徐輝

[摘要] 目的 探討康復(fù)護(hù)理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉的影響。 方法 方便選取80例2015年6月—2017年1月該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組40例；對照組行骨科常規(guī)功能鍛煉及護(hù)理指導(dǎo)，觀察組采用康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)；術(shù)后2周時評估膝關(guān)節(jié)疼痛程度；術(shù)后3個月時采用HSS對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查；在術(shù)前及術(shù)后1個月時使用ROM評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估；在術(shù)前及術(shù)后1個月時對患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度及腫脹度進(jìn)行觀察。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者HSS評分優(yōu)良率（90.00%）優(yōu)于對照組（62.50%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.880，P<0.05）；術(shù)后觀察組患者術(shù)后ROM評分（105.32±12.31）分顯著高于對照組（92.18±10.94）分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.544，P<0.05）；術(shù)后觀察組患者膝屈曲度（148.29±1.21）、膝伸直度（4.02±0.38）及腫脹值（0.05±0.01）明顯優(yōu)于對照組（101.35±1.18）、（9.48±0.41）、（0.42±0.08），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后鍛煉積極性，加速患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)護(hù)理；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0145-05

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of rehabilitation nursing on postoperative functional exercise in patients undergoing knee replacement. Methods 80 patients undergoing knee replacement surgery from June 2015 to January 2017 in the hospital were convenient selection and randomly divided into observation group and control group， with 40 patients in each group. The control group received regular orthopedic exercise and nursing instruction. The observation group used the rehabilitation nursing model to intervene； the degree of knee pain was assessed at 2 weeks after the operation； HSS was used to investigate the recovery of knee joint function at 3 months after operation； the ROM score was used before and one month after the operation. The knee joint function was assessed systematically； knee flexion， knee extension， and swelling were observed before and one month after surgery. Results The postoperative pain in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of HSS score in the observation group （90.00%） was better than that in the control group （62.50%）， and the difference was statistically significant（χ2=20.880， P<0.05）；postoperative ROM scores （105.32±12.31）points were significantly higher than those of the control group （92.18±10.94）points，the difference was statistically significant （t=6.544， P<0.05）； postoperative observation group patients knee flexion （148.29±1.21）， knee extension （4.02±0.38） and swelling value （0.05±0.01） were significantly better than the control group （101.35±1.18），（9.48±0.41）， （0.42±0.08）， and differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After knee arthroplasty， patients undergoing rehabilitation nursing intervention can effectively improve postoperative functional recovery， increase postoperative enthusiasm， and accelerate patient recovery.

[Key words] Rehabilitation nursing； Knee replacement； Functional exercise

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用較廣的醫(yī)療技術(shù)，可有效解除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等誘發(fā)的劇烈疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。目前隨著我國骨性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率逐年升高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多[2]。一般情況下，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求較高，且臨床療效受到術(shù)后功能鍛煉康復(fù)護(hù)理的影響[3]。有研究指出，若對患者盡早并采取正確指導(dǎo)措施進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可有效提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，有效牽拉攣縮肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞和血栓形成[4]。有學(xué)者指出，采用合理護(hù)理措施干預(yù)后，可有效避免人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的屈伸功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后質(zhì)量[5]。因而筆者對2015年6月—2017年1月該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80例患者進(jìn)行分析，探討康復(fù)護(hù)理對患者術(shù)后功能鍛煉的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取80例該院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為該組研究對象，將所有對象依照入組時間編號，后采用隨機(jī)信封法將患者分為觀察組及對照組，每組40例。觀察組中男16例、女24例，年齡54～72歲，平均（63.28±2.39）歲，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例、膝骨關(guān)節(jié)炎28例。對照組中男15例、女25例，年齡52～74歲，平均（64.03±2.42）歲，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例、膝骨關(guān)節(jié)炎27例，兩組患者性別、年齡、病理類型等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組合理。所有患者均對該研究知情并簽署知情同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會審議通過。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②出院6周時及時復(fù)診；③出院后依照要求正常行功能康復(fù)鍛煉；④對該研究知情，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多關(guān)節(jié)同時置換；②全髖同時置換；③有精神病史患者；④阿爾茲海默癥患者。

