鄭瑀心 李欣欣 鄭敏

310053杭州，浙江省中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（鄭瑀心）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科（李欣欣、鄭敏）

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，除典型皮損外，還可合并關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、代謝性疾病等，對(duì)患者的生理、心理健康均產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［1］。治療目的在于控制病情，延緩發(fā)展，減輕癥狀，延長(zhǎng)緩解期，盡量減少治療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量［2］。大部分銀屑病患者病情屬輕中度，應(yīng)以外用藥物治療為主。但至少有三分之一的銀屑病患者，因外用藥方法繁瑣，用藥后影響外觀，擔(dān)心不良反應(yīng)，或是對(duì)外用藥是否有效心存疑慮等，不使用或不能正確使用外用藥［3］。對(duì)于銀屑病患者而言，能夠堅(jiān)持正確使用，且療效確切的外用藥就是最好的外用藥［4］。世界衛(wèi)生組織指出，在良好的醫(yī)患溝通情況下，患者遵照并履行醫(yī)師開具的處方的程度，即依從性，是有效治療慢性疾病的關(guān)鍵因素和一大挑戰(zhàn)。不良的依從性可能導(dǎo)致醫(yī)生低估當(dāng)前的治療效果而調(diào)整治療方案或用藥劑量。

一、通過(guò)分析心理特征，識(shí)別患者依從性

Bewley等［5］對(duì)銀屑病的影響程度和患者的治療參與程度評(píng)分，其中對(duì)患者的影響程度分8項(xiàng)，即①銀屑病是否讓您無(wú)法從事日常工作；②您經(jīng)常會(huì)因?yàn)槠p而感到不快；③銀屑病是否影響到您的人際交往；④銀屑病是否讓您無(wú)法做喜歡做的事；⑤銀屑病是否影響您的自信；⑥銀屑病是否讓您無(wú)法參加社交活動(dòng)；⑦您皮損經(jīng)常復(fù)發(fā)嗎；⑧您經(jīng)常感到瘙癢嗎?；颊叩闹委焻⑴c程度也分為8項(xiàng)，即①治療使我的皮損得到改善；②我喜歡我的治療用藥；③我遵從醫(yī)生開具的用藥方案；④我的生活方式并不影響我的用藥；⑤目前的治療對(duì)我的銀屑病確實(shí)有效；⑥我知道如何用藥對(duì)我的疾病有幫助；⑦我喜歡去見我的醫(yī)生；⑧我有時(shí)間用藥；每項(xiàng)0～3分，0=從不，1=偶爾，2=經(jīng)常，3=總是。根據(jù)銀屑病的影響程度和患者的治療參與程度評(píng)分將患者歸為自我管理型（占40%）、積極參與型（占16%）、尋求幫助型（占16%）和消極排斥型（占28%）四種基本心理特征類型（表1）。

不同心理特征的銀屑病患者對(duì)外用藥治療有獨(dú)特的觀點(diǎn)。

自我管理型患者最為樂(lè)觀，疾病對(duì)其生活產(chǎn)生的影響最小，不常使用處方藥，若非必要，盡可能不用藥，對(duì)新治療接受程度低，對(duì)疾病相關(guān)信息關(guān)注度最低。

積極參與型患者與醫(yī)生的關(guān)系最為融洽和諧，對(duì)醫(yī)生信任度最高，對(duì)外用藥療效感到滿意，是依從性最高的類型。

表1 根據(jù)疾病影響和治療參與度評(píng)分對(duì)銀屑病患者進(jìn)行分類

尋求幫助型患者最為悲觀，受累皮損面積最大，銀屑病對(duì)其生活質(zhì)量影響最大，與醫(yī)生的關(guān)系較差，對(duì)新治療接受度最高，最勤于查詢疾病相關(guān)信息［6］。

消極排斥型患者病情沒有尋求幫助型嚴(yán)重，但疾病控制較差，對(duì)外用藥療效不滿意，若非必要，盡可能不用藥，對(duì)醫(yī)生信任度最低，是依從性最差的類型［7］。

