孫婧 張建中

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科

患者女，37歲，因掌跖紅斑、鱗屑，伴膿皰4個(gè)月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科?；颊?1個(gè)月前因右膝及踝關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛在外院查類風(fēng)濕因子141.8 IU/ml（正常值0～20 IU/ml），紅細(xì)胞沉降率33 mm/1 h，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體488 U/ml（正常值＜25）。6個(gè)月前雙手指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹疼痛，超聲檢查提示：右手中指近端指間關(guān)節(jié)少量積液，右膝少量積液，輕度滑膜炎。診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。給予阿達(dá)木單抗（修美樂）40 mg皮下注射，每2周1次，腫脹疼痛逐漸好轉(zhuǎn)。治療2個(gè)月后，雙手掌、足趾出現(xiàn)紅斑、鱗屑，可見散在分布已干涸的小膿皰。雙足趾甲增厚發(fā)黃（圖1），考慮為阿達(dá)木單抗治療的不良反應(yīng)。給予鹵米松外用，治療3周后掌跖部皮損逐漸好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)雙下肢及頭皮散在鱗屑性紅斑，Auspitz征陽性，體檢為典型的銀屑病體征（圖2）。

診斷：阿達(dá)木單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的銀屑病。

治療：停用阿達(dá)木單抗，給予鹵米松外用，皮疹逐漸消退，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

討論阿達(dá)木單抗為腫瘤壞死因子α（TNF?α）受體拮抗劑，為重組全人源化免疫球蛋白單克隆抗體。常見的不良事件包括感染、結(jié)核活動(dòng)、注射部位反應(yīng)，淋巴瘤危險(xiǎn)增加等［1］。有報(bào)道，TNF?α既能治療銀屑病又能誘發(fā)銀屑病，益賽普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗均有誘發(fā)銀屑病的報(bào)道，發(fā)生率約為0.6%～5.3%，往往在初次使用后幾天至4年內(nèi)發(fā)生［2］。我們檢索了自2010年阿達(dá)木單抗在國內(nèi)上市至今的中英文文獻(xiàn)，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。多數(shù)患者皮損的臨床特點(diǎn)與組織病理學(xué)特點(diǎn)與典型銀屑病相同，但TNF?α拮抗劑誘發(fā)的銀屑病不同于普通的銀屑病。TNF?α拮抗劑誘發(fā)的銀屑病中，掌跖膿皰病最常見，約占40%～56%［3］。

TNF?α拮抗劑對(duì)銀屑病患者的療效機(jī)制可能涉及銀屑病皮膚炎性細(xì)胞因子的減少，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞，T細(xì)胞和樹突細(xì)胞浸潤減少，最終導(dǎo)致表皮增生減少和皮膚炎癥。系統(tǒng)性TNF?α抑制劑誘發(fā)銀屑病的可能機(jī)制還有TNF?α/IFN?α失平衡。接受系統(tǒng)性TNF?α抑制劑的類風(fēng)濕患者外周血Th1淋巴細(xì)胞增多，增加的Th1細(xì)胞群可激活并遷移到皮膚誘發(fā)銀屑?。?］。全球應(yīng)用TNF拮抗劑的患者已超200萬，但誘導(dǎo)銀屑病的病例數(shù)僅數(shù)百人，推測遺傳傾向在TNF?α拮抗劑相關(guān)的銀屑病中也發(fā)揮一定作用［5］。

對(duì)于使用TNF?α拮抗劑激發(fā)銀屑病的患者，可選擇其他種類的TNF?α拮抗劑配合外用藥物，包括糖皮質(zhì)激素、維生素D類似物、紫外線光療等，若皮損不能控制，應(yīng)停用TNF?α拮抗劑治療而考慮其他系統(tǒng)治療。臨床上，在應(yīng)用TNF?α拮抗劑治療后，需確定是否存在TNF?α拮抗劑誘發(fā)銀屑病的危險(xiǎn)因素，明確這種現(xiàn)象的病理生理機(jī)制，并確定針對(duì)其的最佳治療策略，以更好的應(yīng)用生物制劑。