笪美紅 嚴翹 董正邦 王飛

210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科

患者女，27歲，因全身紅斑鱗屑15年，關(guān)節(jié)痛6個月，納差3個月，于2017年2月17日到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科就診。15年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)手臂伸側(cè)散在黃豆大小紅斑，其上覆有銀白色鱗屑，易刮除，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷銀屑病，予外用藥治療（具體不詳）。之后鱗屑減少，紅斑消退，但皮疹反復(fù)發(fā)作，無腹痛、腹瀉。6個月前患者出現(xiàn)腰背部數(shù)個黃豆大小的紅斑，雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴行走困難、左上肢上抬無力，予抗生素治療，皮疹、關(guān)節(jié)痛無好轉(zhuǎn)。3個月前皮疹累及小腿屈側(cè)，出現(xiàn)2個黃豆大小紅斑，并出現(xiàn)納差，有輕度吞咽困難和嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中等，腹瀉為水樣便，無里急后重、黏液膿血便，體重減輕約5 kg?；颊吣赣H有銀屑病病史。

體檢：患者消瘦，慢性病容，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：腰骶部、上肢、小腿有數(shù)個孤立的黃豆大小紅斑，上覆白色鱗屑（圖1），薄膜現(xiàn)象（+），點狀出血（+），無膿皰、滲出。雙膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、左肩關(guān)節(jié)有輕度壓痛，活動輕度受限，無紅腫、變形。

實驗室檢查：紅細胞3.76×1012/L，血紅蛋白94 g/L；糞便隱血陽性。血鈉131.9 mmol/L，氯95.3 mmol/L，鈣1.98 mmol/L，血總蛋白51.0 g/L，白蛋白29.4 g/L。C反應(yīng)蛋白30.49 mg/L，紅細胞沉降率72 mm/1 h?？购丝贵w、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）、抗角蛋白抗體（抗AKA抗體）、類風(fēng)濕因子、HLA?B27、癌胚抗原、CA125、CA199、結(jié)核抗體檢查無異常。左肩關(guān)節(jié)磁共振檢查（MR）平掃示：左側(cè)岡上肌肌腱變性；肱二頭肌長頭腱腱鞘少許積液；左肩關(guān)節(jié)腔及喙突下滑囊少許積液。胃鏡及病理檢查：十二指腸球部黏膜絨毛嚴重變鈍伴淺表糜爛，杯狀細胞消失，固有層內(nèi)見淋巴細胞、漿細胞和少量嗜酸性粒細胞浸潤，表皮內(nèi)未見淋巴細胞數(shù)量增加，未見明確上皮樣肉芽腫，見圖2。結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)節(jié)段糜爛灶。4個月后行小腸鏡檢查：距回盲瓣回腸側(cè)100 cm可見1.0 cm×1.2 cm的黏膜白色區(qū)域，稍高于黏膜，回腸末端見片狀黏膜增生灶，考慮回腸黏膜炎。距回盲瓣100 cm、回腸末端黏膜活檢病理檢查：黏膜絨毛變鈍伴小灶區(qū)糜爛，固有層內(nèi)見淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤。

診斷：關(guān)節(jié)病性銀屑病合并炎癥性腸病。

治療：口服美沙拉嗪緩釋顆粒1 g每天4次，來氟米特10 mg/d，靜脈滴注甲氨蝶呤每周5 mg等治療，患者左肩關(guān)節(jié)仍有輕度活動受限，食欲明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、腹瀉等不適，繼續(xù)口服美沙拉嗪緩釋顆粒，出院4個月后病情仍有反復(fù)。

討論銀屑病和炎癥性腸病均為慢性炎癥性疾病，炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，但三者間的聯(lián)系尚不明確。有研究報道，銀屑病患者克羅恩病的10年發(fā)病率為0.2%～0.5%，潰瘍性結(jié)腸炎0.7%～1.1%，其中重癥銀屑病患者發(fā)生炎癥性腸病的風(fēng)險更高［1］。還有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)病性銀屑病患者比尋常性銀屑病患者更容易發(fā)生炎癥性腸病，尤其是克羅恩病。銀屑病合并炎癥性腸病的患者，尤其是克羅恩病，更容易發(fā)生關(guān)節(jié)病性銀屑病，發(fā)病較早，皮損較輕，但克羅恩病病情較重［2］。