中國醫(yī)科大學(110122)

高 原

【提 要】 目的 評估遼寧省城市社區(qū)不同臨床分期和不同治療方式膀胱癌患者的5年生存率，為評估膀胱癌防治水平的進展提供基礎數(shù)據(jù)。方法 隨機選取2000年1月1日-2002年12月31日沈陽、鞍山和本溪市腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)庫中膀胱癌患者526例，進行隨訪，應用壽命表法計算生存率和中位生存期，采用EdererⅡ方法計算期望生存率和相對生存率，采用Brenner and colleagues方法計算年齡標化相對生存率。結果 433名納入分析的膀胱癌患者中，0、Ⅰ～Ⅳ期診斷比例分別為0.7%、22.2%、27.9%、8.3%和13.6%，Ⅰ～Ⅳ期及全部患者的手術比例分別為97.9%、95.0%、86.1%、59.3%和81.5%。膀胱癌患者的5年OSR、RSR和T50分別為55.4%、68.2%和>72個月，且均隨診斷期別增加呈顯著降低趨勢。高原手術患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手術患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。多因素Cox模型分析顯示診斷分期(HR=1.902，95%CI為1.591～2.274)、治療方式(HR=0.466，95%CI為0.297～0.730)和年齡(HR=1.045，95%CI為1.028～1.063)是膀胱癌生存率的主要影響因素。結論 加強高危人群膀胱癌早期篩查和人群早診早治、定期體檢的意識將會顯著提升膀胱癌患者的5年生存率。

膀胱癌是世界范圍內第9位最常見腫瘤(發(fā)病率男性排名第7,女性排名第17),據(jù)GLOBOCAN估計2012年全球膀胱癌有43萬新發(fā)病例,目前每年約16.5萬人死于該病[1]。評估我國膀胱癌預防和治療水平的資料十分稀少，只有中國(17個登記處)、香港、上海、啟東、天津的社區(qū)膀胱癌患者生存率報道[2-3]。國內不同臨床特征膀胱癌的生存率更是鮮有報道，本研究分析不同臨床特征的社區(qū)膀胱癌患者生存率與生存期，以了解遼寧省膀胱癌診療狀況和存在的問題，并為進一步評估膀胱癌防治水平的進展提供基礎數(shù)據(jù)。

材料與方法

1.樣本或資料來源

病例來源于遼寧省腫瘤發(fā)病報告數(shù)據(jù)庫，為獲得具有代表性的遼寧省城市肺癌生存率估計，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療服務水平和人口規(guī)模從7個腫瘤登記處中選擇沈陽、鞍山和本溪三市的肺癌抽樣病例進行隨訪。2000年1月1日-2002年12月31日三市共報告膀胱癌982例，采用分層隨機抽樣方法，按性別和年齡段(≤44歲，45～54歲，55～74歲,≥75歲)分層，抽取男性1/2病例，全部女性病例，采用等比分配法確定每個性別年齡層中的抽樣個數(shù)，在每層中進行單純隨機抽樣。排除戶籍非沈陽、鞍山和本溪三市、調查年以外確診、外地確診、發(fā)病日期有錯誤的病例，最后納入分析433例。