不同心理特征類型的銀屑病患者對(duì)外用藥有不同的治療需求。

自我管理型患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，不規(guī)則用藥，僅嚴(yán)重時(shí)用一下，對(duì)個(gè)體化治療有需求，對(duì)醫(yī)生開具的治療方案總不滿意，常訴說(shuō)“我知道糖皮質(zhì)激素（激素）藥膏有效果，但我只是有時(shí)用”［8］。對(duì)此類患者，應(yīng)加強(qiáng)宣教，讓患者明白為什么即使病情好轉(zhuǎn)也要長(zhǎng)期堅(jiān)持外用藥，可以選用刺激性小的非激素類藥膏［9］。

積極參與型患者病情較重，治療需求高，但由于療效明顯，患者愿意配合治療?；颊哒J(rèn)為目前的治療方案僅為權(quán)宜之計(jì)，不得已而為之，常訴說(shuō)“我必須要馬上好起來(lái)，所以必須要配合治療”。對(duì)于此類患者，建議首先選用復(fù)合藥膏，如倍他米松合并卡泊三醇或維A酸類外用藥，待效果顯現(xiàn)，再逐漸過(guò)渡到非激素藥膏［10］。

尋求幫助型患者對(duì)治療效果很不滿意，認(rèn)為給他的治療都不合適。因多次治療失敗的經(jīng)歷，很少配合醫(yī)生治療，但因病情較重，心理上仍有治療需求，常訴說(shuō)“藥膏就是表面文章，浪費(fèi)時(shí)間，我需要的是藥到病除的藥”。此類患者對(duì)外用藥的益處存在認(rèn)識(shí)偏差，且難以說(shuō)服教育，必要時(shí)謹(jǐn)慎宣教及選擇系統(tǒng)用藥和生物制劑治療［11］。

消極排斥型患者如果治療效果不理想，立即放棄，悲觀失望，不看醫(yī)生，常訴說(shuō)“這些藥膏都沒效，為什么還要用”［12］。此類患者對(duì)外用藥有很深的成見，難以堅(jiān)持外用藥治療［13］。

二、根據(jù)心理特征類型，采取相應(yīng)策略，提高患者依從性

不同心理特征類型的銀屑病患者需要不同的應(yīng)對(duì)措施，以改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者參與度，提高患者依從性，幫助其選擇更有針對(duì)性的治療，提高外用藥使用效果［14］，甚至必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行心理治療。

自我管理型患者關(guān)注短期治療效果，應(yīng)選擇快速有效消除皮損的治療。需要考慮患者對(duì)不良反應(yīng)的顧慮，用藥盡量不影響外觀。故對(duì)于該類患者，非面部及間擦部新發(fā)皮疹首先外用強(qiáng)效激素乳膏，繼而過(guò)渡到維生素D3衍生物制劑，面部可配合使用神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑，頭皮使用維生素D3衍生物復(fù)合強(qiáng)效激素凝膠。

積極參與型患者需要不斷優(yōu)化治療方案，聯(lián)合系統(tǒng)用藥。故該類患者可在應(yīng)用甲氨蝶呤、阿維A、環(huán)孢素治療的同時(shí)，輔以外用維生素D3衍生物治療。其他諸如介紹適合患者的生活方式，民間患者互助組織等資源也對(duì)這類患者有幫助［15］。

尋求幫助型患者用藥思路清晰，應(yīng)使其確信治療是有效的，加強(qiáng)對(duì)其關(guān)注程度，提供更有效的系統(tǒng)治療方案，使患者了解治療銀屑病用藥的作用機(jī)制，介紹最新治療進(jìn)展和產(chǎn)品［16］。

消極排斥型患者需要有效且負(fù)擔(dān)小的治療，讓其對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，提供或嘗試新的確實(shí)有效的藥物，提供關(guān)愛和教育支持。

患者不能遵照并履行醫(yī)師開具的處方，即依從性差，分為有意型和無(wú)意型。

有意型指患者因認(rèn)知程度、治療方案偏好、對(duì)日常生活帶來(lái)不便而有意不遵從醫(yī)囑。應(yīng)對(duì)有意的不依從，可以采取開放性提問(wèn)，鼓勵(lì)討論，確定具體問(wèn)題，鼓勵(lì)患者參與到治療決策中，確?；颊吡私獠∏槌潭?，在有限的經(jīng)濟(jì)狀況下，與患者共同商討，找到最優(yōu)化和匹配的治療方案。