1.3 方法

該組研究中對照組患者給予骨科常規(guī)功能鍛煉及護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后第2天開始進(jìn)行持續(xù)性的被動活動練習(xí)，避免粘連，并每2 h指導(dǎo)患者進(jìn)行肱四頭肌靜止收縮練習(xí)，術(shù)后4 d指導(dǎo)患者進(jìn)行屈膝、無重力屈伸膝關(guān)節(jié)等功能鍛煉，術(shù)后8 d后指導(dǎo)患者開展臥床直腿抬高、扶欄桿下蹲練習(xí)等。觀察組患者采用康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，并在患者術(shù)后立即冰敷15～20 min，2～3 h后再次冰敷，其主要方法如下：

1.3.1 早期功能鍛煉康復(fù)護(hù)理 早期功能鍛煉康復(fù)護(hù)理主要包括心理護(hù)理、超前鎮(zhèn)痛。一般情況下，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者多由于其關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)均可能嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且保守治療效果不明顯甚至可能無效，患者病程相對較長，因而康復(fù)意愿不強(qiáng)，缺乏信心。通過及時對患者進(jìn)行心理干預(yù)，向其介紹成功案例，解釋康復(fù)護(hù)理方法、目的及重要性，增強(qiáng)患者信心?；颊咝g(shù)前口服非甾體類消炎藥，術(shù)后至第2天通過椎管或靜脈內(nèi)微量泵鎮(zhèn)痛干預(yù)，后1周內(nèi)持續(xù)口服消炎鎮(zhèn)痛藥，可有助于更好的進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

1.3.2 康復(fù)護(hù)理原則及準(zhǔn)備 術(shù)后麻醉清醒時逐步開展康復(fù)護(hù)理，以主動為主，被動為輔，活動由小到大，循序漸進(jìn)，時間由短到長，以患者無疲勞感為宜，關(guān)節(jié)無疼痛，每日監(jiān)督進(jìn)行肢體功能鍛煉，并完整記錄。在護(hù)理時，患者服裝寬松，鍛煉前排空大小便，避免起床后1h內(nèi)鍛煉，在病情允許情況下，行體力恢復(fù)后鍛煉。

1.3.3 主動康復(fù)鍛煉 在行主動康復(fù)鍛煉時，主要包括踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉、仰臥位閉鏈屈膝練習(xí)、患肢直腿抬高鍛煉、坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)、下地行走。在行踝泵運動時慢慢勾起腳尖，保持5 s，后向遠(yuǎn)伸繃直腳面，使踝關(guān)節(jié)緩慢、用力的行背伸活動，持續(xù)5 s，伸屈一次，每天10～20組，每組20次。肱四頭肌等長收縮鍛煉時，將膝關(guān)節(jié)伸直，緊繃肌肉，保持5 s收縮狀態(tài)，后放松5 s，每天10～20組，每組20次。行仰臥位閉鏈屈膝練習(xí)時，屈膝時足跟不離床，屈膝至最大角度，保持5～10 s，后完全伸直膝關(guān)節(jié)，每天3～5組，每組10次?；贾蓖忍Ц咤憻挄r盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢，保持5～10 s，后緩慢防線，每天5～10組，每組10次。行坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)時，患者小腿懸于床沿下，自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)外展及位置以調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲度，后踢腿，盡力伸直患膝，每天3～5組，每組10次，患者多存疲勞或疼痛，將患足擱在凳子上?；颊咴谙碌匦凶邥r，若患者直腿抬高有力后借助助行器下地行走，若可平穩(wěn)行走則練習(xí)上下樓練習(xí)，并有專人陪護(hù)，防止意外。

