(duì)操作過程中對(duì)患者的人文關(guān)懷很少提及。在目前日漸嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境中工作，貫徹人文關(guān)懷的思想顯得尤為重要，可以減少不必要的麻煩。因此，本校將人文素質(zhì)教育貫穿到整個(gè)技能教學(xué)過程中，教會(huì)學(xué)生如何關(guān)切患者疾苦，如何積極為患者排憂解難。比如進(jìn)行問診技巧的訓(xùn)練，讓學(xué)生明白如何得體的和患者溝通，知道什么可以說，什么不可以說;在進(jìn)行體格檢查前，當(dāng)著患者的面洗凈雙手、暖手，和患者說明要進(jìn)行操作了，過程中有任何不適及時(shí)告知等等。

四是建設(shè)診斷學(xué)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。診斷學(xué)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)是一款借助于軟件和網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)平臺(tái)。所謂自主學(xué)習(xí)是指學(xué)習(xí)者在一定程度上從元認(rèn)知、動(dòng)機(jī)和行為方面積極主動(dòng)地參與自己學(xué)習(xí)活動(dòng)的過程，其核心是學(xué)生積極主動(dòng)控制調(diào)節(jié)自己的學(xué)習(xí)。研究表明，自主學(xué)習(xí)是一種有效的學(xué)習(xí)方式，能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和分析問題、解決問題的能力。目前技能教學(xué)內(nèi)容多，課時(shí)少，僅僅依靠課堂上練習(xí)的時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，課后練習(xí)時(shí)又得不到正確的指導(dǎo)，以至于學(xué)習(xí)效率低下。利用自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)生可在課后時(shí)間觀看標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查視頻，反復(fù)對(duì)照，強(qiáng)化手法練習(xí)。在自主平臺(tái)上，問診以動(dòng)畫的形式模擬問診場景，以人機(jī)對(duì)話的模式提出問題，按步驟詢問，鍛煉學(xué)生的病史采集能力。另外還有不斷更新的來自附院真實(shí)病人的心電圖，和同樣來自附院的真實(shí)化驗(yàn)單電子版，供學(xué)生反復(fù)練習(xí)。該平臺(tái)已經(jīng)在大校運(yùn)行多年，顯著提高了學(xué)生的成績。

三、培養(yǎng)一支穩(wěn)定、專業(yè)的教師隊(duì)伍

保證教學(xué)同質(zhì)化。每學(xué)期組織年輕教師參加教師培訓(xùn)，統(tǒng)一臨床技能操作手法，規(guī)范技能操作流程。通過者獲得技能培訓(xùn)的合格證。定期組織集體備課，對(duì)教學(xué)中的一些細(xì)節(jié)、難點(diǎn)、分歧再做統(tǒng)一。另外由于理論課和技能操作課的代教老師不同，建議技能課老師參與學(xué)生理論課的聽課，明確理論課的進(jìn)程及重難點(diǎn)，好合理安排與之對(duì)應(yīng)的臨床技能課程。

四、建設(shè)多功能的實(shí)驗(yàn)室，滿足多元化教學(xué)需求

根據(jù)實(shí)際情況，我院增設(shè)了6間體格檢查室，4小兩大用于滿足小班教學(xué)和大班練習(xí)的不同需求;每間實(shí)驗(yàn)室配備有模擬人用于教學(xué)示范，還有多媒體設(shè)備用于視頻播放、PPT講解等。兩間穿刺教室，擺放有四大穿刺的模擬人用于穿刺練習(xí);兩間教室配備有電子化標(biāo)準(zhǔn)模擬人用于聽診和觸診的練習(xí)。但是目前的實(shí)驗(yàn)室只能夠滿足基本的教學(xué)需求，隨著近年來教學(xué)手段的不斷更新，多站式考核已經(jīng)成為一種趨勢，實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的改革勢在必行。我校已有計(jì)劃五年內(nèi)建成專門的實(shí)訓(xùn)中心，用于實(shí)行OSCE考核，實(shí)現(xiàn)教學(xué)手段的多元化發(fā)展。

五、改革考核方式

技能教學(xué)獨(dú)立成為一門課程，期末單獨(dú)考核。上半學(xué)期考核病史采集、病歷書寫、聽診（心臟+肺臟）、心電圖讀圖、視頻作業(yè)各占比20%。下半學(xué)期考核體格檢查和四大穿刺，分別占比80%和20%?？己朔绞阶?yōu)殡A段考核，即一階段課程內(nèi)容結(jié)束后立即進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的考核。通過這學(xué)期的觀察發(fā)現(xiàn)，考核改革效果十分明顯。一是拉長了考試的戰(zhàn)線，促使學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)，認(rèn)真聽講。避免了以往期末熬夜看書，平時(shí)不沾書本的現(xiàn)象。這樣一來，學(xué)生掌握情況比考前突擊來的要更加扎實(shí)。二是強(qiáng)化了心肺聽診的練習(xí)。以往的期末沒有心肺聽診，但是學(xué)生的畢業(yè)考核要求掌握。去年的考試結(jié)果顯示學(xué)生掌握情況欠佳，通過今年給大三學(xué)生設(shè)置的心肺聽診考核，強(qiáng)化了這項(xiàng)的練習(xí)。每次開放實(shí)驗(yàn)來聽診練習(xí)的學(xué)生都爆滿，這是以往從未有過的現(xiàn)象。而期末的考試結(jié)果也顯示學(xué)生掌握情況良好，出現(xiàn)很多滿分的同學(xué)。三是加入了模擬問診和病歷書寫的考核。通過老師的代課和為期一周的考核，學(xué)生對(duì)于這塊的掌握程度大大加強(qiáng)，同樣有助于提高他們畢業(yè)考核的通過率。

六、加強(qiáng)開放實(shí)驗(yàn)室的管理

首先，要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的管理。學(xué)期初制定好詳細(xì)的開放實(shí)驗(yàn)室時(shí)間表，對(duì)應(yīng)班級(jí)安排好對(duì)應(yīng)教室，班級(jí)內(nèi)部分小組進(jìn)行練習(xí)。提前布置好拍攝視頻作業(yè)的任務(wù)，讓學(xué)生在練習(xí)的時(shí)候有目的性。其次，要加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)物品的管理規(guī)范：及時(shí)補(bǔ)充所需耗材;維護(hù)固定資產(chǎn)的正常使用，發(fā)現(xiàn)破損及時(shí)修理;再次，要加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)教師的專業(yè)技能培訓(xùn)，使實(shí)驗(yàn)教師能夠更好地勝任開放練習(xí)時(shí)的教學(xué)答疑工作，減輕附屬醫(yī)院老師的教學(xué)負(fù)擔(dān)。

七、結(jié)語

技能教學(xué)是診斷學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重要組成部分，是十分重要的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，不僅能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和技能操作能力。通過對(duì)診斷學(xué)技能教學(xué)的探索與改革，提高了教學(xué)水平，優(yōu)化了教學(xué)平臺(tái)，更好的培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和綜合素質(zhì)，順應(yīng)了高等教育以培養(yǎng)能力為主線的改革趨勢，為以后走向臨床打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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