無(wú)意型指因不可抗拒因素導(dǎo)致患者無(wú)法正常用藥，如不知藥物使用方法，用藥困難，不能承擔(dān)藥物費(fèi)用，不能按時(shí)用藥。應(yīng)對(duì)無(wú)意型的不依從，理解治療方案是關(guān)鍵，治療方案盡可能簡(jiǎn)單，且有針對(duì)性，建議設(shè)置時(shí)間提醒，請(qǐng)家屬陪同就診［17］。

三、提高醫(yī)患溝通能力，提高患者依從性

一項(xiàng)薈萃分析顯示，依從性和醫(yī)患溝通兩者之間存在顯著正相關(guān)。溝通技巧欠佳的醫(yī)生，依從性差的患者是其他醫(yī)生的1.47倍［18］。醫(yī)患溝通風(fēng)格因人而異，不同患者對(duì)治療決策的參與度和配合度均不同，患者對(duì)信息的渴求也隨著治療的進(jìn)程在變化［19］?；颊叽蟛糠值牟粷M都與醫(yī)患溝通不充分有關(guān)。溝通的方式和溝通的內(nèi)容同樣重要，不同會(huì)談階段需要不同的溝通技巧［20］。開始就診的2 min是關(guān)鍵，由患者自訴或醫(yī)生恰當(dāng)?shù)靥釂?wèn)，醫(yī)生需要以理解為目的積極傾聽，尤其注意非語(yǔ)言溝通，如身體前傾，眼神接觸，面部表情，點(diǎn)頭等等［21］。醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)患者講述，從患者的角度收集提示信息，明確患者就診的原因和顧慮。需要注意的是，患者最先提出的問(wèn)題并非一定是目前最需要解決的問(wèn)題，醫(yī)生要探尋真正的問(wèn)題，嘗試?yán)斫饣颊哂^點(diǎn)，分享看法，調(diào)動(dòng)患者參與其中［22］。

為滿足不同個(gè)體的需求，醫(yī)生需要調(diào)整自己的溝通方式，提供相應(yīng)的信息內(nèi)容，從而改善患者的依從性［23］。分享信息是會(huì)談中最具挑戰(zhàn)的部分，因?yàn)闀?huì)談中所涉及的醫(yī)學(xué)信息是患者最為不滿的［24］，醫(yī)生和患者對(duì)信息重要性的認(rèn)定往往并不一致。患者認(rèn)為預(yù)后、診斷和病因相關(guān)信息最有價(jià)值，而醫(yī)生通常高估了患者對(duì)治療和用藥方面的信息需求程度。以患者為中心的溝通被視為高質(zhì)量醫(yī)療的一部分，這需要醫(yī)生尊重并回應(yīng)患者所想、所需及所好，讓患者選擇符合自己情況的治療方案。ATREJA等［25］提出，醫(yī)患溝通應(yīng)保持“ 簡(jiǎn)單（SIMPLE）”原 則 ：S代 表 Simplifying regimen characteristics，簡(jiǎn)單化治療方案；I代表Imparting knowledge，傳授相關(guān)知識(shí)；M代表Modifying patient beliefs and behaviors，調(diào)整患者理念和行為；P代表Providing communication and building trust，提供交流，建立信任；L代表Leaving the bias，摒棄偏見；E代表Evaluating adherence，評(píng)估依從性。

銀屑病是一種持續(xù)終身的慢性疾病，患者依從性隨著時(shí)間推移變差是治療的重大挑戰(zhàn)［26］。臨床工作者不應(yīng)僅注重治療疾病本身，而且應(yīng)分析患者的心理特征，提高醫(yī)患溝通技巧，確立以患者為中心的個(gè)體化溝通模式，用有針對(duì)性的方式方法，選擇最有效的溝通方式和治療方案，提高患者依從性，提高治療效果。