1.3.4 被動康復(fù)護(hù)理 在行被動護(hù)理康復(fù)時包括主動被動屈膝練習(xí)、協(xié)助被動屈膝練習(xí)、CPM機(jī)練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)。在行自主被動屈膝練習(xí)時，協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)，將患足底放于大單中心，足跟不離床面，緊握兩端，逐漸屈膝關(guān)節(jié)至最大角度，停留5 s左右，后將膝關(guān)節(jié)伸直至最大限度，5～10組/d，每組10次。在行協(xié)助被動屈膝練習(xí)時，患者取平臥位，由專職護(hù)士將手放于患側(cè)腘窩下，并頂住足底，將膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，后伸直患膝，2～3組/d，每組10次。在使用CPM機(jī)練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)時，2次/d，30 min/次，逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直，在病情允許情況下逐漸增加曲度。

1.3.5 康復(fù)護(hù)理注意事項 在行康復(fù)護(hù)理時，應(yīng)注重患者在早期行體位訓(xùn)練時，床頭抬高30°左右，避免患者出現(xiàn)體位性眩暈和低血壓。術(shù)后行踝泵運動時，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛療法，實現(xiàn)無痛康復(fù)功能鍛煉。在行康復(fù)護(hù)理時要求患者無頭暈不適，站立訓(xùn)練時保持平衡。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周若無明顯并發(fā)癥則安排出院，鼓勵患者堅持鍛煉，循序漸進(jìn)至膝關(guān)節(jié)自如屈伸。

1.4 評價指標(biāo)

在該研究中在術(shù)后2周時評估膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用疼痛強(qiáng)度量表[6]進(jìn)行評估，采用0～10分進(jìn)行描述，7～10分記為重度疼痛、4～6分記為中度疼痛、0～3分記為輕度疼痛。在患者術(shù)后3個月時采用HSS[7]對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，總分100分，60分以下記為差、60～69分記為可，70～84分記為良，85分以上記為優(yōu)，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。在術(shù)前及術(shù)后1個月時使用ROM評分系統(tǒng)[8]對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。在術(shù)前及術(shù)后1個月時對患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度及腫脹度進(jìn)行觀察[9]，在評估患者膝關(guān)節(jié)屈曲度及膝關(guān)節(jié)伸直度評估時，使用普通測角器，將股骨外側(cè)髁作為軸心位，股骨縱軸與固定臂一致，脛骨縱軸與移動臂一致，兩臂夾角記為屈曲度，180°-兩臂夾角記為伸直度。對患者腫脹值進(jìn)行觀察時，以髕骨上緣10 cm處及脛骨結(jié)節(jié)處作為測量點，測量健側(cè)與患側(cè)周徑，患側(cè)周徑長-健側(cè)周徑長記為腫脹值。

1.5 統(tǒng)計方法

該組研究中使用SPPS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）及[n（%）]表示計數(shù)資料及計量資料，并行t檢驗及χ2檢驗分析組間數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者術(shù)后疼痛調(diào)查結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者HSS評分結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，觀察組患者HSS評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者ROM評分結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者ROM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者ROM評分均顯著提高（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后ROM評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.4 手術(shù)前后兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值調(diào)查結(jié)果

該組研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值均顯著改善（P<0.05），且觀察組患者膝屈曲度、膝伸直度及腫脹值明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

一般情況下，在對骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行治療時，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為有效且重要的方法，在臨床實踐發(fā)現(xiàn)，若患者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后若缺乏科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理，則可能導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳，對手術(shù)療效造成嚴(yán)重不良影響[10]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后若無法及時鍛煉及活動，則可能導(dǎo)致在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)大量新生膠原組織迅速沉積，造成膝關(guān)節(jié)膠原纖維粘連，限制膝關(guān)節(jié)運動功能，使患者膝關(guān)節(jié)無法滿足日常生活的活動度[11]。

