岑晴云 吳財能 馬武華

摘 要：麻醉學(xué)是一門涉及基礎(chǔ)解剖、內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)等多門學(xué)科知識的臨床醫(yī)學(xué)，麻醉學(xué)科則屬于多學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，其與臨床實踐結(jié)合緊密的特點決定教學(xué)模式有別于一般的醫(yī)學(xué)課程，但是目前的麻醉教學(xué)現(xiàn)狀難以適應(yīng)學(xué)科的快速發(fā)展。文章從麻醉學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀和臨床實際需求出發(fā)，對在麻醉教學(xué)中采取網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合場景式基于案例的教學(xué)模式的可行性和意義進行初步探討分析。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)法 臨床教學(xué) 麻醉學(xué)

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2018）07（b）-0205-02

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要課程，屬于二級學(xué)科，包含有臨床麻醉學(xué)、急救、復(fù)蘇、危重病學(xué)和疼痛診療學(xué)，涵蓋知識廣泛[1]。麻醉學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)其他課程不同：一是麻醉學(xué)涉及的相關(guān)學(xué)科多，且隨著疾病的發(fā)展及醫(yī)學(xué)科技的進步創(chuàng)新發(fā)展迅速；二是麻醉學(xué)與臨床實踐結(jié)合極其緊密，掌握難度大。

目前，我國高等院校仍大多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即側(cè)重于知識的單向傳授，教師放在主體地位，而學(xué)生放在被動接受知識的地位，缺乏師生互動及對學(xué)生邏輯思維的訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生缺乏自主思考及分析問題的能力。文章從麻醉學(xué)的發(fā)展、社會需求、人才現(xiàn)狀及教學(xué)現(xiàn)狀出發(fā)，闡述教學(xué)方法改革的必要性，對在臨床麻醉教學(xué)中實施網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合場景式CBL教學(xué)模式提出一些思考和體會。

1 麻醉學(xué)的發(fā)展及社會需求

自1986年國家教育委員會批準建立高等院校第一個麻醉學(xué)本科專業(yè)以來，經(jīng)過30余年的發(fā)展，全國有50余所醫(yī)學(xué)院校開辦麻醉學(xué)系，培養(yǎng)了大量麻醉醫(yī)生，為我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了非常重要的促進作用。據(jù)調(diào)查顯示，我國目前有7.5萬余名注冊的麻醉醫(yī)生，按國家公布人口數(shù)據(jù)比例，麻醉醫(yī)生0.5人/每萬人，而美國為麻醉醫(yī)生2.5人/每萬人，英國這一比例則達到2.8。按照歐美國家每萬人配比2.4個麻醉醫(yī)生標準，我國最少應(yīng)配備33萬名麻醉醫(yī)生，但目前我國的麻醉醫(yī)生比例僅達標準的1/5[2]。

如此大缺口的比例往往意味著，與歐美比較，我國的麻醉醫(yī)生承擔著5倍之多的工作量。而隨著我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們對健康的需求增加，加之人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，高齡手術(shù)患者明顯增多，對麻醉醫(yī)生的要求明顯增高，亦進一步使麻醉人力資源的緊缺成為更突出的問題。因此，臨床麻醉醫(yī)學(xué)生一旦踏入實習(xí)崗位，即被要求短時間內(nèi)成為“即戰(zhàn)力”，而本科階段的教學(xué)效果顯得極為重要。

2 麻醉學(xué)教學(xué)模式現(xiàn)狀

現(xiàn)行麻醉學(xué)教學(xué)仍多數(shù)在使用填鴨式教學(xué)。這種僵化的講授模式，只強調(diào)知識點的片段式記憶，輕視邏輯思維的培訓(xùn)、創(chuàng)新素養(yǎng)的培養(yǎng)及解決問題的能力。

同時，此類教學(xué)模式強調(diào)老師在教學(xué)中的主導(dǎo)位置，忽視了學(xué)生才是教學(xué)的“中心”，難以調(diào)動學(xué)生積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

麻醉學(xué)科涉及內(nèi)、外科及其它臨床科目，屬于多學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)是為了更好的運用于臨床實踐，但是傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)課程模式存在醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實踐脫節(jié)現(xiàn)象，導(dǎo)致經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生在真正進入臨床實操時，由于缺乏臨床場景經(jīng)歷無法將理論與實際結(jié)合、無法及時判斷出危及生命的變化，由于缺乏邏輯思維訓(xùn)練難以運用所學(xué)之理論解釋臨床表現(xiàn)、難以透過臨床表現(xiàn)抓住矛盾的核心，由于缺乏創(chuàng)新素養(yǎng)的培訓(xùn)無法敏銳的感知新事物的發(fā)展趨勢，最終導(dǎo)致這些一旦接觸臨床即進入真實手術(shù)環(huán)節(jié)的醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換及出現(xiàn)眼高手低的現(xiàn)象[3]。

針對以上教育與實踐相矛盾的現(xiàn)狀，只有加快麻醉教學(xué)模式的改革才能更好的適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展和社會的需求。