2.研究方法

利用自編腫瘤病人診療與生存狀態(tài)隨訪單進行隨訪調查，回顧調查患者的基本情況、臨床信息和生存狀況。臨床信息的采集根據(jù)發(fā)病庫中記錄的患者住院號或門診號，提取相應的病歷摘錄信息，包括患者基本信息、首次確診日期、腫瘤原發(fā)部位及詳細診斷、病理分型(移行細胞癌、鱗癌、腺癌、其他)、診斷分期(0、Ⅰ～Ⅳ期)、治療方式(手術、非手術)、生存結局(包括死亡日期)。對病歷記錄未死亡的患者通過遼寧省死亡庫核實是否死亡及死亡日期，余下患者再通過公安局人口信息庫核實是否生存。具體方法為根據(jù)患者姓名、性別、出生日期、身份證號、住址、工作單位、癌癥原發(fā)部位等信息在遼寧省死亡庫、公安局人口信息庫中查找與發(fā)病庫中患者信息相匹配的記錄。對上述調查后臨床信息或生存狀況仍不明確的病例，根據(jù)患者或其聯(lián)系人登記的聯(lián)系方式通過電話、入戶或到其所在的社區(qū)、工作單位等有關部門調查。生存結局或死亡日期不明的病例定義為失訪病例。生存期調查的觀察起始日期是患者的首次確診日，隨訪截止日期為2005年12月31日[5]。研究采用回顧式調查進行生存信息的采集，由于無法獲得與失訪病例失去聯(lián)系的真正時間，所以研究將失訪病例排除分析。由于人群死因監(jiān)測數(shù)據(jù)的根本死因推斷不完全準確，人群生存率研究很少采用以區(qū)分病例根本死因為基礎的凈生存率指標，往往引入期望生存率以校正一般人群死亡率的影響，使之能夠反映所研究疾病的患者相對于一般人群的生存狀況。本研究將死于膀胱癌以外疾病的病例和因膀胱癌死亡的病例一并作為完全數(shù)據(jù)進行分析。隨訪截止后仍存活的病例作為截尾數(shù)據(jù)分析。

采用壽命表法計算觀察生存率(observed survival rate,OSR)和中位生存期(median survival time,T50)。通過2000年遼寧省三市(沈陽、鞍山、本溪)居民簡略壽命表計算生存概率，應用EdererⅡ方法(Ederer and Heise,1959)計算期望生存率(expected survival rate,ESR)和相對生存率(relative survival rate,RSR)=OSR/ESR×100%。分別以2000年遼寧省三市肺癌人群、GLOBOCAN 2002中的標準人群[6]和國際標準癌癥人群(ICSS)[7]為標準人群，采用Brenner and colleagues(2004)方法計算年齡標化相對生存率(age-standardized relative survival,ASRS)。

3.統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計分析應用SAS 9.1.21軟件編程完成。相對生存率的比較采用Brown氏比分檢驗，生存率的比較采用Z檢驗，生存時間的比較采用Wilcoxon(Gehan)檢驗，采用單因素和多因素Cox模型分析生存影響因素。檢驗水準為α=0.05(雙側)。

結 果

1.患者臨床基本特征

表1顯示，納入分析的433例膀胱癌病例中，男315例(72.7%)，女118例(27.3%)。≤64歲203例(46.9%)，65～74歲136例(31.4%)，≥75歲94例(21.7%)。0、Ⅰ～Ⅳ期比例分別為0.7%(3/433)、22.2%(96/433)、27.9%(121/433)、8.3%(36/433)、13.6%(59/433)，分期不明27.3%(118/433)。81.5%(353/433)進行過手術治療，Ⅰ～Ⅳ期手術治療率分別為97.9%(94/96)、95.0%(115/121)、86.1%(31/36)和59.3%(35/59)。病理診斷率為64.9%，其中移行細胞癌占61.4%(266/433)，鱗癌占1.2%(5/433)，腺癌占2.1%(9/433)，小細胞癌占0.2%(1/433)，病理不明占35.1%(152/433)。

2.5年生存率和中位生存期比較

433例膀胱癌患者5年OSR、RSR和T50分別為55.4%、68.2%和>72個月，男性5年OSR、RSR和T50(56.5%，70.9%、>72個月)高于女性(52.5%，61.7%、>72個月)，但差異無統(tǒng)計學意義，Z=0.737、1.427，χ2=0.786，均P>0.05；5年觀察生存率隨年齡升高而降低，≤64歲與65～74歲，65～74歲與≥75歲比較，ZOSR=5.126、2.597，χ2T50=27.881、6.930，均P<0.05，5年相對生存率有隨年齡升高而降低的趨勢，≤64歲顯著高于65～74歲，Z=3.008，P<0.05，65～74歲高于≥75歲，但差異無統(tǒng)計學意義，Z=0.333，P>0.05；以2000-2002年遼寧省三市膀胱癌人群、GLOBOCAN 2002和ICSS為標準人群計算膀胱癌ASRS分別為69.3%、70.2%和69.8%。

表1 433例抽樣膀胱癌患者臨床特征、5年生存率及中位生存期

*：截縮至100.0%。

3.不同診斷分期生存率和中位生存期比較

圖1 433例膀胱癌患者不同診斷分期相對生存率(%)