有研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h時，患者即會出現(xiàn)新生膠原組織，術(shù)后6天左右達(dá)高峰期，因而及時進(jìn)行系統(tǒng)、早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)則顯得極其重要[12]。有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織黏連未完全是早期活動有利條件，患者鍛煉難度不大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[13]。該組研究結(jié)果顯示，采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組HSS評分優(yōu)良率為90%、ROM評分為（105.32±12.31）分，對照組患者HSS評分優(yōu)良率為62.50%、ROM評分為（92.18±10.94）分，觀察組兩指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量顯著高于對照組，且觀察組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對照組。有學(xué)者在采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后采用早期無痛康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，患者HSS評分優(yōu)良率為78.6%，而該組研究結(jié)果顯示采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)后可有效率將提高優(yōu)良率提高到90.00%。分析認(rèn)為可能與該研究采用主動與被動相結(jié)合方式，有效提高患者護(hù)理效率，改善患者術(shù)后恢復(fù)率[14]。分析認(rèn)為，觀察組患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)靜脈淋巴回流，避免靜脈血栓發(fā)生，減輕患肢腫脹，可有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少關(guān)節(jié)腔積液，緩解患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)損傷，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

該組研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者膝屈曲度為（148.29±1.21）、伸直度為（4.02±0.38）、患肢腫脹度為（0.05±0.01），對照組患者膝屈曲度為（101.35±1.18）、伸直度為（9.48±0.41）、患肢腫脹度為（0.42±0.08），觀察組患者各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。有研究指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者膝屈曲度、伸直度、患肢腫脹度在患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)過程中的重要評價指標(biāo)，常規(guī)采用Ⅰ期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流術(shù)對患者干預(yù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及腫脹度均明顯改善[15]。該組研究中由于額外采用康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，有效提高患者康復(fù)速率，提高臨床療效。分析認(rèn)為，采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后對患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)時，以主動運動為主，被動運動為輔，主輔相互配合，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理對患者的臨床療效造成直接影響，患者合理安排康復(fù)鍛煉，持之以恒勞逸結(jié)合，最大限度的屈伸膝關(guān)節(jié)，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，以實現(xiàn)顯著改善患者生活質(zhì)量。在對患者行康復(fù)護(hù)理時，通過精心護(hù)理，術(shù)后早期功能鍛煉結(jié)合，最大程度的加速患者恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者行康復(fù)護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后鍛煉積極性，加速患者康復(fù)。但該組研究臨床樣本數(shù)較少，且未對長期影響進(jìn)行分析，有待于后續(xù)深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang J， Wang Y， Yang G， et al. Effects of comprehensive rehabilitation training in combination with multi-mode analgesia on body function recovery after tumor-type knee replacement[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences， 2016， 32（5）：1240-1245.

[2] Halloway S， Buchholz SW， Wilbur J， et al. Prehabilitation Interventions for Older Adults： An Integrative Review[J]. Western Journal of Nursing Research， 2015， 37（1）：103-23.

[3] 任小華. 臨床護(hù)理路徑對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（16）：132-135.

[4] Demircioglu DT， Paker N， Erbil E， et al. The effect of neuromuscular electrical stimulation on functional status and quality of life after knee arthroplasty： a randomized controlled study.[J]. Journal of Physical Therapy Science， 2015， 27（8）：2501-2506.

[5] Skoffer B， Dalgas U， Mechlenburg I. Progressive resistance training before and after total hip and knee arthroplasty： a systematic review[J]. Clinical Rehabilitation， 2015， 29（1）：14.

[6] 劉雪琴， 李漓. 老年人疼痛強(qiáng)度評估量表的選擇[J]. 中華護(hù)理雜志， 2004， 39（3）：165-167.

[7] 劉鳳斌， 郎建英， 趙利，等. 中醫(yī)健康狀況量表（TCM-HSS）的研制[C]// 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會第十九次全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會. 2007.

[8] 毛世剛， 張梅瑩， 于觀瀟，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期屈曲活動度對遠(yuǎn)期活動度的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 18（5）：395-397.

[9] 毛世剛， 張梅瑩， 于觀瀟，等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早