3 新型教學(xué)模式初探

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式一般分為兩種：傳統(tǒng)的講授教學(xué)法（Lecture based learning，LBL）、基于病例的教學(xué)法（Case based learning，CBL）。前者以教師講授為主導(dǎo)，難以調(diào)動學(xué)生積極性，不利于臨床綜合能力培養(yǎng)；后者由老師提供典型病例進行分析，組織學(xué)生圍繞病例和問題集中討論[4，5]。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比，CBL在提高教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和創(chuàng)造性等方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。麻醉學(xué)是一門涵蓋基礎(chǔ)理論和多學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)知識的實踐性很強綜合性學(xué)科，手術(shù)患者具有術(shù)中病情變化迅速的特點，它要求麻醉醫(yī)生在面對各種緊急情況下迅速做出診斷及處理。這種正確判斷、干預(yù)決策的能力顯然不是通過傳統(tǒng)以單純傳授知識和技能為主的教學(xué)模式所能實現(xiàn)的。目前醫(yī)學(xué)教育正經(jīng)歷一個重要的模式轉(zhuǎn)變。近年來，由于強調(diào)臨床學(xué)習(xí)的真實性，場景式CBL教學(xué)法日漸深入人心，即學(xué)生在真實的病房，與真實的病人交流，接觸到真實的臨床資料，所討論和分析的問題是臨床醫(yī)生真實面臨的問題，從而培養(yǎng)學(xué)生更好的臨床思維能力。

但是手術(shù)室的特點決定了場景式CBL教學(xué)法的局限：一、手術(shù)室無菌要求級別高，對外來人員實行人數(shù)控制，難以實現(xiàn)全部學(xué)生在手術(shù)室進行場景式CBL教學(xué)。二、手術(shù)室病人數(shù)量有限，而醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，由于培訓(xùn)實操經(jīng)歷有限，難以獨立進行手術(shù)前相關(guān)操作。三、緊急搶救事件處理具有突發(fā)性，對于固定時間學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，應(yīng)急處理學(xué)習(xí)可遇不可求。因此，麻醉學(xué)的臨床CBL教學(xué)有其特殊性。鑒于此，結(jié)合國內(nèi)外教學(xué)研究的新進展和我校教學(xué)實踐，我們在積極進行教學(xué)方法改革，建立了基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的場景式CBL教學(xué)法[5]。

基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的場景式CBL教學(xué)法通過網(wǎng)絡(luò)平臺展示手術(shù)室實時的醫(yī)療工作場景的學(xué)習(xí)，使課堂與臨床教學(xué)實時同步，真實呈現(xiàn)臨床醫(yī)療場景，建立麻醉教學(xué)的遠程信息網(wǎng)絡(luò)。該模式以網(wǎng)絡(luò)平臺再現(xiàn)臨床實際情況為前提，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險為突出特點，目的是使學(xué)生在一個完整真實的案例情景中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，強調(diào)專業(yè)學(xué)習(xí)感官的重要性同時將討論的臨床知識具體情景網(wǎng)絡(luò)安全化。該模式主要在教師指引下學(xué)生通過自學(xué)和小組討論合作來解決問題，緊貼臨床實際，同時提供了安全的床旁學(xué)習(xí)機會。其核心是“以臨床事件為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[6，7]。它充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，開闊了醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)科視野，加深了解高科技醫(yī)療儀器應(yīng)用于手術(shù)的醫(yī)療價值，同時增強了學(xué)生臨床思維及協(xié)作能力，有效提高教學(xué)質(zhì)量。因此，在麻醉教學(xué)中采取網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合場景式基于問題的案例教學(xué)模式意義重大。

我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生在面對手術(shù)過程中出現(xiàn)危及生命的變化時經(jīng)常表現(xiàn)出驚慌失措或處理不到位的眼高手低現(xiàn)象，新模式下大大提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力。同時新模式教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的課堂講授方式，避免學(xué)生坐在課堂被動地學(xué)習(xí)枯燥的理論，而是把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實、復(fù)雜、有意義的案例問題情境中，這對于激發(fā)學(xué)生的求知欲，構(gòu)建完整理論知識體系、培養(yǎng)正確的臨床思維有著無可比擬的效果。具體的教學(xué)過程包括“建立小組—網(wǎng)絡(luò)平臺展示—設(shè)計問題—查閱資料—組織討論—歸納總結(jié)”階段。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師將理論課內(nèi)容融匯于病例中，通過該病例引導(dǎo)學(xué)生在課外查找相關(guān)的資料，并進行小組討論，提出該病例可能的診斷及治療措施[8]。

近3年來我們在5年制的麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)生中采取了網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合場景式CBL教學(xué)模式，作為進入臨床實習(xí)前的本科臨床教學(xué)方法，并建立麻醉科的遠程信息網(wǎng)絡(luò)，使課堂與臨床教學(xué)實時同步，真實呈現(xiàn)臨床醫(yī)療場景，取得了良好的教學(xué)效果。進入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生的理論知識掌握、應(yīng)急事件處理較調(diào)整教學(xué)模式前有明顯進步，獨立處理能力及邏輯思維能力顯著提高。實踐證明，使用網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合場景式CBL教學(xué)模式在相當程度上再現(xiàn)了一個真實的臨床環(huán)境，縮短了課堂教學(xué)與臨床實踐之間的差距，對于緊急臨床情況的培訓(xùn)和教育是非常有益的。目前這種教學(xué)方法也在國際上逐漸開始應(yīng)用，其有效性得到普遍認可，受到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中老師和學(xué)生的一致推崇，有利于高素質(zhì)復(fù)合型麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，值得推廣和應(yīng)用。

當然，該教學(xué)模式也存在著不足，只有充分利用其優(yōu)勢，不斷摸索探討，建立具有中國特色的麻醉學(xué)教育模式體系，才能最終促進麻醉學(xué)科的可持續(xù)進步和發(fā)展，這既是探索，也是挑戰(zhàn)。

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