4.手術和非手術患者5年生存率和中位生存期比較

表1顯示，手術患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手術患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。根治術患者的5年OSR、RSR和T50(71.5%、84.2%、>72個月)顯著高于姑息術患者(38.0%、49.0%、34.0個月)，Z=4.473、3.700，χ2=24.402，均P<0.05。

5.Cox生存分析

表2顯示，排除0期及分期或治療方式不明病例123例，納入Cox模型分析310例。年齡采用連續(xù)型變量賦值，分期為等級變量賦值(Ⅰ～Ⅳ賦值為1～4)，手術賦值1，非手術賦值0。把單因素分析有意義的年齡、分期和治療方式變量放入多因素Cox模型，用前進法篩選因子。多因素Cox分析結果顯示年齡、分期和治療方式有統(tǒng)計學意義，年齡每增加一歲，死亡相對風險度增加0.045倍；每加重一個期別，死亡相對風險度增加0.902倍；手術治療的病例死亡相對風險度是非手術的0.466倍。

表2 433例膀胱癌患者Cox生存分析

討 論

遼寧省城市社區(qū)膀胱癌患者5年ASRS高于2003-2005年中國城鄉(xiāng)合計(67.3%)[2]、1992-1995年上海(62.9%)[8]和韓國仁川1997-2001年水平(65.9%)[9]，低于1996-2001年香港(75.9%)[10]和美國1988-2001年水平(81.9%)[11]。生存率之間的差距主要來源于診斷和治療水平的差異，早期診斷的比例和不同腫瘤分期的生存率是反映一個地區(qū)診斷和治療水平的兩個方面。

膀胱癌早期生存率較高，我?、衿?年RSR為97.3%，達到1988-2001年美國社區(qū)0期患者生存率水平(98.4%)[11]，我?、蚱?年RSR(84.3%)與美國Ⅰ期生存率水平(87.7%)[11]相當。對于Ⅰ、Ⅱ期膀胱癌，手術是有效的治療方式。我省手術患者的5年RSR(77.1%)與2002-2012年上海市楊浦區(qū)社區(qū)患者手術治療的生存率(74.31%)[12]相近，表明我省膀胱癌手術治療生存率達到發(fā)達地區(qū)水平。結果顯示Ⅰ、Ⅱ期手術治療率分別達到97.9%和95.0%。較高的手術生存率和手術率使我?、?、Ⅱ期膀胱癌患者具有極佳的預后。而我?、笃谏媛?37.2%)大大低于美國Ⅲ期水平(45.5%)[11]，我?、羝?14.1%)與美國Ⅳ期(14.8%)[11]生存率水平相似。提示我?、笃诎螂装┑闹委熕截酱岣摺ｋm然我省早期膀胱癌生存率較高，但是早期診斷比例卻和美國差距巨大，導致總體生存率大大低于美國。美國有將近一半(43.9%)的社區(qū)膀胱癌患者診斷時為0期，0～Ⅱ期診斷比例為63.4%，而我省膀胱癌患者中0期比例僅為0.7%(3/433)，0～Ⅱ期診斷比例為50.8%。表明我省膀胱癌早期，特別是0期的診斷率亟需提高。目前尚無公認的用于一般人群的膀胱癌篩檢方法，但是大多數(shù)患者有肉眼血尿或鏡下血尿等最初癥狀。提高人群早診和定期體檢意識，將會顯著提高膀胱癌人群總體生存率。

Cox分析顯示年齡對膀胱癌的生存率有影響，生存率隨年齡增加顯著降低(HR=1.045，95%CI為1.028～1.063)，與趙凱亮[13]的膀胱癌患者預后分析結果相似。診斷分期對生存率的影響最大(HR=1.902，95%CI為1.591～2.274)，分期越晚生存率越低；手術治療可以顯著提高生存率(HR=0.466，95%CI為0.297～0.730)。

膀胱癌早期診斷不足可能是遼寧省膀胱癌生存率與美國差異巨大的主要原因，大力加強高危人群膀胱癌早期篩查和人群早診早治、定期體檢的意識將會顯著提升遼寧省膀胱癌患者的5年生存率。