呂本艷 李 黎 王亞輝 楊 靜 呂 暉 牛丹丹 馮占春

【提 要】 目的 了解醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度并探討其影響因素。方法 采用整群隨機抽樣方法,選取山東省、河南省、四川省2475例醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查樣本,采用自行設(shè)計問卷進行實地調(diào)查。利用多因素 logistic 回歸分析探討醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的影響因素。結(jié)果 78.10%的醫(yī)務(wù)人員認可基層首診制。工作年限、文化程度、是否在編、平均月收入、分級診療政策的實施、醫(yī)保報銷比例、業(yè)務(wù)培訓(xùn)對基層首診制的認可度有影響(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度較高,但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨缺乏醫(yī)療設(shè)備、藥品問題;醫(yī)保制度不完善、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員水平較低阻礙基層首診推行。建議提升基層醫(yī)療機構(gòu)實力,增強基層首診吸引力;完善醫(yī)療保險制度,引導(dǎo)居民基層首診;暢通醫(yī)務(wù)人員流動渠道,提高基層醫(yī)務(wù)人員從業(yè)能力。

近年來,我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展,人民群眾對健康的需求日益強烈,衛(wèi)生資源配置失衡問題逐漸凸顯出來?；鶎邮自\制的研究與我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點密切相關(guān),對我國探索醫(yī)療資源的合理配置、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要參考價值。醫(yī)務(wù)人員是基層首診服務(wù)的供給主體,在基層首診實施過程中擔任著十分重要的角色。目前關(guān)于基層首診的研究著重從居民層面,對醫(yī)務(wù)人員的研究在一定程度上受到忽視。因此,本研究從醫(yī)務(wù)人員層面出發(fā),了解醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度及作用評價,運用多因素logistic回歸分析醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的影響因素,以期完善醫(yī)療衛(wèi)生政策、促進合理的就醫(yī)秩序、為決策者提供參考。

資料來源與方法

1.資料來源

資料來源于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院健康中原研究院《基層健康治理與分級診療服務(wù)》項目第一次調(diào)查數(shù)據(jù)。

首先根據(jù)《2016年中國統(tǒng)計年鑒》,按照經(jīng)濟發(fā)展水平和區(qū)域位置,分別選取我國東、中、西部的三個代表性省份作為樣本地區(qū),分別為山東省、河南省和四川省,然后按照地域從三個省份中選擇若干代表性地級市。自行編制《醫(yī)務(wù)人員對基層首診制度認知及開展情況調(diào)查問卷》,深入3省基層衛(wèi)生機構(gòu)(主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)圍繞基層首診問題調(diào)查基層醫(yī)務(wù)人員2500例,有效回收問卷2475例,有效率為99.00%。由于數(shù)據(jù)來源綜合了經(jīng)濟發(fā)展狀況、人均GDP、區(qū)域位置等因素,且樣本量分布均勻,故本研究選取的樣本量具有較好的代表性。

2.統(tǒng)計分析方法

用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析。問卷內(nèi)容采用描述性統(tǒng)計分析和多重響應(yīng)分析;醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的影響因素采用多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.醫(yī)務(wù)人員基本情況

在被調(diào)查的2475例醫(yī)務(wù)人員中,男1467例(59.27%),女1008 例(40.73%),男女比例為1:1.46;平均年齡(39.17±10.45)歲;平均工作時間(14.13±9.88)年,其他基本情況見表1。

2.對基層首診制的評價

1933例(78.10%)基層醫(yī)務(wù)人員贊同實施基層首診制。對于實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診制的作用,贊同率排在前三的分別為:可以減少患者的醫(yī)療費用(42.71%)；引導(dǎo)居民基層就醫(yī)方面起到積極作用,提高基層就診率,有利于慢性病管理(41.25%)；可以優(yōu)化配置并合理利用醫(yī)療資源(41.25%)。對于實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診制的困難,排在前三的分別為:缺少全科醫(yī)生(38.34%),缺乏醫(yī)療設(shè)備(35.15%),居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度不高(34.22%)。

3.醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的單因素分析

年齡、工作年限、文化程度、職稱、科室、是否在編、平均月收入、設(shè)備是否滿足需要、藥品是否滿足需求、分級診療政策的推行、基層衛(wèi)生機構(gòu)是否能完成規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)問題、基本醫(yī)療服務(wù)問題、參加醫(yī)?；颊咴诨鶎泳驮\的報銷比例是否合理、是否參加過基層衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對基層首診認可影響有差異,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的單因素分析〔n(%)〕

4.醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度的多因素分析

基于相關(guān)文獻梳理以及對醫(yī)務(wù)人員的實地訪談?wù){(diào)查,本文以醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素自變量,運用多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,工作年限、文化程度、是否在編、平均月收入、分級診療政策的實施、參加醫(yī)保的患者在基層就診的報銷比例、基層衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的對基層首診制的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認可度影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

醫(yī)務(wù)人員是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍,了解我國基本醫(yī)療制度是其基本職業(yè)要求[1],對基層首診制的認可、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的評價是政策制定時不可忽視的重要因素[2]。通過多因素分析發(fā)現(xiàn),工作年限、文化程度及待遇影響基層醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度。隨著工作年限變長、學(xué)歷升高,基層醫(yī)務(wù)人員對基層首診制度的認可度增加[3]。通過訪談發(fā)現(xiàn),碩士及以上的基層醫(yī)務(wù)人員雖然一定程度上認可基層首診制度,但是其在基層工作的態(tài)度并不堅定,有去上級或三甲醫(yī)院工作的意愿或想法;工作年限長、年齡大尤其是高級職稱、平均月收入高的基層醫(yī)務(wù)人員，對基層首診制度有一定的認可度,但其語氣偏向中立或者消極,且基本不主動關(guān)注國家新醫(yī)改相關(guān)政策。有必要加強基層醫(yī)務(wù)人員對首診制、轉(zhuǎn)診制度的學(xué)習(xí),增強基層首診制的實施效果[4]。

醫(yī)務(wù)人員是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的提供主體,其診療水平的高低影響居民就診[5]。多因素分析顯示,參加過基層衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員對基層首診制的認可度高于未參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員,一方面表明醫(yī)改對改善基層醫(yī)療服務(wù)水平有一定的積極意義,另一方面也指出我國長期以來基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力有待提升的挑戰(zhàn)[6]。當前有必要進一步提高基層醫(yī)務(wù)人員能力水平和工作積極性,促進基本醫(yī)療服務(wù)功能的全面開展,以提高患者基層就診滿意度和基層首診率[7]。

醫(yī)療保險制度是影響城鄉(xiāng)居民就醫(yī)流向的重要因素,合理的醫(yī)療保險制度能引導(dǎo)居民按照疾病的“輕重緩急”選擇就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[8]。多因素分析表明,醫(yī)療保險制度是基層醫(yī)務(wù)人員認可度的影響因素,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。實地訪談中發(fā)現(xiàn),醫(yī)療保險政策引導(dǎo)力缺失,在不同級別醫(yī)院支付比例差異不明顯的情況下,患者優(yōu)先考慮的是醫(yī)療安全問題,而不愿去基層就診,這和佘瑞芳的研究結(jié)果一致[9]。這提示分級診療制度的實施需要強制性的制度約束,應(yīng)加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌、實行門診人頭制、合理設(shè)置不同級別醫(yī)院支付比例，僅靠醫(yī)療保險的差異化支付,很難形成嚴格意義的基層首診[10-11]。